癌痛患者規(guī)劃范護理管理

1癌痛患者規(guī)范化護理FIRST

AID科室：

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目錄/Contents疼痛概述疼痛評估癌痛治療癌痛護理健康教育0203040501回顧2015

展望20xx攜手并進共贏猴年前言QIANYAN早在2000年，世界衛(wèi)生組織就明確提出“慢性疼痛是一類疾病”。2015年，世界衛(wèi)生組織正式將疼痛列為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第5大生命體征，由此可見，“疼痛”在衡量人體健康方面的重要性?；仡?015

展望20xx攜手并進共贏猴年前言QIANYAN《2020中國癌癥患者生存質(zhì)量白皮書》顯示，57.4%的癌癥患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛。相關研究也表明，癌痛中50%為中重度疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛，但是大眾以及部分醫(yī)護人員對癌痛的認知仍存在不足。5FIRST

AID疼痛概述01疼痛的定義我要無痛無痛無痛

疼痛：是一種與現(xiàn)存的或潛在的組織損傷有關的不愉快的感覺和情緒體驗。是機體對有害刺激的一種保護性的防御反應。生理疼痛心理疼痛疼痛的定義我要無痛無痛無痛

癌癥疼痛：是指由腫瘤直接引起或腫瘤治療所致的疼痛，是癌癥患者最常見和難以忍受的癥狀之一，隨著疾病的進展往往會惡化，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。超過70%的癌癥患者報告了癌癥相關疼痛，而終末期癌痛患者的發(fā)生率甚至達到了60%～90%疼痛的危害疼痛-傳統(tǒng)觀念病人要忍耐疼痛，不要抱怨鎮(zhèn)痛方法都有副作用，不用最好重度疼痛才需要處理手術后疼痛是正常的，不可避免1234忍痛是一種軟暴力；無痛是人的一項基本權利疼痛管理的意義010203意義疼痛管理的效果是評定醫(yī)護護理服務質(zhì)量的指標之一良好的疼痛管理有利于提高患者生活質(zhì)量良好的疼痛管理有利于患者預后護士在疼痛護理中扮演的角色010203意義健康教育者執(zhí)行者（治療和護理）觀察評估者12FIRST

AID疼痛評估02疼痛評估-現(xiàn)狀目前無法通過儀器獲得準確的數(shù)據(jù)無疼痛?？谱o士護士對于患者疼痛的評估往往低于患者自評記錄繁瑣，人力資源相對不足1234疼痛管理-評估準確的疼痛評估疼痛管理，最關鍵的一步如果我們不能恰當?shù)脑u估疼痛我們將永遠不能恰當?shù)闹委熖弁闯Ｒ?guī)評估主動詢問首次常規(guī)評估：患者入院后8小時內(nèi)。評估頻率：輕度疼痛每日評估一次，中、重度疼痛每日評估2～3次。用藥后常規(guī)評估疼痛評估的金標準是患者的主訴「患者說痛，就是痛！患者說有多痛，就有多痛！」全面評估疼痛病因治療情況及效果家庭及社會支持疼痛發(fā)作情況（時間、性質(zhì)、部位心理精神狀況既往史全面評估動態(tài)評估持續(xù)、動態(tài)評估患者的疼痛癥狀變化情況疼痛減輕或加重治療的效果和不良反應爆發(fā)性疼痛發(fā)作疼痛程度、性質(zhì)變化01020403動態(tài)評估時機：疼痛時、給藥時、爆發(fā)痛處理后。量化評估是指使用疼痛程度評估量表來評估患者疼痛程度。疼痛評估-常用工具評估工具疼痛程度評估工具自評工具他評工具直觀模擬評分表（VAS數(shù)字評分量表（NRS)Wong-Baker面部表情疼痛量表(FRS)CPOT量表全面評估工具簡明疼痛評估量表語言評分量表（VRS）長海痛尺清醒易溝通危重癥患者疼痛行為量表BPSNVPS量表視覺模擬量表-VASVAS是最常用的一種疼痛強度的單維度測量評估工具。量表主要由一條100mm的直線組成，該直線的一端表示“完全無痛”，另一端表示“能夠想象到的最劇烈的疼痛”或“疼痛到極點”等?；颊邥灰笤谶@條線上相應的位置做標記(用一個點或一個“X”等)以代表他們體會到的當時的疼痛強烈程度。評分方法與結果優(yōu)缺點優(yōu)點：VAS評分具有準確、簡便易行、靈敏度高等特點。缺點：VAS需要患者有一定的抽象思維能力。因此，建議成人患者使用。VAS不適用于視覺和書寫功能有嚴重缺損的患者。疼痛評估-常用工具語言評分量表（VRS）VRS也有多個版本(比如4點、6點、10點評分法)，但常用為5點評分法(the5-pointVRS，VRS-5)，其疼痛等級為：1為輕微的疼痛；2為引起不適感的疼痛；3為比較疼痛難受；4為嚴重的疼痛；5為劇烈的疼痛。評分方法與結果優(yōu)缺點VRS的優(yōu)勢是評估簡單快捷。但要求評估對象有一定的語言理解能力。此外，VRS容易受到文化程度、方言等因素影響。疼痛評估-常用工具數(shù)字評定量表NRS

