快速性心律失常的急診治療

快速性心律失常的

急診治療

（臨床病例討論）心律失常的判定快速性心律失常分類和機理心率規(guī)則：1500/RR小格

300/RR中格分類

室上性ATAVNRTAVRTAF室性

機理

自律性折返觸發(fā)（后除極）基因Case1女，69歲，以往有糖尿病史十年因咳嗽氣促發(fā)熱三天、腹瀉一天暈倒一次入院體檢：T38℃神清BP96/56mmHg心律齊無雜音兩肺呼吸音粗可及少許濕羅音腹平軟無壓痛未及包塊神經(jīng)系統(tǒng)（-）化驗及輔檢：WBC9800N78%HB15g/LHCT56%pH7.40Pco232mmHgK+4.2Ket(-)胸片：心影偏大兩下肺少許滲出此心律失常的處理A靜脈西地蘭B靜脈維拉帕米C靜脈腺苷D靜脈胺碘酮E靜脈普羅帕酮F其他基礎狀態(tài)1缺氧

hypoxia2低血容量

hypovolaemia3酸中毒

hydrogenions4血鉀過高/過低

hyper/hypokalaemia5低溫癥

hypothermia6低血糖

hypoglycaemia1藥物過量或毒素toxins2張力性氣胸

tensionpneumothorax3心包填塞

tamponadecardiac4心肌梗死

thrombosis-cardiac5肺栓塞

thrombosis-pulmonary6創(chuàng)傷

trauma窄QRS心動過速急診處理指南推薦A．窄QRS心動過速的急性期處理：(1)迷走神經(jīng)刺激(如頸動脈竇按摩、冷水浸臉等)

(2)抗心律失常藥：血流動力學穩(wěn)定的可選用腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如地爾硫卓)為首選鈣拮抗劑、普羅帕酮或B受體阻滯劑，起效較慢但維持時間長，對抑制觸發(fā)室上速的早搏有作用，可減少復發(fā)，但應注意低血壓和心動過緩等副作用。(3)直流電轉(zhuǎn)復：血流動力學不穩(wěn)定可立即電轉(zhuǎn)復(4)監(jiān)測和記錄心電圖

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中國室上性快速心律失常治療指南2005窄QRS心動過速指南推薦鑒別

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中國室上性快速心律失常治療指南2005急診工作處理室上性心律失常的困境大多數(shù)患者有基礎疾病許多患者全身情況不清楚病情緊急缺乏討論分析補救機會工作量超負荷不利的醫(yī)療事故處理條文不利的收費(心律平1.5元異搏定1元西地蘭1.4元ATP0.84)室上性心律失常急性期治療指南推薦疑為竇房結(jié)折返性心動過速的患者，可能對迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑甚至地高辛都有效而在器質(zhì)性心臟病、左室肥大、左室功能不全、慢性心衰患者，預防AVNRT發(fā)作只能選擇胺碘酮對寬QRS心動過速(預激)患者的特殊處理：不能使用房室結(jié)抑制性藥物，依布利特、普魯卡因胺或氟卡尼能夠減慢旁路傳導，常被選用。房性心動過速對于心功能不好的患者最好靜脈應用胺碘酮

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中國室上性快速心律失常治療指南2005室上性心律失常指南推薦治療

的急診醫(yī)生解讀繁忙的急診首先要求安全和可操作性有器質(zhì)性心臟病心肌缺血心衰者胺碘酮為較安全的選擇心電圖不是電生理不能完全區(qū)分室上性或室性某些用于室上速的藥物如維拉帕米、地爾硫會使室速血流動力學惡化腺苷、維拉帕米、西地蘭用于預激綜合征者有風險快速性心律失常急診治療的pitfall必須重視血氣等（急性）和基礎疾?。裕┗颊哒w情況注意區(qū)分折返（突發(fā)突止）和非折返（溫醒降溫）兩類心率>180bpm注意有旁道可能性不能區(qū)分室上性和室性時按室速處理FDA未批準普羅帕酮針劑強化指南對急診工作的指導性加強急診醫(yī)生對指南的學習和認識突出指南對急診醫(yī)生的指導性急診處理單獨列一節(jié)結(jié)合中國國情血流動力學穩(wěn)定性窄QRS寬QRS

節(jié)律規(guī)則性基礎心臟病心功能合并全身疾病老年人

QT間期Case2男，78歲，有高血壓及COPD史20年，曾有雙下肢浮腫史，腦梗臥床3年，長期服用地高辛因氣促3天就診體檢：神軟偏胖頸靜脈充盈心律不規(guī)則無雜音呼吸34bpm兩下肺可及濕羅音腹平軟BP160/90mmHg雙下肢輕度凹陷性水腫化驗輔檢：WBC9800N76%pH7.43PO266Pco233

[k+]3.5mmol/L該心律失常的處理A靜脈西地蘭B靜脈維拉帕米C靜脈腺苷D靜脈胺碘酮E靜脈普羅帕酮F其他2013年AHA/ACC心衰指南

抗心律失常藥物除β-阻滯劑，其他抗心律失常藥不宜常規(guī)應用。在房顫等心動過速，可用抗心律失常藥，在快速性室上性心律失常，可選洋地黃、β-阻滯劑胺碘酮、多非利特目前是最安全有效的廣譜抗心律失常藥物。其他抗心律失常藥物增加死亡率胺碘酮可與β-阻滯劑聯(lián)用，治療快速心律失常。（IIaC)避免使用鈣拮抗劑，即使在無癥狀的低EF患者，也不宜使用（≧80歲心衰患病率超過80%）

