神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉課件

神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉淺談神經(jīng)外科手術(shù)

的腦保護(hù)及麻醉要點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉一、圍術(shù)期腦保護(hù)1.腦血流生理2.ICP和CPP的目標(biāo)值3.圍術(shù)期腦保護(hù)策略4.臨床選擇措施神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉容量、流量和壓力

我們應(yīng)該先關(guān)注那一個(gè)？1.腦血流生理：神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉

根據(jù)歐姆定律、泊肅葉定律：

①腦血流量=腦灌注壓÷腦血管阻力

CBFCPPCVR

心輸出量=血壓÷外周血管阻力

COBPPVR

電流=電壓÷電阻

IUR1.腦血流生理：神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉

②腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓

CPPMAPICP

（或中心靜脈壓）

CVP1.腦血流生理：神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉慢性高血壓使自主調(diào)節(jié)曲線右移，使得對(duì)于健康人來(lái)說(shuō)正常的血壓值，高血壓病人卻容易發(fā)生腦缺血。長(zhǎng)期抗高血壓治療可使自主調(diào)節(jié)正?；?/p>

腦缺血、損傷、低氧血癥、高碳酸血癥、水腫、腫物占位及吸入性麻醉藥可減弱或消除自主調(diào)節(jié)，使分布于受影響區(qū)域的腦血流依賴(lài)于MAP。

腦血流自主調(diào)節(jié)曲線——CBF在MAP處于50–150mmHg之間時(shí)，通過(guò)舒縮小動(dòng)脈維持在一定水平。MAP超出此范圍時(shí)，CBF則隨著MAP變化。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉心功能曲線神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉氧離曲線神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉2.ICP和CPP的目標(biāo)值

*ICP<20mmHg

*50mmHg>CPP>70mmHg

目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）=

目標(biāo)腦灌注壓（CPP）+顱內(nèi)壓（ICP）

即開(kāi)顱前目標(biāo)MAP：70-90mmHg

開(kāi)顱后目標(biāo)MAP：50-70mmHg神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉高顱壓患者麻醉誘導(dǎo)后血壓下降的兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)：1.腦血管自主調(diào)節(jié)功能減弱，正常血壓值也可能加重腦缺血；2.開(kāi)顱減壓后保護(hù)反射消失，血壓驟降。

所以顱內(nèi)高壓患者麻醉誘導(dǎo)后至切開(kāi)硬腦膜之前應(yīng)該保持一個(gè)正常偏高的血壓范圍。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉3.圍術(shù)期腦保護(hù)策略圍術(shù)期維持足夠的腦灌注壓與血氧濃度是最有效而重要的腦保護(hù)措施。心臟外科手術(shù)后6個(gè)月認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為24%~57%。臨床上對(duì)于腦缺血高風(fēng)險(xiǎn)患者（高齡、腦卒中史、動(dòng)脈粥樣硬化病變）應(yīng)盡量避免不利因素。積極腦保護(hù)措施目前尚無(wú)定論。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施①生理：避免高體溫、高血糖、低灌注因素對(duì)腦的損傷。體溫每下降1℃，CMOR2降低7%，而高體溫會(huì)增加CMOR2。淺低溫腦保護(hù)措施可帶來(lái)更好的臨床結(jié)局。要警惕長(zhǎng)時(shí)間低溫帶來(lái)的凝血功能障礙和酸中毒。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施①生理：避免高體溫、高血糖、低灌注因素對(duì)腦的損傷。在危重患者和心臟手術(shù)患者中，嚴(yán)格控制血糖可降低腦缺血的發(fā)病率和死亡率。必須謹(jǐn)記一點(diǎn)，嚴(yán)格的血糖控制（4.4~6mmol/L）會(huì)增加低血糖的發(fā)生率。在腦缺血或腦創(chuàng)傷患者中，不推薦使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)闆](méi)有明顯證據(jù)支持使用糖皮質(zhì)激素治療的益處，反而可能因繼發(fā)高糖血癥而引起危害。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施①生理：避免高體溫、高血糖、低灌注因素對(duì)腦的損傷。維持基礎(chǔ)血壓以確保包括腦在內(nèi)的各個(gè)重要器官灌注是最基本的腦保護(hù)措施。兩項(xiàng)臨床研究證實(shí)在腦缺血卒中急性期降低舒張壓可導(dǎo)致臨床結(jié)局惡化。Gold等發(fā)現(xiàn)在CBP下MAP維持在80~100mmHg，其CABG術(shù)后心腦并發(fā)癥較50~60mmHg時(shí)低。在神經(jīng)并發(fā)癥高危患者中維持“較高”平均動(dòng)脈壓被認(rèn)為是安全、有效、可行的方法。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物吸入麻醉藥在局部和全腦缺血中都具有腦保護(hù)作用。吸入麻醉藥的缺血預(yù)適應(yīng)被認(rèn)為是腦保護(hù)的另一機(jī)制。（實(shí)驗(yàn)證據(jù)）神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物抗心律失常劑量的利多卡因可以改善患者長(zhǎng)期神經(jīng)精神異常表現(xiàn)。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物自吸入麻醉藥顯示出既有巴比妥酸鹽相似的腦保護(hù)作用，又可縮短蘇醒時(shí)間的特性，巴比妥類(lèi)藥物使用日益減少。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物丙泊酚和氯胺酮也曾被認(rèn)定為腦保護(hù)藥物，但他們都不能改善長(zhǎng)期腦認(rèn)知能力。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4.臨床選擇措施③預(yù)處理預(yù)處理是腦保護(hù)的一個(gè)新概念，它通過(guò)預(yù)先給予大腦最小限度的傷害，來(lái)增加對(duì)更嚴(yán)重傷害的耐受力。經(jīng)常有病的人壽命長(zhǎng)，身體“好”的人常猝死?！A(yù)處理和“缺血耐受”。許多因素及藥物可以模擬缺血預(yù)處理，如高氧、低溫、電休克、吸入性麻醉藥以及鉀離子通道開(kāi)放劑二氮嗪和紅霉素。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院熊利澤院長(zhǎng)領(lǐng)銜榮獲2011年度國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)