口述：你有多痛，請在0-10分之間選擇一個合適的數(shù)字，表達你目前的疼痛強度。用數(shù)字0~10表示不同疼痛程度：0為無痛，10表示最劇烈疼痛，由患者選擇最能表示其疼痛程度的數(shù)字?？煞譃闊o痛（0分）、輕度疼痛1～3分）、中度疼痛（4～6分）和重度疼痛（7～10分）評分方法與結果優(yōu)缺點優(yōu)點：NRS的分類比較清晰客觀，可以幫助患者進行更準確的評估，慢性疼痛患者更喜歡使用NRS。此外，NRS還可以用于口頭采訪（如電話采訪）。缺點：NRS需要患者有抽象的刻度理解能力，還有一定的文字閱讀理解能力。因此，NRS比較適用于10歲以上有一定文化程度的患者。疼痛評估-常用工具Wong-Baker面部表情疼痛量表(FRS)FPS‐R要求患者對整體疼痛程度進行從0（無痛）到10（最嚴重）的評分，同時FPS‐R提供了6種面部表情的卡通圖片（從微笑、悲傷至痛苦的哭泣等）來形象表達分值區(qū)域所代表的疼痛程度。評估時，患者指向表示與其疼痛程度相符的刻度或卡通面孔即可。評分方法與結果優(yōu)缺點優(yōu)點：更適用于兒童、老人、文化程度較低、表達困難、意識不清及有認知功能障礙的患者。FPS-R可以用于3歲以上的患者進行疼痛評估。研究人員認為，F(xiàn)PS-R是老年患者疼痛評估的首選。缺點：被試者(患者)需要在評估前仔細觀察辨識卡通表情，由于患者對每個面部表情所表現(xiàn)的疼痛程度感受不同，測試結果會受到文化和其他干擾因素的影響。疼痛評估-常用工具長海痛尺”長海痛尺”將NRS和VRS兩種方法有機地結合在一起，用VRS對NRS的刻度進行解釋、限定，使病人更容易接受，結果相對準確，減少疼痛評估誤差?！伴L海痛尺”綜合了NRS和VRS兩者的優(yōu)點，經(jīng)試用，完全可以滿足臨床要求。對于某些特殊的病人，如兒童、不能進行語言交流的病人，還需要輔助一些其他的評估方式。疼痛評估-常用工具非言語疼痛量表-NVPS疼痛評估-常用工具CPOT量表疼痛評估-常用工具項目數(shù)值012

面部表情 放松有時皺眉、緊張或淡漠經(jīng)?；蛞恢卑櫭肌⑴で?、緊咬休息狀態(tài) 安靜有時休息不好，變換體位長時間休息不好，頻繁變換體位

肌張力 放松增加僵硬、手指或腳趾屈曲

安撫效果不需安撫分散注意力能安撫分散注意力很難安撫發(fā)聲

(非氣管插管患者)無異常發(fā)聲有時呻吟、哭泣 頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣通氣依從性(氣管插管患者）完全耐受嗆咳，但能耐受對抗呼吸機注:每項按0-2評分，總分0-10分，數(shù)值越大說明疼痛程度越痛。成人疼痛行為量表BPS疼痛評估-常用工具簡明疼痛評估量表（BPI）疼痛評估-全面評估工具29FIRST

