二級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查要點(diǎn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第五章護(hù)理治理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理治理組織體系

評(píng)審標(biāo)

評(píng)判要點(diǎn)責(zé)任科

準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)原因，下一步整改

檢查要點(diǎn)室

5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理措施

工作實(shí)施目標(biāo)治理，和諧與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)責(zé)任人

理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

5.1.1.1[C]5.1.1.1

有在院長(zhǎng)（或1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下

[C]級(jí)材料：

副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)的護(hù)理組織治理體系，定期專題

下的護(hù)理組研究護(hù)理治理工作，實(shí)施目標(biāo)治1.護(hù)理治理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體

織治理體系，理。（）發(fā)展目標(biāo)中，并有具體實(shí)施方案。

對(duì)護(hù)理工作2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理治理2.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下

實(shí)施目標(biāo)治崗位和人員，崗位職責(zé)明確。（）的護(hù)理組織治理體系，有定期針對(duì)

理。護(hù)理問(wèn)題分析、改進(jìn)會(huì)議制度，并

有記錄。

3.有明確護(hù)理治理工作文件和各

護(hù)理治理崗位責(zé)任，并有督導(dǎo)記錄。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

落實(shí)崗位職責(zé)和治理目標(biāo)，對(duì)各

層次護(hù)理治理者有考核。（）檢查落實(shí)崗位職責(zé)和治理目標(biāo)，對(duì)

各層次護(hù)理治理者有考核。

[A]符合“B”,并

[A]級(jí)材料：

護(hù)理治理體系有效運(yùn)行。（）

有支持護(hù)理治理體系有效運(yùn)行資

料。

5.1.1.2[C]5.1.1.2

醫(yī)院有護(hù)理1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度

[C]級(jí)材料：

工作中長(zhǎng)期計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)

規(guī)劃、年度計(jì)展方向一■致。（）1.有護(hù)理治理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年

劃和年度總2度計(jì)劃和年度總結(jié)，體現(xiàn)于醫(yī)院總

結(jié)。體規(guī)劃一致。

2.檢查相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的

主要內(nèi)容。（院辦、護(hù)理部等）

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期

規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總檢查有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)

結(jié)。（）期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總

結(jié)。

[A]符合“B”,并

[A]級(jí)材料：

有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)

題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到連1.定期（至少每年二次）召開會(huì)議，

續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。（）對(duì)組織治理系統(tǒng)中存在的問(wèn)題進(jìn)行

分析，并提出改進(jìn)意見，督促落實(shí)。

2.檢查有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在

的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到

連續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作的資料。

5.1.2執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院一科室）護(hù)理治理組織體系，

逐步建立護(hù)理垂直治理體系，按照《護(hù)士條例》

的規(guī)定，實(shí)施:戶理治理工作。

5.1.2.15.1.2.1

執(zhí)行二級(jí)（護(hù)[C]

[C]級(jí)材料：

理部-護(hù)士有建立護(hù)理垂直治理體系的工作

長(zhǎng)）護(hù)理治理方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）1.檢查護(hù)理垂直治理體系的工作方

組織體系。護(hù)理治理。（）案。

2.醫(yī)院實(shí)施二級(jí)及以上的治理體

系。

[B]符合“C”，并[B]級(jí)材料：

二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理治理組

查二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理治理組

織體系，有效運(yùn)行。（）

織體系，有效運(yùn)行支持資料。

[A]符合“B”，并

1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少

[A]級(jí)材料：

每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他和諧

機(jī)制。（）檢查護(hù)理部與相關(guān)臨床科室及職能部

2.對(duì)開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議記錄或

執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士其他和諧機(jī)制。

長(zhǎng)）護(hù)理治理組織體系（）

5.1.2.2[C]5.1.2.2

按照《護(hù)士條1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相

[C]級(jí)材料：

例》的規(guī)定，關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理治理工作。（）

實(shí)施護(hù)理治2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入治理。（）1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)

