醫(yī)院培訓課件：《手術部位感染預防要點》

仁心仁術厚德濟生手術部位感染預防要點

一、手術部位感染患者相關危險因素二、手術部位感染的防控措施主要內容手術部位感染（Surgicalsiteinfections，SSI）：圍手術期手術淺表、深部切口或器官及腔隙的感染。SSI發(fā)生率2～5%，延長住院時間，死亡率增加2~11倍。中低收入國家較高收入國家高2～20倍。SSI發(fā)生率的比較切口種類SSI發(fā)生率清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%SSI的影響內源性不可改變的因素可改變的因素高齡糖尿病近期放療肥胖皮膚或軟組織感染病史酗酒目前吸煙術前白蛋白＜35mg/L總膽紅素＞17.1μmol/L免疫抑制劑一、手術部位感染患者相關危險因素外源性醫(yī)院手術通氣不充分急診手術室手術量增加復雜性增加環(huán)境表面被污染傷口分類更高使用非無菌設備一、手術部位感染患者相關危險因素外源性術前術中前期存在的感染手術時間長皮膚準備不充分輸血抗生素選擇、給藥時機以及按體重計算劑量不當抗生素追加不當備皮方法不正確敗血癥血糖控制差手套佩戴不當血糖控制差一、手術部位感染患者相關危險因素歐洲手術類型與SSI冠脈旁路膽囊切除結腸手術剖腹產髖關節(jié)置換膝關節(jié)置換椎板切除術近年國際上手術部位感染預防指南WHO（世界衛(wèi)生組織）手術部位感染預防指南（2017）ACS（美國外科醫(yī)師學會）手術部位感染指南（2016）CDC（美國疾病預防中心）預防手術部位感染指南（2017）（一）圍手術期停用免疫抑制劑？

免疫抑制劑可能妨礙傷口愈合和增加感染風險2項觀察性研究抗TNF，停用可能有助于降低SSI，停用的潛在傷害？

6項研究的Meta發(fā)現(xiàn)與連續(xù)使用相比，停用氨甲喋呤對患者有害，且對SSI預防無效關鍵問題建議推薦等級證據等級中低收入國家是否應該圍術期停用不應以預防SSI為條件推薦極低僅限于需免疫抑制劑？停用是目的在術前停用免疫抑制否影響SSI發(fā)生率？免疫抑制劑治療者二、手術部位感染的防控措施（二）強化營養(yǎng)支持？營養(yǎng)不良或嚴重創(chuàng)傷早期營養(yǎng)支持可改善手術結局和降低感染并發(fā)癥發(fā)生率；10項研究（8項為RCT）證實多種營養(yǎng)素配方（精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和核苷酸）較標準營養(yǎng)配方，更明顯降低SSI發(fā)生率；6項研究Meta分析單一營養(yǎng)素配方與標準營養(yǎng)素相比，SSI無差別。二、手術部位感染的防控措施（三）

術前沐??？術前沐浴清潔皮膚減少細菌負荷，能降低SSI的發(fā)生率；9項研究（7項RCT），與普通肥皂相比抗菌皂不能顯著降低SSI發(fā)生率；2項觀察性研究術前沐浴用洗必泰擦拭巾可降低SSI，但證據質量低，故不推薦。二、手術部位感染的防控措施（四）莫匹羅星軟膏去定植（心胸或骨科手術）？金葡菌可致術后傷口感染、醫(yī)院內獲得性肺炎、導管相關性菌血癥，甲氧西林耐藥時增加死亡率，鼻部金葡菌攜帶者是繼發(fā)感染的危險因素；鼻腔內用莫匹羅星軟膏（2次/日，連續(xù)5天）有效、安全、價廉，+ 全身沐浴根除金葡菌攜帶；6項RCT（4項心胸外科或骨科手術）證實可明顯降低SSI的發(fā)生率。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家接受心胸或骨科手術的鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者，應用莫匹羅星軟膏（聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰沐浴液）是否有效減少金葡菌感染？接受心胸或骨科手術的鼻部金葡菌攜帶者術前應使用2%莫匹羅星軟膏（聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰沐浴液）。