AID癌痛治療03癌痛治療-治療原則1982年WHO提出了癌痛“三階梯鎮(zhèn)痛，五項給藥原則”治療方案，即口服、按時、按階梯、個體化、注意細節(jié)。2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)發(fā)布的《成人癌痛臨床實踐指南》首次提出癌痛管理目標的“4A”原則：充分癌痛、最優(yōu)生存、最小不良反應和避免異常用藥。強調(diào)了癌痛不僅是藥物單一的治療，而全面、全程的管理過程。癌痛治療藥物治療三階梯止痛具體藥物第一階梯/非甾體抗炎藥 阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚、塞來昔布第二階梯/弱阿片類可待因、曲馬多第三階梯/強阿片類嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼劑輔助性藥物抗驚厥:加巴噴丁、普瑞巴林抗抑郁:氟西汀、帕羅西汀、度洛西汀抗癲癇:卡馬西平皮質(zhì)激素:潑尼松、地塞米松藥物止痛：主要遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛治療指南；癌痛治療口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥藥物治療癌痛治療-注意具體細節(jié)對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用時的相互作用，并且及時采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應，以提高患者的生活質(zhì)量。因為多數(shù)鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能下降時，藥物排泄率下降，導致藥物在體內(nèi)蓄積，可通過減少鎮(zhèn)痛藥物劑量、延長給藥間隔，還可考慮停用緩、控釋劑型，改用普通片劑。癌痛治療非藥物治療非藥物治療介入治療放療針灸經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療認知-行為訓練社會心理支持治療介入治療指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術、經(jīng)皮椎體成形術、神經(jīng)損毀性手術、神經(jīng)刺激療法以及射頻消融術等。硬膜外、椎管內(nèi)或神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，有利于減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物使用劑量。放療則常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛，與藥物聯(lián)用可增加止痛效果。35FIRST

AID癌痛護理04用藥護理-正確給藥慢性疼痛首選口服給藥，出現(xiàn)持續(xù)不緩解的疼痛危象時可經(jīng)皮下或靜脈給藥。12014芬太尼透皮貼劑常選用的部位是軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面，局部不能使用刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品，不能接觸熱源；透皮貼劑禁止刺破或剪切使用；每72小時更換一次，并更換粘貼部位。3按時給予控/緩釋制劑控制患者的基礎疼痛，按需給予即釋制劑控制爆發(fā)痛。2用藥護理-常見鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項。C1非甾體類抗炎藥物使用方法 注意事項 口服給藥①宜飯后服用，指導患者不應空腹用藥。②不宜同時應用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥。靜脈給藥靜脈注射給藥時應緩慢注射。 經(jīng)皮膚給藥①應根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物，并輕輕摩擦，不宜長期大面積使用。②藥物應涂抹于完整皮膚，避開破損皮膚或傷口。經(jīng)直腸給藥①宜睡前給藥。②用藥前應指導患者排便，取側臥位，膝部彎曲，放松肛門。③栓劑應緩慢推進，栓劑尾端距肛門口約2-5cm為宜。④栓劑塞入肛門后應囑患者保持側臥位15min，用藥后1-2h內(nèi)不宜排便。C2阿片類物使用方法 注意事項 口服給藥 ①緩釋阿片類藥物應整片(粒)服用，禁掰開，碾碎或咀嚼。②即釋嗎啡，口服給藥60mm后評價鎮(zhèn)痛效果。皮下注射①注射時應避開瘢痕，硬結，水腫部位，計劃性更換注射部位。②消瘦患者可捏起皮膚，減少進針角度。③皮下注射用藥30min后應評價鎮(zhèn)痛效果。靜脈給藥①應依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應.遵醫(yī)囑控制給藥速度。②應觀察患者意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化，有無思睡、嗜睡、呯吸淺慢、瞳孔縮小等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)。③靜脈給藥15min后應評價鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)皮膚給藥①宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用，避開放射治療部位。②應在用藥前去除毛發(fā)，用清水清洗皮膚，禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品。③貼劑與皮膚應貼合緊密，更換貼劑時應改變部位。④貼劑不應剪切使用，粘貼部位不應接觸熱源或用力擠壓。 ⑤芬太尼透皮貼劑應每72h更換一次，發(fā)熱患者不宜使用或遵醫(yī)囑縮短貼劑更換時間。PCA泵給藥①應保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài)，妥善固定，管路連接緊密且通暢。②應每日評估穿刺點有無紅、腫、熱、痛、滲液、硬結等表現(xiàn)。③應指導患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時間。 ④應觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應。阿片類藥物常見不良反應的預防及護理癥狀 預防及處理胃腸道毒性①監(jiān)測高危人群:年齡>60歲，既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長期使用大劑量非甾體②指導患者不宜空腹服用。