理工作。制度，實(shí)施護(hù)理治理工作。

2.有合理的護(hù)理治理人員配置結(jié)構(gòu)、聘

用和鼓勵(lì)機(jī)制。

3.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理治理目標(biāo)及各

項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施

治理與控制。

[B]符合“C”,并

[B]級(jí)材料：

職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)

《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情形的1.職能部門（護(hù)理部、人事等）對(duì)《護(hù)

監(jiān)督檢查（）土條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情形的監(jiān)督檢

查

2.能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)

的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法

律、法規(guī)和規(guī)章。

[A]符合“B”,并

[A]級(jí)材料：

對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追

蹤與成效評(píng)判，有連續(xù)改進(jìn)。（）檢查有支持連續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工

作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供

全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)

[C]

5.1.3.15.1.3.1

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制

整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具

建立護(hù)士崗[C]級(jí)材料：

體措施。（）

2.護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職1.護(hù)理部建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)

位責(zé)任制,

責(zé)要求。（）任制整體護(hù)理工作模式，護(hù)理部制定工

3.有統(tǒng)一治理的護(hù)理人員分級(jí)治理作方案與具體措施。各科室有與護(hù)理部

推行責(zé)任

檔案。（）一致的整體護(hù)理方案。

2.各護(hù)理人員熟知本部門、本崗位的職

制整體護(hù)

責(zé)。

3.護(hù)理部有統(tǒng)一治理的護(hù)理人員分級(jí)

理工作模

治理檔案。科室有相應(yīng)的資料。

[B]符合“C”，并

式，明確臨[B]級(jí)材料：

1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，

并有效執(zhí)行。（）1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并

床護(hù)理內(nèi)

2.科室能定期自查、分析、整改。（）有效執(zhí)行。

3.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門履2.有護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常

涵及工作

行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果規(guī)、操作規(guī)程等文件，發(fā)至適用的護(hù)理

反饋和整改意見。（）單元。

規(guī)范。3.檢查科室的定期自查、分析、整改資

料。

4.在目標(biāo)治理實(shí)施過(guò)程中，有護(hù)理治理

部門嚴(yán)格控制完成目標(biāo)的時(shí)間和要求。

有目標(biāo)實(shí)施過(guò)程中有效的反饋途徑機(jī)

制，有階段性總結(jié)和記錄。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制

與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效1.檢查支持證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制

（）與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效的材

2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的連續(xù)改進(jìn)有料。

成效。（）2.檢查連續(xù)整改提高材料。

5.L4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，

落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與和

諧機(jī)制

5.1.4.1[C]5.1.4.1

實(shí)行護(hù)理目標(biāo)1.有全院護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理

[C]級(jí)材料：

治理責(zé)任制、標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。（）

崗位職責(zé)明2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職1.檢查有護(hù)理治理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際

確。責(zé)。（）情形所制定醫(yī)院護(hù)理治理總體目標(biāo)，有

切實(shí)可行的目標(biāo)治理方案。

2.有針對(duì)總體目標(biāo)所制定的各級(jí)護(hù)理

治理部門的具體職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)，有可

執(zhí)行的方案。

3.檢查相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行

職責(zé)。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理治理

目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理治理。1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理治理目

（）標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理治理。

2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理治理目標(biāo)、護(hù)理2.護(hù)士長(zhǎng)在管轄范疇內(nèi)，負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理

質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)判、質(zhì)量治理與控制。

分析、反饋，有整改具體措施。（）3.有護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理治理目標(biāo)、護(hù)理

質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)判、

分析、反饋，有整改具體措施。

[A]級(jí)材料：

【A】符合“B”,并1.對(duì)護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落

對(duì)護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和成效評(píng)

實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和成效判，有連續(xù)改進(jìn)具體措施。

評(píng)判，有連續(xù)改進(jìn)具體措施。（）2.對(duì)目標(biāo)實(shí)施的最終結(jié)果進(jìn)行反饋，對(duì)

執(zhí)行中的偏差及時(shí)發(fā)覺并糾正，進(jìn)行有

效的控制。

5.1.4.2[C]5.1.4.2

落實(shí)護(hù)理常1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修

[C]級(jí)材料：

規(guī)、操作規(guī)程訂。（）

等，有相應(yīng)的2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、1.護(hù)理單元有適用的護(hù)理常規(guī)，具有護(hù)