強烈推薦中等高入國家有收成本效益證據，主要證據是在高收入國家獲得的（有時)無法獲得百多邦二、手術部位感染的防控措施（五）莫匹羅星軟膏去定植（其他手術）？）其他手術干預僅限于已知攜帶者，但沒有給出是否行金葡菌篩查的建議；基于SSI的基線發(fā)生率和MRSA發(fā)生率決定是否進行MRSA篩查；堅持MRSA集束化管理（篩查、去定植、隔離和手衛(wèi)生）國內百多邦制劑僅供皮膚給藥，不用于眼、鼻、口等黏膜部位。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家鼻部金黃色葡萄球其他手術鼻部金條件推薦極低質量百多邦制劑菌攜帶者接受其他葡菌攜帶者圍術獲取難，額手術，鼻腔使用莫期鼻腔內可考慮外的花費，匹羅星軟膏（聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰沐浴液）是否有效減用2%莫匹羅星軟膏（聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰沐浴液需要實驗室和篩查少金葡菌感染？預防SSI二、手術部位感染的防控措施（六）結直腸術機械腸道準備(MBP)與口服抗菌藥物？術前MBP（聚乙二醇和磷酸鈉）可排空腸道，減少細菌負荷而降低SSI；口服藥物兼顧G-菌和厭氧菌，不經腸道吸收：氨基苷類+甲硝唑；24項研究，11項RCT顯示：與單用MBP相比，術前聯(lián)合口服抗菌藥物的MBP可降低SSI發(fā)生率。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家MBP結合口服抗菌結直腸成年患者擇條件推薦中等MBP的口藥物是否可有效預期術前聯(lián)合使用口服抗菌藥防結直腸手術SSI？服抗生素和MBP物低廉二、手術部位感染的防控措施（七）單純機械腸道準備(MBP)(不口服抗菌藥物)薈萃13項RCT顯示：術前單用MBP，沒有降低SSI發(fā)生率；口服抗生素和MBP不能代替靜脈預防性應用抗菌藥物；考慮MBP的潛在傷害和抗生素的不良反應，只適應于術前。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家MBP不結合口服抗菌結直腸成年患者強烈推薦中等MBP的口服藥物是否可有效預防擇期術前不推薦抗菌藥物低結直腸手術SSI？單純的MBP廉二、手術部位感染的防控措施（八）毛發(fā)的清除？清除患者手術部位的毛發(fā)是傳統(tǒng)的術前準備工作；清除毛發(fā)可充分暴露和利于術前標記，但可致皮膚創(chuàng)傷，增加SSI；15項RCT，與未清除相比，清除（剪刀、剃刀和脫毛膏）不影響SSI；與剃刀相比，未清除毛發(fā)和使用剪刀毛發(fā)能夠顯著降低SSI。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家清除毛發(fā)影響接受外科手術者不應強烈推薦中等沒有剪刀，需SSI發(fā)生率？清除手術部位毛發(fā)，要額外的費用方法和時機？如果必須，只能使用如果反復使用剪刀；任何情況都強應適當清潔和烈反對使用剃刀消毒二、手術部位感染的防控措施（九）外科手術預防性應用抗菌藥物合適時機？

（surgicalantibioticprophylaxis，SAP）13項研究（均非RCT），與切皮前相比較，切開皮膚后給予抗菌藥物SSI明顯升高；多推薦單劑量給藥，如手術時間超過兩個半衰期或失血較多則應追加1個劑量。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家SAP降低SSI如果有指征（取決強烈推薦低等級成本、可行性和公的恰當時機？于手術類型），應平性未成為重大問在手術切皮前預防題。需要組織資源性應用抗菌藥物和員工培訓二、手術部位感染的防控措施（十）SAP精確時機？多數(shù)指南推薦SAP應在切皮前的60min內給予，但證據不足；3項觀察性研究Meta分析切皮前<120min給藥降低SSI發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義；頭孢唑啉、頭孢西丁和青霉素類等短半衰期藥物時給予的時機應該更靠近切皮前。