類抗炎藥、每日口服保護心臟劑量阿司匹林者，應告知醫(yī)生謹慎用藥。③用藥期間應觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀，如便血、惡心、脹氣、疼痛。肝腎毒性①監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、糖尿病、體液失衡、應用加重肝腎毒性的化療方案者，應通知醫(yī)生謹慎用藥。 ②用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能。心臟毒性①監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、心血管疾病史者，應通知醫(yī)生謹慎用藥②用藥期間應觀察有無血壓升高、心悸等癥狀。③應用環(huán)氧化酶-2抑制劑者，應遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血壓、心電圖、左心室射血分數(shù)等，如出現(xiàn)心悸、胸悶等，應告知醫(yī)生。血液學毒性①監(jiān)測高危人群:長期應用抗凝藥物、出凝血障礙者，應告知醫(yī)生謹慎用藥。②用藥期間注意監(jiān)測血小板計數(shù)、出凝血功能等。神經(jīng)系統(tǒng)毒性①指導患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀，應及時報告醫(yī)護人員。②出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應臥床休意，預防跌倒、墜床等。D1非甾體類抗炎藥物阿片類藥物常見不良反應的預防及護理癥狀 預防及處理便秘①應每日評估排便情況，及早發(fā)現(xiàn)便秘征象。②應遵醫(yī)囑預防性給予緩瀉藥物。③宜指導患者攝入充分的水分及膳食纖維并適當運動，規(guī)律排便，可建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便。 ④宜選擇腹部順時針環(huán)狀按摩，循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預防便秘。5持續(xù)便秘，應排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響。6應依據(jù)便秘嚴重程度，遵醫(yī)囑對癥處理。惡心嘔吐 ①應指導患者規(guī)律排便，初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者宜遵醫(yī)囑預防性使用止吐藥物。②應評估惡心嘔吐的嚴重程度，遵醫(yī)囑對癥處理。③應觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑及時糾正維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 ④應做好口腔清潔，嘔吐后可根據(jù)患者喜好應用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水等維持口腔的舒適感。5癥狀維持1w以上，應再次評估，排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等因素導致的惡心嘔吐，遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物或改變用藥途徑。D2阿片類藥物癥狀 預防及處理意識改變①應監(jiān)測高危人群:初次用藥、藥物劑量大幅度增加、聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜劑、老年或合并重要臟器功能障礙者。鎮(zhèn)靜時，應及時通知醫(yī)生。②應評估患者的鎮(zhèn)靜程度、意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化。出現(xiàn)鎮(zhèn)靜加重或思睡、嗜睡等③出現(xiàn)呼吸抑制癥狀時，如對軀體刺激無反應，呼吸頻率小于8次/min，并出現(xiàn)針尖樣瞳孔時，應立即遵醫(yī)囑停用阿片類及鎮(zhèn)靜藥物，并給予納洛酮等解救處理。尿潴留①應監(jiān)測高危人群蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術后、前列腺增生癥、聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜劑或老年患者等。②應指導患者及時排尿，避免膀胱過度充盈，可采取誘導排尿、熱敷會陰部或按摩膀胱區(qū)。③出現(xiàn)尿潴留者，應遵醫(yī)囑導尿，留置導尿管患者應執(zhí)行留置導尿管護理常規(guī)。譫妄①監(jiān)測患者意識狀態(tài)、認知及精神行為的改變，應及早發(fā)現(xiàn)患者譫妄征象。②應排除感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或使用精神藥物等原因引起的譫妄。③出現(xiàn)譫妄者應遵醫(yī)囑給予減量或停藥，同時采取積極措施保證患者的安全。 ④應保持環(huán)境安靜，避免強光及噪音刺激。5應向主要照顧者提供譫妄預防相關知識，及時報告患者譫妄癥狀。瘙癢①宜保持皮膚清潔，可用清水或無刺激性洗劑清潔皮膚。②宜指導患者穿著質(zhì)地柔軟、純棉內(nèi)衣，皮膚干燥患者可涂抹無刺激性潤膚劑。③宜將患者指甲剪短，睡眠時可戴上手套，避免不自主抓傷皮膚。 ④宜評估有無皮膚改變，排除過敏或其他藥物引發(fā)的瘙癢。5應依據(jù)瘙癢情況遵醫(yī)囑用藥處理。D2阿片類藥物42FIRST

AID健康教育05健康教育原則教育對象除了患者本人還應包括其主要照顧者，主要照顧者在患者的疼痛管理中起著至關重要的作用。應從接觸患者時立即開始，并貫穿于整個治療過程。評估患者及照顧者的文化水平、理解能力、語言習慣等，為患者及照顧者選擇合適的教育形式和教育方法，因人施教，確保教育有效。由接受過疼痛相關專業(yè)知識培訓的護士實施。0102疼痛教育內(nèi)容應根據(jù)患者處于不同的疼痛治療階段來確定，教育的重點也應隨著患者的改變隨時調(diào)整。030405疼痛健康教育后應評價教育效果并做好記錄。06健康教育方式和途徑定期舉行疼痛相關知識講座，對疼痛患者和照顧者存在的共性信息需求進行講解，面對面將癌痛相關知識進行交流討論或解答疑問。同伴教育者結合自己的經(jīng)驗和切身的感受，增加疼痛健康教育的效果。包括廣播電臺、電視臺、報刊、自媒體等每季度更新疼痛教育宣傳欄相關內(nèi)容。護士基于患者的具體問題和需求提供有針對性的教育，鼓勵患者表達癌痛及治療后的感受。多媒體疼痛健康教育：疼痛