2006年AHA/ACC/ESC房顫指南在房顫伴心衰者推薦靜脈洋地黃或胺碘酮（IB）洋地黃對控制靜息時室率較有效心衰未控制時β-阻滯劑慎用老年人易有不良反應其他控制室率措施無效時，胺碘酮仍可能有效(Ⅱa)有旁道但血流動力學穩(wěn)定者可用普魯卡因酰胺、依布利特或胺碘酮(Ⅱb)洋地黃不應單用于陣發(fā)性AF的室率控制(Ⅲ)非二氫吡啶類不宜用于心衰AF者(Ⅲ)地高辛、β-阻滯劑及非二氫吡啶類不得用于預激綜合征的AF(Ⅲ)

ACC/AHA/ESCGuidelinesforAF2006中國心房顫動：目前認識和治療建議2006Case3患者經(jīng)控制心室率、雅施達、速尿、安體舒通和β洛克后病情明顯好轉(zhuǎn)。胸片示心影明顯增大兩下肺滲出UCG示左室舒張末內(nèi)徑69mm第10天患者突發(fā)意識喪失全身抽搐電復律三次無效進一步治療選擇A靜脈利多卡因B靜脈胺碘酮C靜脈普羅帕酮D靜脈β-阻滯劑E再次電復律F其他寬QRS心動過速急診處理指南推薦寬QRS心動過速的急性期處理：(1)直流電轉(zhuǎn)復：血流動力學不穩(wěn)定的應當立即對不規(guī)則的寬QRS心動過速(房顫合并預激)建議(2)抗心律失常藥物：對于無器質(zhì)性心臟病和血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速可選用普羅帕酮、索他洛爾和普魯卡因胺。對左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮更為安全。(3)經(jīng)旁路前傳的寬QRS心動過速可按室上速處理，但不能使用影響房室結(jié)傳導的藥物

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中國室上性快速心律失常治療指南2005復蘇時抗心律失常藥物使用ILCORCPR2010指南復蘇藥物評價中唯一提到的AAD血流動力學不穩(wěn)時心動過速首選電治療胺碘酮可用于頑固性VF/VT穩(wěn)定的持續(xù)性室速可用胺碘酮、普魯卡因酰胺和索它洛爾多型性室速可選胺碘酮ERCCPR2010指南

頑固性VF/VT、血流動力學穩(wěn)定的VT、多型性VT、診斷不清寬QRS和其他頑固的心動過速推薦用胺碘酮只有無胺碘酮時頑固性VF/VT可試利多卡因STEMI2013指南VT/VF治療中未推薦應用利多卡因ESC-CHF治療指南(2012)合并VF/VT不主張應用I類AAD室性心律失常的處理ACC/AHA/ESC室性心律失常處理指南2006

室性心律失常相關的心臟驟停，電復律后復發(fā)，首選胺碘酮與ACS相關的VF，利多卡因預防增加死亡率低TnI心梗時穩(wěn)定的持續(xù)性單型性室速先選普魯卡因酰胺，若無效或血流動力學不穩(wěn)宜用胺碘酮冠心病或原發(fā)性VT時，反復單型性室速可用胺碘酮、β阻滯劑或普魯卡因酰胺無LQTS相關的復極異常時的多型性VT胺碘酮有效

無休止的VT胺碘酮可與PCI、消融、β阻滯劑配合或單用利多卡因和胺碘酮

ARREST研究胺碘酮VS安慰劑

NEngJMed1999

心肺復蘇和心血管急救國際指南Circulation2000

ALIVE研究胺碘酮VS利多卡因

NEngJMed2002ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation2004心肺復蘇和心血管急救國際指南Resuscitation2005ACC/AHA/ESC室性心律失常處理指南2006Sep.5靜脈胺碘酮的臨床使用注意事項

注意選擇從大靜脈給藥，最好中心靜脈等滲葡萄糖液稀釋不宜混用濃度≧300mg/500ml按需臨時配置高度脂溶性分布極廣（60L），吸收慢半衰期長，口服平衡需數(shù)周或一月以上，迅速起效必須給較大負荷量，負荷量越大，起效越快腎功能不全無須減量，肝功能不全者慎用100mg含碘37.35mg及時糾正低鉀血癥等TdP促發(fā)因素注意合并用藥情況竇房結(jié)功能不全者慎用個體差異大靜脈給藥主要副作用是低血壓和心動過緩CASE4女性，83歲，突發(fā)昏迷雙瞳不等大以急性腦血管意外入院，脫水利尿后病情稍穩(wěn)定，但出現(xiàn)頻發(fā)室早。治療選擇A靜脈利多卡因B靜脈胺碘酮C靜脈普羅帕酮D靜脈β-阻滯劑E再次電復律F其他尖端扭轉(zhuǎn)性室速

立即停止所有可疑藥物糾正電解質(zhì)異常對心臟阻滯過緩所致者推薦臨時或長期起搏靜脈鎂對LQTS發(fā)Tdp者有效對QT正常者無效

對復發(fā)的間歇依賴Tdp者可臨時或長期起搏

β阻滯劑加起搏可急診用于Tdp并心動過緩者

無先天性LQTS者反復間歇依賴Tdp可予異丙腎急診臨時處理

對Tdp者可考慮鉀補至4.5～5mmol/L誘發(fā)因素低鉀血癥抗心律失常藥抗組胺藥胃腸動力藥抗抑郁、抗精神病藥抗生素（喹諾酮類、酮康唑、伊曲康唑）抗腫瘤藥抗瘧藥Case5女，31歲，以往體健，家族成員有猝死史，洗衣時突發(fā)暈厥入院，體檢、化驗、胸片和心超未見異常。此例患者診斷考慮為A特發(fā)性室