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臨床研究立項(xiàng)審批申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：申請(qǐng)編號(hào)：項(xiàng)目名稱(chēng)0本院負(fù)責(zé)人姓名0聯(lián)系方式手機(jī)：e-mail：本院研究助理（keysubI）姓名0聯(lián)系方式手機(jī)：e-mail：項(xiàng)目類(lèi)別0項(xiàng)目主管部門(mén)0研究預(yù)計(jì)起止年月xxxx年1月至xxxx年1月研究摘要1.研究目的2.研究設(shè)計(jì)3.總體樣本量與本中心承擔(dān)樣本量總體：例承擔(dān)：例4.研究流程及進(jìn)度安排5.研究預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)及獲益是否為多中心研究組長(zhǎng)單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人生物樣本檢測(cè)單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人xxxx-1-0研究經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)來(lái)源（經(jīng)費(fèi)直接撥付單位）聯(lián)系人：0手機(jī)：0提交資料以注冊(cè)為目的的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名0專(zhuān)業(yè)0學(xué)位0技術(shù)職稱(chēng)/職務(wù)近5年是否接受過(guò)相關(guān)GCP培訓(xùn)？既往是否參加或承擔(dān)過(guò)類(lèi)似試驗(yàn)？目前是否有正在進(jìn)行的藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目？項(xiàng)目負(fù)責(zé)人目前承擔(dān)項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱(chēng)開(kāi)始時(shí)間/預(yù)計(jì)完成時(shí)間預(yù)計(jì)承擔(dān)/已入組/已完成例數(shù)是否與將開(kāi)展項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)病源0xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//00xxxx年1月/xxxx年1月//否申請(qǐng)人意見(jiàn)簽名：日期：年月日主管部門(mén)意見(jiàn)簽名：日期：年月日管理委員會(huì)意見(jiàn)簽名：

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