【內(nèi)科學重點總結】呼吸系統(tǒng)

【內(nèi)科學重點總結】呼吸系統(tǒng)

慢性支氣管炎chronicbronchitis:

咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復發(fā)作，冬天寒冷時加重，回暖

時緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學物質(zhì)、大氣污染、感

染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。

臨床分三期：

急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘

癥狀之一加劇）

慢性遷延期（咳痰喘癥狀遷延不愈一個月以上）

臨床緩解期（癥狀基本消失兩個月以上）。

診斷依據(jù)

咳、痰、喘、癥狀，每年三個月，持續(xù)兩年以上，排除其他

疾患，或有明確客觀檢查依據(jù)（X線，肺功能）。

鑒別

"愛惜闊小姐"（肺癌、矽肺、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺

結核）。

急性發(fā)作期治療

控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。

阻塞性肺氣腫obstructiveemphysema:

吸煙、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破

壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運動減弱，叩診

過清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠。X線垂位心，

ECG肢體導聯(lián)低電壓，肺功檢查功能殘氣量FRV、殘氣量

RV、肺總量TLC均升高，RV/TLC>40%o

慢性阻塞性肺病COPD

氣道阻塞，慢性炎癥性反應，氣流受限不完全可逆（吸入支

氣管舒張劑后FEV1<80%預計值，F(xiàn)EV1/FVC<70%）0

標志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難。聽診呼氣延長。

COPD診斷標準：

①中年發(fā)病，長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰緩慢進展

②肺氣腫征

③活動時氣促，呼吸困難

④不完全可逆性氣流受限：支舒藥后FEV1/FVC<70%,

FEV1<80%預計值

⑤排除其他疾病所致

COPD分級：

FEV1>80%預計值，F(xiàn)EV1/FVC<70%為輕度COPD,

FEV1>50%中度，F(xiàn)EV1>30%重度，F(xiàn)EV1<30%或呼衰極

重度。

分期

穩(wěn)定期（治療：戒煙、支氣管舒張藥:抗膽堿或02受體激動

劑+激素或茶堿類、祛痰藥、長期家庭氧療LTOT）,

急性加重期exacerbation（感染引發(fā),并發(fā)呼衰和右心衰,

應另外給予低流量氧療和抗生素）。

慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯(lián)系緊密，故本章同肺

心病乃是絕對的重點，考試經(jīng)常會出病例分析。一般的病例

都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心

病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會合并一些水、電

解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強的綜合分析的能力才

能答滿分。連接本節(jié)知識的主線是其病理變化，所以掌握了

本病的發(fā)生、發(fā)展過程對于理解、記憶本章內(nèi)容有很大幫

助。

本節(jié)重點

（1）COPD的分期和診斷標準，以及慢性支氣管炎與支氣

管哮喘的鑒別診斷；

（2）肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷的意義；

支氣管哮喘

慢性過敏反應炎癥，氣道高反應性，可逆性氣流受限。反復

發(fā)作性喘息（典型，日輕夜重，彌漫性哮鳴音，呼氣相為

主）、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢查（嗜酸性粒細胞，哮喘

珠），肺功能檢查（FEV1、PEF和它們的晝夜變異率），動

脈血氣分析（輕度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重癥哮喘

PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。診斷依據(jù)：

喘息癥狀、呼氣相哮鳴音、癥狀可緩解、排除其他疾病、不

典型者至少滿足一項（①支氣管激發(fā)試驗陽性②支氣管舒張

試驗陽性③PEF晝夜變異率220%）0鑒別心源性哮喘（左

心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎

啡）。支氣管舒張藥：02受體激動劑（速效沙丁胺醇、特布

他林，霧化控制哮喘急性發(fā)作）、茶堿類、抗膽堿類。

哮喘急性發(fā)作的治療：

"兩堿激素，氧療激動"一一氨茶堿、抗膽堿能類、糖皮質(zhì)激

素、氧療、02受體激動劑

重度哮喘發(fā)作（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的搶救：

"一補二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑"

補液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、氨茶堿靜脈滴注、氧

療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、02受體興奮劑霧化吸入

本章重點

重點看一下鑒別診斷和治療原則（知道藥物有哪些類）。另

外，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則也要熟悉，有時候會考簡答

題。

支氣管擴張

管腔形成不可逆的擴張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大

量濃痰、反復咯血。干性支擴（只有反復咯血，無咳嗽咳

痰）。病變部位固定而持久的局限性濕啰音，杵狀指。X線

（囊性擴張——環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），HRCT

（確診：柱狀，囊狀）。鑒別慢支、肺膿腫、肺結核、支氣管

肺癌、先天性支氣管囊腫。

肺部感染性疾病

肺炎pneumonia:

