勞動者工傷賠償協(xié)議書模板

勞動者工傷賠償協(xié)議書模板

甲方（用人單位）：_____________________

乙方（勞動者）：_____________________

鑒于乙方在甲方單位工作期間不幸遭受工傷事故，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就工傷賠償事宜達成如下協(xié)議：

第一條事故概況

1.1乙方于____年____月____日在甲方單位工作時發(fā)生工傷事故，經(jīng)醫(yī)院診斷為：______________________。

1.2工傷事故經(jīng)甲方單位及相關部門認定，屬于工傷范疇。

第二條賠償范圍

2.1甲方同意按照國家有關工傷保險的法律法規(guī)及本協(xié)議的規(guī)定，向乙方支付以下賠償：

（1）醫(yī)療費用：______________________；

（2）傷殘津貼：______________________；

（3）一次性工傷醫(yī)療補助金：______________________；

（4）一次性傷殘就業(yè)補助金：______________________；

（5）其他賠償：______________________。

第三條賠償支付方式

3.1甲方應于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，向乙方支付上述賠償款項。

3.2賠償款項的支付方式為：______________________。

第四條乙方的權利與義務

4.1乙方有權按照本協(xié)議的規(guī)定獲得工傷賠償。

4.2乙方應積極配合甲方完成工傷事故的調(diào)查、認定及賠償事宜。

4.3乙方在獲得賠償后，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求。

第五條甲方的權利與義務

5.1甲方有權要求乙方提供工傷事故的相關證明材料。

5.2甲方應按時足額支付乙方的工傷賠償款項。

5.3甲方應保障乙方在工傷治療期間的合法權益。

第六條保密條款

6.1雙方應對本協(xié)議的內(nèi)容保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方泄露。

第七條違約責任

7.1如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款項，應向乙方支付違約金，違約金的數(shù)額為未支付賠償款項的____%。

7.2如乙方違反本協(xié)議第四條第4.3款的規(guī)定，應向甲方支付違約金，違約金的數(shù)額為已獲得賠償款項的____%。

第八條爭議解決

8.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決。

8.2協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條其他

9.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：____________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字）：____________________

日