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家SAP的精確恰SAP在切皮前120強烈推薦中等成本、可行性和公平當時機？min內，同時需要性未成為重大問題?？紤]抗菌藥物的需要資源和培訓半衰期二、手術部位感染的防控措施（十一）術者手部準備？手部準備對于減少術野污染至關重要，尤其是發(fā)生手套刺破時；5項對比酒精搓手液（alcohol-basedhandrub，ABHR）與含聚維酮碘或洗必泰抗菌肥皂擦洗手效果，SSI無差異。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家什么是預防SSI戴無菌手套之強烈推薦中等?未行外科手部準備不能進行手術最有效的外科手前，需要用合?廣泛推薦酒精搓手部準備？適的抗菌皂和/液?農村地區(qū)干凈水不其最有效的方法或合適的酒精足，含酒精消毒劑作和合適的時間？搓手液進行外用也有限，也需要額外成本、衛(wèi)生保健設科手部準備施，提倡當?shù)厣a二、手術部位感染的防控措施（十二）手術部位皮膚消毒？酒精制劑、洗必泰、聚維酮碘等均為術前切口部位備皮消毒劑；17項RCT：對比聚維酮碘、洗必泰水溶液與洗必泰-酒精消毒劑的效果，含酒精消毒劑降低SSI更有效；洗必泰-酒精類溶液不可用于新生兒，避免接觸黏膜或眼睛接觸。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家患者手術部位皮膚外科手術前應強烈推薦低-中等?含酒精和洗必泰消毒，應使用含酒使用含洗必泰的消毒液獲得性精消毒劑，還是使的酒精消毒液低用洗必泰或聚維酮行手術部位皮?產生額外的費用碘溶液？膚準備?應鼓勵當?shù)厣a二、手術部位感染的防控措施（十三）0微生物密封劑？9項研究（8項RCT），顯示額外的微生物密封劑對于SSI無益處或害處。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家手術患者是否需要在外科手術部位條件推薦極低避免不必要在標準的外科手術皮膚準備后不推的花費部位皮膚消毒基礎薦使用微生物密上使用微生物密封封劑降低SSI劑預防SSI？二、手術部位感染的防控措施（十四）圍術期氧療？5項隨機研究，11項顯示增加圍術期吸入氧濃度FiO280%較30-38%更能降低SSI（直腸手術）；限于術中通過氣管插管實施且術后立即使用高通量面罩者，且僅體溫和血容量正常時有效。關鍵問題建 議推薦強度證據等級中低收入國家圍術期吸氧對于行氣管插管、全麻成年強烈推薦中等氧氣可使用性降低SSI的安全患者，應在術中給予Fi較低；性和有效性？O280%；如果可行，氧氣和高流量術后持續(xù)給予2~6小時面罩是產生額外費用二、手術部位感染的防控措施（十五）維持正常體溫？低體溫指核心穩(wěn)定<36℃，手術超過2h，可致心臟并發(fā)癥、凝血障礙、影響愈合、降低代謝和免疫功能，增加SSI風險；2項RCT，保溫明顯降低SSI危險。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家預防SSI是否在手術室使用保條件推薦中等?加溫設備利用率需要全身保溫醫(yī)療設備，術低，特別是在低收入國家溫？中維持患者正常?產生額外費用體溫可有效降低?需要維護SSI?簡單毯子與電器設備相當二、手術部位感染的防控措施圍術期低體溫增加臨床不良事件發(fā)生率切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲二、手術部位感染的防控措施（十六）密切監(jiān)測圍術期血糖？糖尿病和非糖尿病者高血糖癥均伴SSI危險增加，但最佳的方案、血糖目標等有爭議，主要是擔心低血糖（明顯增加死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率）風險；15項成人研究，密切監(jiān)測控制血糖有助于降低SSI。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家確定降低SSI的風險的所有接受外條件推薦極低等級監(jiān)測血糖和處理最佳圍手術期血糖濃度科手術的成低血糖事件需要確定糖尿病與非糖尿病年患者都應專門的培訓患者的最佳圍術期血糖密切監(jiān)測圍購買和儲存（冰靶向濃度手術期血糖箱）胰島素可導致財務負擔二、手術部位感染的防控措施（十七）維持充足的循環(huán)血量？