社區(qū)獲得性肺炎CAP（社區(qū)內(nèi)感染，排除醫(yī)院內(nèi)感染-肺炎鏈

球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、支原體、衣原體等），醫(yī)院獲

得性肺炎HAP（無社區(qū)內(nèi)感染，入院48h后發(fā)生，包括出院

后-銅綠假單胞菌、腸桿菌、MRSA、厭氧菌）。

鑒別

1.肺結核2.肺癌3.急性肺膿腫4.肺血栓栓塞癥5.非感染性肺

部浸潤（纖維化、水腫、不張等）

細菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，癥狀急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、

咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實變（叩診呈濁音、觸覺語顫增

強、支氣管呼吸音），分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝

變期、消散期。

人衛(wèi)五年制八版44頁的各種病原體所致肺炎特點要留意，考

選擇。

CAP診斷：

①胸部X片：片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或

不伴胸腔積液（主要影像證據(jù)）

②新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或

不伴胸痛（主要癥狀）

③發(fā)熱238。（：（體征）

（4）肺實變體征，濕啰音（體征）

⑤WBC＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴核左移（血

象）

以上①+②~⑤中任意一項，再排除其他非感染性疾病。

重癥肺炎標準：

①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障

礙）

②五低：低體溫；低血壓；氧合指數(shù)＜250;低WBC;低Pit

（一般情況+血象）

③兩高：氣促230次/分；高氮血癥（呼吸、循環(huán)指征）

④兩改變：多肺葉浸潤；意識障礙（肺、腦改變）

符合①中的任1點，或②③④中的任3點可診斷為重癥肺

炎，收ICU治療。

抗菌治療大原則

社區(qū)性

普通肺炎：青霉素、一代頭抱

耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟瞳諾酮類（莫西沙星、吉米沙

星、左氧氟沙星）

老年人肺炎：氟瞳諾酮類、二三代頭抱

重癥肺炎：B-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/氟瞳諾酮類

醫(yī)院性

普通型：二三代頭抱、內(nèi)酰胺類、氟隆諾酮類、碳氫霉烯類

（抗假單胞菌）

重癥肺炎：氟瞳諾酮類+抗假單胞菌藥物（MRSA:萬古霉

素、替考拉寧、利奈嚶胺）

抗菌時間

5-10d

停藥標準/臨床穩(wěn)定標準

（5項生命體征+2項一般情況）

①體溫TW37.8②心率Pw100/min③呼吸Rw24/min④血

壓Pa>90mmHg⑤血氧SaO2>90%

⑥進食良好⑦精神良好

抗菌72h無改善考慮：

（通用ABCD2原貝U）

Antibiotic-藥物未達或耐受Bacterial-菌不對藥（病毒？真

菌？結核？）Complex-病情復發(fā)或并發(fā)癥

D1:Diagnosis-診斷錯誤（非感染？）D2:Drug-藥物

，執(zhí)、、\

本章重點

掌握"社區(qū)獲得性肺炎"和"醫(yī)院獲得性肺炎”的概念，還有一些

常見肺炎的典型癥狀、X線征象和首選的抗生素。肺炎球菌肺

炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會出大題。

肺膿腫lungabscess:

多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒

戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）o厭氧菌感染有膿臭痰。

X線：

肺實質(zhì)圓形空洞，含氣液平面。

治療原則

抗生素控制感染，痰液引流。

肺結核

結核菌飛沫傳染。

臨床類型：

原發(fā)綜合癥（原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結的結核性炎

癥），血行播散型（結核菌破潰至血管）、浸潤性、干酪性肺

炎、結核球、慢纖空。Koah現(xiàn)象：再感染與初感染反應不

同。長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及

細濕啰音（好發(fā)上葉尖后段）。

病原學檢查

痰涂片檢查，結核菌培養(yǎng)。結核菌素PPD試驗（局部硬結直

徑＜5mm陰性，5~9mm弱陽性，10~19mm中陽

性，＞20mm或有水皰、壞死則為強陽性，有假陰性）。

鑒別

"直言愛闊農(nóng)"（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴張、肺

膿腫）

抗結核化療：

①化療藥物一一異煙腫INH:抑制DNA合成，阻礙細胞壁

合成。不良反應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

利福平RFP:抑制RNA聚合酶。不良反應胃腸不適、肝損

害。

口比嗪酰胺PZA:殺滅吞噬細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結核菌。肝

毒性。

鏈霉素SM:抑制蛋白合成。不可逆第8對腦神經(jīng)損害（聽覺

毒性）。

乙胺丁醇EMB:抑制RNA合成。球后視神經(jīng)炎。

②短程化療一一6~9個月，必須有異煙月井和利福平

原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程

初治方案：2HRZ/4HR或2HRZE（S）/4HR

咯血的處理

（也可參考RABSDIS止血總原則）

①痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血藥）

②中量或大量咯血：ABS（臥床患側(cè)，止血劑垂體后葉素，

支氣管動脈栓塞）

③大咯血搶救措施：ABBIS（暢通氣道，止血劑，輸血，介

入一一纖支鏡下球囊壓迫止血，手術切除）

本章重點

本章比較重要。要掌握其臨床類型病原學檢查、結核菌素試驗

的結果判定（尤其要知道陰性結果的意義）、并發(fā)癥和化療的

原則（對于一線藥物要掌握其不良反應）。另外注意一個名詞

解釋：koch現(xiàn)象，熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原

因。

肺癌

中央型肺癌（鱗癌和SCLC多見），周圍型肺癌（腺癌多

見）。

小細胞肺癌SCLC,非小細胞癌NSCLC（鱗癌、腺癌、大細

胞癌）。

肺癌臨床表現(xiàn)：

*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降。

*胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、

Horner綜合征（注意這兩個名解！Horner綜合征：肺尖部

肺癌，頸部交感神經(jīng)）

*臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥（異位內(nèi)分

泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥），神經(jīng)

