深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書

深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書1.委托目的本委托書的主要目的是為確保在需要時(shí)能夠順利調(diào)取和管理解放軍第七醫(yī)院的病歷資料。此委托書旨在明確委托調(diào)取病歷的流程、各方職責(zé)以及其他相關(guān)事宜，以保證病歷調(diào)取工作的合規(guī)性和有效性。2.委托方信息委托方的基本信息如下：姓名/單位名稱：____________________________身份證號(hào)碼/注冊號(hào)：____________________________聯(lián)系電話：____________________________聯(lián)系地址：____________________________3.被委托方信息被委托方的基本信息如下：姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________________聯(lián)系電話：____________________________聯(lián)系地址：____________________________4.委托內(nèi)容向解放軍第七醫(yī)院申請和調(diào)取相關(guān)病歷資料；進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)評(píng)估和診斷，獲取所需病歷信息；負(fù)責(zé)病歷的管理、存檔或其他與病歷相關(guān)的合法操作。5.病歷范圍調(diào)取的病歷資料包括但不限于：患者的就診記錄；相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告，如影像學(xué)報(bào)告等；治療方案及醫(yī)療記錄。6.權(quán)利與義務(wù)6.1委托方權(quán)利委托方有權(quán)：調(diào)取所需的病歷資料；獲取相關(guān)病歷的所有必要信息。6.2委托方義務(wù)委托方應(yīng)：提供準(zhǔn)確的患者信息和調(diào)取請求；確保病歷的使用符合法律法規(guī)，并不得用于非法目的。6.3被委托方權(quán)利被委托方有權(quán)：請求醫(yī)院提供必要的協(xié)助和支持；在處理病歷信息時(shí)，要求保障其保密性。6.4被委托方義務(wù)被委托方應(yīng)：按照委托方的要求合法調(diào)取和管理病歷資料；確保病歷信息的保密，防止信息泄露。7.委托期限本委托書的有效期限為：開始日期：____________________________結(jié)束日期：____________________________在有效期內(nèi)，委托方和被委托方應(yīng)完成病歷調(diào)取及相關(guān)事務(wù)。若需延長委托期限，須提前書面通知對(duì)方。8.費(fèi)用與支付8.1費(fèi)用說明調(diào)取病歷過程中可能產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于：檔案處理費(fèi)用；復(fù)印費(fèi)、郵寄費(fèi)等。8.2費(fèi)用支付費(fèi)用由委托方支付，支付方式按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行。9.爭議解決9.1爭議處理方式如在委托過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)：通過友好協(xié)商解決爭議；如協(xié)商無效，爭議應(yīng)提交至約定的仲裁機(jī)構(gòu)或法院解決，仲裁或裁決為最終結(jié)果。9.2法律適用本委托書的解釋和執(zhí)行應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。10.附則10.1協(xié)議生效本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。協(xié)議正本一式兩份，委托方和被委托方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。10.2協(xié)議文本本委托書以中文書寫，所有文本和附件均為協(xié)議的一部分，具有法律效力。委托方：____________________________被委托方：____________________________日期：____________________________解放軍第七調(diào)病歷的委托書1.委托目的本委托書旨在明確委托方與被委托方之間關(guān)于調(diào)取解放軍第七醫(yī)院病歷的權(quán)利和義務(wù)，確保病歷調(diào)取過程的合規(guī)性與高效性。通過該協(xié)議，確保所有病歷調(diào)取活動(dòng)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定，保護(hù)患者隱私和病歷信息安全。2.委托方信息委托方的信息如下：姓名/單位名稱：____________________________身份證號(hào)碼/注冊號(hào)：____________________________聯(lián)系電話：____________________________聯(lián)系地址：____________________________3.被委托方信息被委托方的信息如下：姓名：____________________________身份證號(hào)碼：____________________________聯(lián)系電話：____________________________聯(lián)系地址：____________________________4.委托內(nèi)容4.1調(diào)取病歷委托方授權(quán)被委托方：向解放軍第七醫(yī)院申請并調(diào)取指定患者的病歷資料；獲取與病歷相關(guān)的所有必要信息，包括但不限于就診記錄、檢查報(bào)告及治療方案。4.2信息處理被委托方應(yīng)：根據(jù)委托方的要求，對(duì)病歷資料進(jìn)行必要的整理、存檔或其他合法處理；確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和保密性。5.病歷范圍5.1病歷類型調(diào)取的病歷資料包括但不限于：就診記錄：包括患者在醫(yī)院的所有就診記錄；檢查報(bào)告：如影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)報(bào)告；治療記錄：患者接受的治療方案及醫(yī)療措施記錄。5.2限制條款不得調(diào)取非委托方授權(quán)的病歷信息；遵循醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，不得對(duì)調(diào)取的病歷進(jìn)行未經(jīng)授權(quán)的轉(zhuǎn)發(fā)或泄露。6.權(quán)利與義務(wù)6.1委托方權(quán)利調(diào)取權(quán)：在合法范圍內(nèi)調(diào)取所需的病歷資料；信息使用權(quán)：在合法使用范圍內(nèi)獲取和使用病歷信息。6.2委托方義務(wù)提供信息：提供調(diào)取病歷所需的準(zhǔn)確患者信息及調(diào)取申請；合法使用：確保病歷資料的使用符合相關(guān)法律法規(guī)，并不得用于非法目的。6.3被委托方權(quán)利請求協(xié)助：在調(diào)取病歷過程中請求醫(yī)院的必要協(xié)助；信息保密權(quán)：在處理病歷信息時(shí)，要求保障病歷的保密性。6.4被委托方義務(wù)合法調(diào)取：按照委托方的要求合法調(diào)取病歷資料；保密義務(wù)：對(duì)病歷信息進(jìn)行保密，確保信息安全，不得泄露。7.委托期限7.1有效期限本委托書的有效期限為：開始日期：____________________________結(jié)束日期：____________________________7.2延長或變更如需延長或變更委托期限，委托方應(yīng)提前書面通知被委托方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽署變更協(xié)議。8.費(fèi)用與支付8.1費(fèi)用說明調(diào)取病歷過程中可能產(chǎn)生的費(fèi)用包括：檔案處理費(fèi)用：醫(yī)院可能收取的相關(guān)費(fèi)用；其他費(fèi)用：如復(fù)印費(fèi)、郵寄費(fèi)等。8.2費(fèi)用支付費(fèi)用由委托方承擔(dān)，支付方式按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。費(fèi)用支付應(yīng)在病歷調(diào)取前或按醫(yī)院要求的時(shí)間進(jìn)行。9.爭議解決9.1爭議處理如在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)：友好協(xié)商：優(yōu)先通過友好協(xié)商解決爭議；法律途徑：如協(xié)商無效，爭議應(yīng)提交至約定的仲裁機(jī)構(gòu)或法院處理，仲裁或裁決為最終裁決。9.2法律適用本協(xié)議的解釋和執(zhí)行應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并根據(jù)國家和地方的法律進(jìn)行處理。10.附則10.1協(xié)議生效本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。協(xié)議正本一式兩份，委托方和被委托方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。10.2協(xié)議文本本委托書以中文書寫，所有文本和附件均為協(xié)議的一部分，具有法律效力。委托方：______