護理工作核心制度(完整版)護理工作10項核心制度

[護理工作核心制度（完整版）]護理工作10項核心制度4)會診結(jié)束時由?？谱o士或臨床科室護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

5)會診結(jié)束后由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度1)要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械，技術(shù)五落實。

2)病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救室。

3)一切搶救物品、器材及藥品必須完備．定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救措施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。

4)工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5)當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

6)參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7)搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8)及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9)對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h時內(nèi)補記，并加以注明。

10)及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11)搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護理制度確定患者護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（一）特級護理1、特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理1）病情危重，隨時可能發(fā)生病變化需要進行搶救的患者2）重癥監(jiān)護的患者3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者2、對特級護理患者的護理要求：

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施5）保持患者的舒適和功能體位6）實施床旁交接班（二）、一級護理1、一級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者2）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者2、對一級護理患者的護理要求：

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化2）根據(jù)患者病情，測量生命體征3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)（三）、二級護理1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2）生活部分自理的患者2、對二級護理患者的護理要求：

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化2）根據(jù)患者病情，測量生命體征3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和安全措施5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)（四）、三級護理1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者2、對二級護理患者的護理要求：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化2）根據(jù)患者病情，測量生命體征3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)八、護理不良事件報告處理制度護理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)。

1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。

2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案。

3）醫(yī)院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上及時、有效及保密。

4）凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件（見第四章第四節(jié)），需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

6）發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。

7）應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》并報告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。無論是院外發(fā)生或本院發(fā)生的壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)填寫“壓瘡報告單”。

8）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。

9）發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

10）護士長應(yīng)負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調(diào)查處理表》。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析（RCA），制定改進措施、進行效果追蹤?？谱o士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見提出建設(shè)性意見。

11）護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

12）護理部對于Ⅰ級、Ⅱ級不良事件要組織護理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地制定防范措施。對發(fā)生的護理不良事件，提交處理意見；

造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

13）醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予相應(yīng)處理。

九、患者告知制度1)根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2)護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進行相應(yīng)的配合。

3)患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4)護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

‘5)護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者(家屬)說明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6)告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷之中。

7)當患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和(或)陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8)患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9)患者人院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10)應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

11)因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

12)護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇?，?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13)患者使用一次性醫(yī)療用品時(除普通注射器和輸液器外)，均應(yīng)遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14)各專科要根據(jù)本?？谱o理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度1)臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核對單等。

2)護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3)護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。

重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。

4)護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。

5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6)護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7)護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

8)護理文書應(yīng)當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；

認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

9)護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；

重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。

l0)調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。

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