監(jiān)督與和諧機(jī)交接班、安全輸血等制度）和崗位職理專業(yè)特點(diǎn)，可操作、適用，有修訂。

制。責(zé)有培訓(xùn)、考核。（）2.檢查定期開展護(hù)理制度的培訓(xùn)，有培

3.相關(guān)護(hù)理人員把握上述內(nèi)容并執(zhí)訓(xùn)記錄。

行。（）3.檢查相關(guān)護(hù)理人員把握上述內(nèi)容并

執(zhí)行。

LB]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、

護(hù)理核心制度落實(shí)情形有自查、分1.科室對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核

析、反饋及整改。（）心制度落實(shí)情形有自查、分析、反饋及

2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢整改記錄。

查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（）2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、

分析、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”,并

[A]級(jí)材料：

1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制

度落實(shí)到位.（）1.現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理

2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷連續(xù)改進(jìn)有成核心制度落實(shí)到位。

效。（）2.查有連續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

5.1.4.3[C]5.1.4.3

護(hù)理單元有專1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適

[C]級(jí)材料：

科護(hù)理常規(guī)，用性的專科護(hù)理常規(guī)。（）

具有專業(yè)性、2.護(hù)理人員把握本專業(yè)的?？谱o(hù)理1.檢查各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和

適用性。常規(guī)并執(zhí)行。（）適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。

3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章2.檢查護(hù)理人員把握本專業(yè)的專科護(hù)

第三節(jié)）（）理常規(guī)并執(zhí)行。

3.檢查科室專科護(hù)理質(zhì)控措施。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期

補(bǔ)充、修改與完善。（）1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)

2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。（）充、修改與完善。

2.檢查相關(guān)人員熟知，執(zhí)行到位。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控

措施落實(shí)有分析有評(píng)判。（）1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措

2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的施落實(shí)有分析有評(píng)判。

?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。（）2.查開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專

科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。

5.1.4.4[C]5.1.4.4

能提供體現(xiàn)適1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文

LC]級(jí)材料：

時(shí)修訂并有修件的規(guī)定與程序（）

訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理2.修訂后的文件，有試行一修改一批1.檢查護(hù)理部修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等

制度，修訂部準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)相關(guān)文件的規(guī)定與程序，內(nèi)容里規(guī)定有

分均遵守相關(guān)識(shí)。（）修訂標(biāo)識(shí)。

法律、法規(guī)和2.修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)

規(guī)章。一培訓(xùn)--執(zhí)行的程序。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.相關(guān)護(hù)理治理人員知曉修訂規(guī)定

與程序。（）1.檢查相關(guān)護(hù)理治理人員（護(hù)理部、護(hù)

2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。土長(zhǎng)）知曉修訂規(guī)定與程序。

（）2.檢查護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制

度。

[A]符合“B”,并

[A]級(jí)材料：

對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情形有追蹤與

評(píng)判，連續(xù)改進(jìn)有成效。（）查看修訂后制度的執(zhí)行情形有追蹤與

評(píng)判，連續(xù)改進(jìn)有成效。

5.1.4.5[C]5.1.4.5

定期開展護(hù)理1.有護(hù)理治理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。

[C]級(jí)材料：

治理制度的培（）

訓(xùn)，有培訓(xùn)記2.護(hù)理人員把握相關(guān)護(hù)理治理制度。1.檢查護(hù)理治理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。

錄。（）2.護(hù)理人員把握相關(guān)護(hù)理治理制度。

【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情形有檢查和督

促。（）護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情形有檢查和督促。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

對(duì)培訓(xùn)后的成效情形，有追蹤與評(píng)

判，有連續(xù)改進(jìn)。（）對(duì)培訓(xùn)后的成效情形，有追蹤與評(píng)判，

有連續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理人力資源治理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判要點(diǎn)責(zé)任科