《心腦保護(hù)的關(guān)鍵分子機(jī)制及圍術(shù)期心腦保護(hù)新策略》神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)顱內(nèi)手術(shù)麻醉的目標(biāo)包括：遺忘、制動(dòng)、控制ICP和CPP，以及一個(gè)“松弛的腦”（即適宜的手術(shù)條件）。麻醉方案設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能在術(shù)終提供一個(gè)清醒、已拔管的病人，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)1.控制顱內(nèi)壓的措施2.麻醉誘導(dǎo)期3.麻醉維持期4.麻醉蘇醒期5.頭顱外傷病人麻醉特點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)1.控制顱內(nèi)壓的措施：①低氧和高碳酸血癥會(huì)導(dǎo)致腦血管的擴(kuò)張。提高PaO2和降低PaCO2有利于降低ICP。過(guò)度通氣直到PaCO2為25~30mmHg可使腦血管收縮，可作為控制ICP急劇上升的臨時(shí)措施。但是過(guò)低的PaCO2也會(huì)加重CBF低的受損部位缺血。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)1.控制顱內(nèi)壓的措施：②降低頸靜脈壓：將頭部升高至少30°以促進(jìn)靜脈引流并減小顱內(nèi)靜脈血的容積。防止胸內(nèi)壓增大的因素（如咳嗽、高肌張力及高氣道壓）。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)1.控制顱內(nèi)壓的措施：③控制CMRO2：選擇適宜的麻醉藥物。④保持較高的血漿滲透壓:（305~320mmol/L)建議圍術(shù)期通過(guò)加強(qiáng)液體控制實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。此外，切開(kāi)硬腦膜前，使用甘露醇（0.5~2.0g/kg靜脈輸注）和呋塞米（10~20mg靜脈注射）可產(chǎn)生高滲狀態(tài)快速有效降低ICP。高滲鹽水也可代替甘露醇治療ICP。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)1.控制顱內(nèi)壓的措施：⑤減少CSF容積：切開(kāi)腦膜前，可通過(guò)腦室置管或術(shù)前的腰部蛛網(wǎng)膜下腔置管引流CSF。⑥手術(shù)切除腫瘤、清除血腫或去骨瓣減壓可以減小顱內(nèi)容積和降低ICP。⑦激素可緩解腫瘤相關(guān)性腦水腫。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)2.麻醉誘導(dǎo)期：①保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免低氧、高碳酸血癥及嗆咳。建議硝酸甘油0.1~0.5μg/kg/min聯(lián)合多巴胺1~5μg/kg/min靜脈泵注控制血壓。②足量鎮(zhèn)痛。③確保氣道充分保護(hù)。④常規(guī)建立有創(chuàng)動(dòng)靜脈保障術(shù)中安全。神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉二、顱內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn)3.麻醉維持期：①充分腦松弛。②麻醉藥需求量降低