肌肉綜合癥，肥大性肺骨關節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等

排癌檢查人群（40歲以上男性長期吸煙者，咳嗽、血痰、肺

炎、肺膿腫、肺結核、四肢關節(jié)疼痛、血性胸水等癥狀反復加

重原因不明者，X線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病

灶、單側(cè)肺門陰影增大者）0

本章重點

重點掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥

狀）及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）o另外，

熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。

肺動脈高壓&慢性肺源性心臟病

肺組織病變一肺循環(huán)阻力增加一肺動脈高壓一右心室肥厚擴大

一右心衰。

肺A高壓機制

①缺氧及其繼發(fā)改變

②炎癥反應

③壓迫和損傷，肺血管床損傷>70%。

臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。

鑒別

“冠豐園"（冠心病、風濕性心臟病、原發(fā)性心肌?。?。

并發(fā)癥

"肺腦酸堿心失常，休克出血DIC"（肺性腦病、酸堿失衡及電

解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一個深靜

脈血栓形成。

ECG診斷標準：（右房右室大）

主要條件

①額面平均電軸2+90°

②V1R/S>1,V5R/S<1

③重度順時針方向轉(zhuǎn)位

（4）Rv1+Sv5>1.05mV

⑤aVRR/S或R/Q21

⑥V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）

⑦肺型P波

次要條件

①肢體導聯(lián)低電壓

②右束支傳導阻滯

X線診斷標準：（肺動脈膨隆）

①右下肺動脈干橫徑215mm,或右下肺動脈橫徑與氣管比

值21.07,或動態(tài)增寬22mm

②肺動脈段重度突出或高度23mm

③中心肺動脈擴張，外周分支卻纖細，肺門"殘根"

④圓錐部顯著突出或高度27mm

⑤右心室增大

肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰）

①控制感染

②氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留

③控制心力衰竭（利尿，強心，擴血管）

④控制心律失常

⑤抗凝⑥監(jiān)護，護理

本節(jié)重點

（1）慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的產(chǎn)生機制（相對重

點）；

（2）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；

（3）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥

（其中治療相當重要）。

另外注意一下肺心病洋地黃藥物的應用指征：①感染控制，呼

吸改善，利尿仍心衰②合并右衰無感染③合并左衰

胸膜疾病

胸腔積液

滲出增多，吸收減少

機制

①毛細血管內(nèi)靜水壓增高-漏；

②毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏；

③胸膜通透性增加-滲；

④淋巴回流受阻-滲；

⑤損傷；

⑥醫(yī)源性因素

癥狀

少量胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心

悸、呼吸困難）。X線（肋膈角變鈍消失，外高內(nèi)低弧線

影），B超（液性暗區(qū)）。

Light滲出液標準：（漏出液與滲出液的鑒別）

①胸腔積液與血液中總蛋白含量比值>0.5

②胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3

③胸水LDH/血清LDH>0.6

符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。（有極少的錯診可

能：漏出液錯診斷為滲出液）

三大滲出液胸水鑒別：

結核性胸膜炎胸惡性胸腔積液胸水類肺炎性胸腔積液

水胸水

胸水草黃色胸水血性胸水草黃色或膿胸

淋巴細胞為主單核為主，可發(fā)現(xiàn)WBCt,中性粒為

惡性腫瘤細胞主,核左移

pH<7.30pH>7.40pH<7.30

CEA正常CEA>10-15pg/LCEA正常

（腺癌特異）

腺昔脫氫酶乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶

ADA>45U/L,LDH>500U/LLDH>500U/L

PPD+

引流、抗粘連、放療、化療、胸膜引流、抗感染、堿

抗結核處理封閉粘連術沖洗

自發(fā)性氣胸

突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、胸悶?；紓?cè)胸廓飽滿，呼吸運動減

弱，叩診鼓音，縱隔向健側(cè)移位。X線示一弧線外凸的陰影

（肺緣1cm-25%單側(cè)；2cm-50%單側(cè)；肺尖3cm-50%單

側(cè)）。鑒別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)絹，肺梗死三聯(lián)

征）。

本章重點

重點掌握實驗室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒

別），臨床表現(xiàn)是相對的重點。

ARDS

急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥（PaO2<

有

60mmHg,PaO2/FiO2<200,PAWP<18mmHg0）0

高危