檢查要點(diǎn)室不達(dá)標(biāo)原因，下一步整改措施

5.2.1有護(hù)理人員治理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力

要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

責(zé)任人

5.2.1.1[C]5.2.1.1

有護(hù)理人員治理1.有適合醫(yī)院實(shí)際情形的護(hù)理人員

[C]級(jí)材料：

規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)治理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。（）

理工作有統(tǒng)一、2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人1.有護(hù)士治理規(guī)定。對(duì)于每項(xiàng)護(hù)理工作，

明確的崗位職責(zé)員資質(zhì)與履職要求。（）有統(tǒng)一明確的工作標(biāo)準(zhǔn)、考評(píng)和監(jiān)督。

和工作標(biāo)準(zhǔn)，有對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能

考評(píng)和監(jiān)督。力有明確要求。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)

與履職要求。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職

責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。（）1.檢查各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)

2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門定和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門定期對(duì)護(hù)

包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（）理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)

量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

對(duì)護(hù)理人員治理工作有追蹤和評(píng)判，

連續(xù)改進(jìn)有成效。（）檢查有支持連續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

5.2.1.2.[C]5.2.1.2.

對(duì)各級(jí)護(hù)理人員1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與

[C]級(jí)材料：

資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審程序，并執(zhí)行。（）

核。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履1.有護(hù)士能力和護(hù)理級(jí)別治理、監(jiān)督評(píng)判和

（詳見標(biāo)準(zhǔn)條職要求。（）檔案治理相關(guān)制度，對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資

款：6.4.1.4）質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力和工作標(biāo)準(zhǔn)有明確

要求。

2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要

求。（）1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。

2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門監(jiān)2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門監(jiān)管并執(zhí)

管并執(zhí)行。（）行。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核治理中存在的

問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)判，連續(xù)改對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核治理中存在的問(wèn)題與

進(jìn)有成效。（）缺陷，有追蹤和評(píng)判，連續(xù)改進(jìn)有成效。

5.2.1.3[C]5.2.1.3

有聘用護(hù)理人員1.有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)

[C]級(jí)材料：

資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。（）

能力及要求、薪2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)1.查看對(duì)聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要

酬的相關(guān)制度規(guī)行方案。（）求、薪酬相關(guān)制度規(guī)定，具體執(zhí)行方案、執(zhí)

定和具體執(zhí)行方3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與行記錄。

案，并有執(zhí)行記履職要求。（）2.訪談聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履

錄。（重點(diǎn)是“合職要求、。

同制”治理的護(hù)3.查看護(hù)士治理的有關(guān)規(guī)定，聘用護(hù)士治

理人員）理辦法，新護(hù)士錄用方法及實(shí)施措施。

（詳見標(biāo)準(zhǔn)條[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

款：6.4.2.1）1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）

及用人科室共同治理的用人機(jī)制（）1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人

2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要科室共同治理的用人機(jī)制

求。（）2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度中意程度

較高。（）查看聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度中意程度。

5.2.1.4[C]5.2.1.4

有全院護(hù)理人員1.有保證護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并

[C]級(jí)材料：

的人員名冊(cè)、薪享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)

酬、享有福利待療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。（）1.實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核、評(píng)判。聘任制

遇、參加社會(huì)保2.護(hù)理人員每年離職率W10%。（）護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉

險(xiǎn)等信息，落實(shí)級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。

同工同酬。2.查看護(hù)理人員每年離職率W10%。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工

同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)1.落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、

等待遇。（）享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。

2.能提供全院不同形式聘用護(hù)士人員名冊(cè)、

薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

1.護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇中意

程度較高。（）1.查看護(hù)理人員對(duì)薪酬待遇的中意度。

2.護(hù)理人員每年離職率W5%。（）2.查看護(hù)理人員每年離職率W5%。

5.2.1.5[C]5.2.1.5

護(hù)理人員能夠獲1.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制

LC]級(jí)材料：

得與其從事的護(hù)度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。（）

理工作相適應(yīng)的2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的1.查看護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及

衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療相關(guān)規(guī)定。（）醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定，明確對(duì)在崗位上