GDFT是據心輸出量、氧輸送量等類似參數(shù)、以液體治療和正性肌力藥物應用為主的血流動力學管理；14項RCT顯示術中GDFT明顯降低SSI；5項RCT顯示術中限制性液體管理未明顯影響SSI；2項RCT顯示術后GDFT降低SSI；1項RCT顯示術前GDFT不影響SSI。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家在外科手術中術中使用目標導向液條件推薦低等?靜脈輸液的某些液體可能無法獲特定的液體管體治療(goal-directed得理策略是否影響SSI發(fā)生？fluidtherapy，GDFT)可降低SSI?麻醉和醫(yī)務人員的目標導向液體治療專業(yè)知識需要培訓，常常無法獲得二、手術部位感染的防控措施（十八）洞巾及手術衣？11項研究（4項RCT），其中5項的薈萃分析無菌的一次性無紡布還是可重復利用的洞巾與手術衣對SSI發(fā)生無差異。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家一次性無紡術中使用無條件推薦中-極低等級?一次性手術衣不能獲布手術衣、菌的一次性得，導致高的財務負擔巾單或可重無紡布或可?可重復使用物品回收復使用的手重復利用的的勞動力成本不是問題術衣或巾單洞巾與手術?采用單次使用的巾單和是否影響SSI衣，都可以手術衣產生的額外臨床發(fā)生？預防SSI廢物生態(tài)效應也應考慮二、手術部位感染的防控措施關于手術衣的證據資料有限支持用機器洗手術衣，推薦一次性蓬松手術帽推薦在極少量頭發(fā)暴露時使用無沿邊帽，應摘去或覆蓋頭頸部的首飾手術衣的著裝二、手術部位感染的防控措施（十九）切口貼膜的使用？切口貼膜是在手術部位消毒后貼于皮膚，有或無抗菌性，外科醫(yī)生同時切開切口皮膚和貼膜；4項研究的Meta分析顯示：使用含碘手術切口貼膜對SSI無影響；2項RCT研究的Meta分析（1項RCT）對比貼膜與未有貼膜，顯示對SSI無影響。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家一次性切口不推薦使用條件推薦低-極低等級?避免資源配置不合理貼膜是否降有或無抗菌?塑料切口貼膜（特別低SSI？性的塑料手是具有抗菌性能的）術切口貼膜增加成本?不容易獲得二、手術部位感染的防控措施（二十）切口保護套的使用？11項研究，成人（10項RCT），對比常規(guī)切口保護，使用切口保護套顯著降低SSI；單或雙環(huán)保護套無區(qū)別。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家在開腹手術中對清潔-污染(II)，污條件推薦極低等級?不容易獲得切口保護套是染(III)和污穢(VI)的?額外成本否降低SSI？腹部手術切口，推?需要培訓薦使用切口保護套降低SSI二、手術部位感染的防控措施（二十一）聚維酮碘溶液切口沖洗?術中沖洗被廣泛用于預防SSI；21篇RCT比較是否沖洗對SSI影響，樣本小，方法、結果不一；4項研究顯示脈沖沖洗可降低SSI；7項RCT薈萃分析顯示0.35%～10%聚維酮碘水溶液沖洗與NS相比，可顯著降低SSI；l應考慮碘劑的變態(tài)反應和代謝不良事件。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家術中用聚維在關閉切口前，可條件推薦低等級?無菌產品難以獲得酮碘溶液沖洗切口是否以考慮用聚維酮碘溶液沖洗切口，特別是清潔(I)和清潔?脈沖壓力設備稀缺，成本高，包括購買、廢物處理、采購、能降低SSI？-污染(II)切口源和機器維修二、手術部位感染的防控措施（二十二）抗生素沖洗切口?5項RCT薈萃分析，使用抗菌藥物溶液沖洗傷口，與不沖洗或用生理鹽水沖洗對比，對降低SSI無差異。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家術中抗菌藥物不推薦縫合切口條件推薦低等級?