【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】心臟檢查（一）

實(shí)踐技能——心臟檢查（一）

視診

要點(diǎn)一心前區(qū)隆起

見于某些先天性心臟?。ㄈ绶逅穆?lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等）及

慢性風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄所致的右心室增大；胸骨右

緣第2肋間及其附近局部隆起，多見于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升

主動(dòng)脈擴(kuò)張。

要點(diǎn)二心尖搏動(dòng)

1.正常心尖搏動(dòng)

位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5?1cm處，搏動(dòng)范圍直徑

為2?2.5cm。

2.生理因素對(duì)心尖搏動(dòng)的影響

(1)體位

仰臥位時(shí)心尖搏動(dòng)可稍上移；左側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)可向左

移；右側(cè)臥位時(shí)可向右移。

(2)體型

矮胖體型、小兒及妊娠者，心臟常呈橫位，心尖搏動(dòng)可向上

外方移位；瘦長體型者，心尖搏動(dòng)可向內(nèi)下方移。

⑶胸壁

胸壁厚或肋間隙窄者，心尖搏動(dòng)弱且范圍??；胸壁薄或肋間

隙寬者，心尖搏動(dòng)強(qiáng)且范圍大。

(4)其他

劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。

3.病理因素對(duì)心尖搏動(dòng)的影響

(1)心臟疾病

左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)且范圍

較大；右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位；先天性右位心

時(shí)，心尖搏動(dòng)位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位；心包積液時(shí)，心尖搏

動(dòng)減弱或消失；心肌炎時(shí)，心尖搏動(dòng)彌散、減弱；負(fù)性心尖

搏動(dòng)主要見于粘連性心包炎。

(2)胸部疾病

肺不張、粘連性胸膜炎時(shí)，心尖搏動(dòng)偏向患側(cè)；胸腔積液、

氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)被推向健側(cè)；肺氣腫、左側(cè)胸膜增厚粘連

或氣胸或胸腔積液時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

(3)腹部疾病

大量腹水、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤或妊娠時(shí)，心尖搏動(dòng)向左

外側(cè)移位。

(4)其他疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、重度貧血及高熱時(shí)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。

要點(diǎn)三心前區(qū)異常搏動(dòng)

1.胸骨左緣第2肋間收縮期搏動(dòng)

多由肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓引起，見于二尖瓣狹窄、慢性

肺心病等，也可見于少數(shù)正常青年人在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)

時(shí)。

2.胸骨右緣第2肋間收縮期搏動(dòng)

見于升主動(dòng)脈瘤、高血壓等。

3.胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)為右心室肥厚的征象

見于房間隔缺損、二尖瓣狹窄、慢性肺心病等。

4.劍突下搏動(dòng)

見于右心室明顯肥大，也見于正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)

脈瘤。兩者的鑒別要點(diǎn)：深吸氣后劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)者為右心

室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)；手指指腹平放于劍突下，

從劍突下向上壓入前胸壁后上方，搏動(dòng)沖擊手指末端者為右

心室搏動(dòng)，搏動(dòng)沖擊手指掌面者為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。

觸診

要點(diǎn)一觸診方法

先用右手全手掌置于心前區(qū)，然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或食

指和中指指腹并攏進(jìn)行局部觸診，必要時(shí)也可用單指指腹觸

診。

要點(diǎn)二觸診內(nèi)容

1.心尖搏動(dòng)

通過觸診可以進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍、有無抬舉

性搏動(dòng)等。左心室肥厚時(shí)，心尖搏動(dòng)有抬舉感。見于高血壓

性心臟病、肥厚性心肌病等。

2.震顫

心臟震顫（貓喘）是器質(zhì)性心血管疾病的體征，臨床意義見表

6-2o

3.心包摩擦感

急性心包炎早期，可在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及

收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和

呼氣末更明顯，若在該部位聽診可聞及心包摩擦音。見于結(jié)

核性、化膿性心包炎，以及風(fēng)濕熱、尿毒癥、急性心肌梗

死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的心包炎。

叩診

要點(diǎn)一叩診方法

心臟叩診采用間接叩診法，被檢者取仰臥位時(shí)，檢查者立于

被檢者右側(cè)，左手叩診板指與肋間平行；被檢者取坐位時(shí)，

宜保持上半身直立姿勢，平穩(wěn)呼吸，檢查者面對(duì)被檢者，左

手叩診板指一般與肋間垂直。通常左側(cè)心濁音界采取輕叩診

法，而右側(cè)宜使用較重的叩診法，以叩診音由清音變濁音來

確定心濁音界。

要點(diǎn)二叩診順序

先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始，沿肋間由外

向內(nèi)，叩診音由清音變濁音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)相應(yīng)的

胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間，

分別標(biāo)記。叩右界時(shí)，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音

由清音變濁音時(shí)為肝上界。然后，于其上一肋間（一般為第

4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音點(diǎn)，繼續(xù)向上，分別于第3、第2

肋間叩出濁音點(diǎn)，并標(biāo)記。用直尺測量左鎖骨中線與前正中

線間的垂直距離，以及左右心界各標(biāo)記的濁音點(diǎn)距前正中線

的垂直距離，并記錄。

要點(diǎn)三心臟濁音界改變及其臨床意義

1.心臟本身病變

(1)左心室明顯增大時(shí)，心臟濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部相

對(duì)內(nèi)陷，使心臟濁音區(qū)呈靴形，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故

又稱主動(dòng)脈型心臟，亦可見于高血壓性心臟病。

(2)右心室顯著增大時(shí)，心臟濁音界同時(shí)向左、右兩側(cè)擴(kuò)

大，以向左擴(kuò)大較為顯著，常見于肺心病或單純二尖瓣狹

窄。

(3)左心房增大伴有肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，心腰部飽滿

或膨出，心濁音區(qū)呈梨形，見于二尖瓣狹窄，也稱二尖瓣型

心。

(4)左、右心室增大時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，見于擴(kuò)張型心肌

病、缺血性心肌病、彌漫性心肌炎全心擴(kuò)大時(shí)；心包積液時(shí)

心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變而改變，坐位時(shí)心臟濁

音界呈三角燒瓶形，臥位時(shí)心底部濁音界增寬，為心包積液

的特征性體征。

2.心臟以外因素

(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心濁音界向健側(cè)移位，患側(cè)心

臟濁音界可叩不清；胸膜增厚粘連和阻塞性肺不張則使心界

移向患側(cè)；肺氣腫時(shí)，可使心臟濁音界變小或叩不清；肺實(shí)

變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心臟濁音界連在一

起，則真正的心臟濁音區(qū)亦無法叩出。

(2)腹腔大量積液或巨大腫瘤、妊娠后期等均可使膈肌上

抬，心臟呈橫位，致心濁音界向左上移位。

(3)體位、體型、呼吸、脊柱或胸廓畸形等，也可以引起心

臟濁音區(qū)發(fā)生相應(yīng)變化。

要點(diǎn)一心臟瓣膜聽診區(qū)

1.二尖瓣區(qū)

位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，又稱心尖區(qū)。

2.主動(dòng)脈瓣區(qū)

(1)主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間，主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)的

收縮期雜音在此區(qū)最響。

(2)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3、4肋間，主動(dòng)脈

瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期雜音在此區(qū)最響。

3.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

位于胸骨左緣第2肋間。

4.三尖瓣區(qū)

位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。

要點(diǎn)二聽診方