保健服務(wù)。3.護(hù)理人員均知曉。（）的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。

2.查看護(hù)理人員知曉率100%o

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

對(duì)護(hù)理人員的保證上述制度和規(guī)定

得到落實(shí)，做到可及。（）1.檢查對(duì)護(hù)理人員的保證上述制度和規(guī)定

得到落實(shí)，做到可及。

2.有所有護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工

作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)

定，有具體實(shí)施方案及可查詢記錄

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料:

對(duì)上述制度落實(shí)情形中存在問(wèn)題與

缺陷有追蹤和評(píng)判，連續(xù)改進(jìn)有成檢查對(duì)上述制度落實(shí)情形中存在問(wèn)題與缺

效。（）陷有追蹤和評(píng)判，支持連續(xù)改進(jìn)有成效。

5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有

護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理

人力資源的預(yù)案。

5.2.2.1[C]5.2.2.1

有護(hù)理單元護(hù)理1.護(hù)理部治理全院護(hù)士信息，把握

[C]級(jí)材料：

人員人力配置的全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情形，按照

依據(jù)和原則，合醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。（）1.查看護(hù)理部治理全院護(hù)士信息，把握全

理調(diào)配護(hù)士人2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情形，按照醫(yī)院的

力，滿足臨床工或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配規(guī)模合理配置護(hù)理人員，對(duì)各護(hù)理單元護(hù)

作需要。（）土的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。

3.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合2.護(hù)理部制定有緊急狀態(tài)下護(hù)士人力調(diào)

護(hù)理人員能級(jí)水平。（）配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)

4.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W配。

10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危3.制定并實(shí)施有各級(jí)各類護(hù)士的在職培

重程度相符的原則。（）訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的基礎(chǔ)理論知識(shí)與技能滿足

崗位需要，護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符

合護(hù)理人員能級(jí)水平。

4.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W10人，

并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相

符的原則。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)

配護(hù)士（）1.護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施彈性排班。

2.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W82.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W8人，并

人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的

程度相符的原則。（）原則。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料：

1.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W6

人（）1.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W6人。

2.能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特2.依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置

點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，成效良護(hù)理人力資源，成效良好。

好。（）

5.2.2.2[C]5.2.2.2

有各級(jí)護(hù)理治理1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案/或編制

[C]級(jí)材料：

部門緊急護(hù)理人中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

力資源調(diào)配的規(guī)（）1.查看護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原

定，有執(zhí)行的方2.相關(guān)護(hù)理治理人員知曉緊急護(hù)理貝U，有與實(shí)際工作量相結(jié)合的護(hù)士人員配置

方案。

案。人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流

2.人事部門與護(hù)理部共同負(fù)責(zé)護(hù)士配置工

（詳見標(biāo)準(zhǔn)條程。（）

作，包括：制定護(hù)理人員配置計(jì)劃，所需護(hù)

款：6.4.1.5）土人數(shù)、種類和相應(yīng)的資格、護(hù)士的分層治

理、定期反饋意見征詢等。

4.查看各級(jí)護(hù)理治理部門緊急人力資源調(diào)

配的規(guī)定，有可執(zhí)行的方案，并有實(shí)施記錄。

5.查看為實(shí)行彈性人力資源調(diào)配，做準(zhǔn)備的

護(hù)士技能系統(tǒng)培訓(xùn)制度、計(jì)劃、實(shí)施方案和

實(shí)施成效。

[B]符合“C”，并

[B]級(jí)材料：

1.有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或

特別情形下調(diào)配使用。（）1.查看護(hù)理人員儲(chǔ)備庫(kù)，可供緊急狀態(tài)或特

2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。（）別情形下調(diào)配使用。

2.查看儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。

[A]符合“B”，并

[A]級(jí)材料:

1.有緊急情形下人力資源調(diào)配演練，

連續(xù)改進(jìn)。（）1.查看緊急情形下人力資源調(diào)配演練，有分

2.機(jī)動(dòng)護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)析和連續(xù)改進(jìn)。

16.6%（）2.機(jī)動(dòng)護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)16.6%。

5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根