因減少抗生素使用導致成本降低溶液沖洗切口前使用抗生素沖?有助于防止抗菌素可否降低SSI？洗切口耐藥性二、手術部位感染的防控措施（二十三）預防性應用負壓傷口引流?19篇文獻的20項研究:與傳統(tǒng)傷口敷料相比，預防性負壓傷口治療(pNPWT)可降低閉合傷口SSI；不同術式中，對腹部和心臟手術使用pNPWT可降低SSI，但對骨科或創(chuàng)傷外科SSI無影響；pNPWT在降低清潔-污染、清潔切口SSI發(fā)生率方面有顯著差異。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家與傳統(tǒng)敷料的在高風險的一條件推薦低等?預防傷口負壓治療設備有時無法獲得使用相比，預期縫合切口，延長住院時間等額防性負壓傷口建議預防性使外費用?在婦科患者的成本引流可否降低用負壓治療，效益證據已經證明SSI發(fā)病率？同時應考慮費用。?可以構造一個非便攜式，國產設備成本低。二、手術部位感染的防控措施（二十四）抗菌涂層縫線??18項研究（13項隨機對照研究，5項隊列研究），與不含三氯生涂層的縫線相比，三氯生抗菌縫線能顯著降低SSI發(fā)生率；具體的縫線類型：與無抗菌涂層的Vicry縫線相比，抗菌VicryPlus縫線能夠顯著降低SSI發(fā)生率。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家抗菌涂層縫線有在各類手術中推薦條件推薦中等?難以獲得效預防SSI？使用含抗菌劑（三額外費用如果是，應何時氯生）涂層縫線，使用？以降低SSI二、手術部位感染的防控措施三氯生包衣縫線對手術部位發(fā)生率的影響胃腸外科腹壁閉合術后感染：單中心雙盲隨機對照試驗結論：在胃腸外科手術中，三氯生包衣縫合不能降低腹壁閉合后手術部位感染的發(fā)生率。（二十五）手術室層流通風系統(tǒng)？層流系統(tǒng)把新鮮空氣以單向、穩(wěn)定速度和大致平行的流線送入，使房間內的空氣、氣溶膠和顆粒被吹出。常用于環(huán)境一旦污染可導致嚴重不良事件時-如骨科手術。但其復雜、昂貴，需要細致的維護；1項系統(tǒng)綜述和8項觀察研究，與傳統(tǒng)通風相比，在全髖/膝關節(jié)置換術中不會降低SSI發(fā)生率。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家?手術室層流通風系統(tǒng)是在全髖關節(jié)條件推薦低-極低等級對未來醫(yī)否降低整體或深部SSI？置換術中，療設施建?風扇或冷卻裝置是否增不推薦（以設，這項加SSI發(fā)生？降低SSI為目建議將降?自然通風是否為可接受標）使用層低成本的選擇？流通風系統(tǒng)二、手術部位感染的防控措施現(xiàn)有證據表明：在降低全髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術以及腹部手術中SSI的風險方面，手術室的層流通風與常規(guī)通風相比沒有任何益處。醫(yī)療和行政決策者不應將層流作為降低SSI風險的預防措施。因此，該設備不應安裝在新的手術室中。LancetInfectDis.

2017

May;17(5):553-561層流通氣對手術部位感染的影響：系統(tǒng)回顧和薈萃分析（二十六）引流時預防性使用抗生素？7項RCT薈萃分析，與僅在圍手術期預防性使用抗菌藥物相比，因為存在切口引流而延長預防性抗菌藥物的使用，并不能降低SSI發(fā)生率。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家有引流存在時，不能因為存在切口條件推薦低等?因減少抗生素使是否需要延長引流，就延長圍手用導致降低成本預防性抗生素術期預防性抗生素?有助于防止抗菌以預防SSI？的使用來預防SSI素耐藥性二、手術部位感染的防控措施（二十七）移除創(chuàng)面引流的合適時機？11項RCT研究表明拔出切口引流時機的影響，一般早期定義為術后1-5天，提早拔除不影響SSI發(fā)生率；故與應根據臨床實際情況拔除切口引流。關鍵問題建議推薦強度證據等級中低收入國家一旦使用引流，?應根據臨床情況確定條件推