ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 急性重癥哮喘、COPD及監(jiān)護(hù)（護(hù)理學(xué)會-北京）

重癥哮喘和慢性阻塞性肺病

的治療及其監(jiān)護(hù)北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科姚婉貞主要內(nèi)容支氣管哮喘重癥哮喘慢性阻塞性肺?。–OPD）概況治療監(jiān)護(hù)支氣管哮喘

BronchialAsthma支氣管哮喘是個常見病，哮喘急性發(fā)作也是臨床很常見的疾病事件，多數(shù)患者病情屬于輕中度然而部分患者的病情非常嚴(yán)重，甚至危及生命重癥哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10％，病死率高達(dá)9-38％，是臨床醫(yī)師面臨的一個難題概況哮喘的故事貝多芬（1770-1827）哮喘束手無策而死于維也納

ElizabethTaylor(b.1932)

Americanfilmactress,earnedtwoOscarsforbestactress.哮喘的故事鄧麗君于一九九五年五月八日因哮喘發(fā)作猝逝于泰國清邁享年四十二歲哮喘的故事哮喘的故事香港著名影星鄭秀文哮喘的故事

SomeOfOurPresidentsHaveHadAsthma:TheodoreRoosevelt(26thpresident,1901-1909)WoodrowWilson(28thpresident,1913-1921)CalvinCoolidge(30thpresident,1923-1929)JohnF.Kennedy(35thpresident,1961-1963)BillClinton(hassevereallergies)(42ndpresident,1993-2001)罹患哮喘的美國總統(tǒng)哮喘的故事支氣管擴張劑70年代和80年代初的哮喘認(rèn)識

“痙攣學(xué)說”

哮喘主要是支氣管痙攣舒張支氣管平滑肌是最重要的80年代和90年代初的哮喘認(rèn)識

“炎癥學(xué)說”哮喘是慢性氣道炎癥所有其它的問題都是次要的吸入糖皮質(zhì)激素哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞平滑肌功能障礙氣道炎癥長效

2受體激動劑激素關(guān)于哮喘本質(zhì)的現(xiàn)在觀點

治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療G

IN

AlobalitiativeforsthmaUnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkCostaRicaCroatiaGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIndiaKoreaKyrgyzstanMoldovaMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineTaiwanROCVenezuelaVietnamYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicLebanonPakistanGINAAssemblySlovakiaGuatemala重癥哮喘什么是“重癥哮喘”？重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者相關(guān)術(shù)語

哮喘持續(xù)狀態(tài)Statusasthmaticus

難治性重癥哮喘Severeintractableasthma

突發(fā)致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma重癥哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷重癥哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點（1）休息狀態(tài)仍有嚴(yán)重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦慮不安（2）說話不成句，只能說單個字；（3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音

重癥哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（>25mmHg）（5）常規(guī)應(yīng)用β2受體激動劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解，PEFR<預(yù)計值50％（6）出現(xiàn)呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，SaO2<90％

反映病情危重的幾項指標(biāo)1、神志：多有焦慮不安、煩躁甚至恐懼，當(dāng)有二氧化碳潴留時有意識模糊，嗜睡，嚴(yán)重者昏迷2、語言：以單音節(jié)方式說話，危重者則不能說話3、哮鳴音：多響亮、彌漫。當(dāng)有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或氣胸時，哮鳴音則減低或消失，稱“沉默胸，silentlung”4、胸腹矛盾運動：一旦出現(xiàn)，提示病情已十分嚴(yán)重反映病情危重的幾項指標(biāo)5、心率：多>120次／分，如心率變慢，心動徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇脈（≥25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無奇脈

7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重反映病情危重的幾項指標(biāo)8、肺功能：PEFR<100L／min為重度哮喘發(fā)作，PEFR<60L／min為提示氣道阻塞的嚴(yán)重程度已足以引起窒息

9、動脈血氣分析：PHPaO2PaCO2輕度正常正常

中度正常

－重度正常

危重

重癥哮喘的分類按照起病的緩急，重癥哮喘分為兩類：速發(fā)急進(jìn)型哮喘緩發(fā)持續(xù)型哮喘速發(fā)急進(jìn)型哮喘的特征較少見，主要發(fā)生在青年人（男性）在癥狀發(fā)生后數(shù)小時，甚至數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展到呼吸衰竭或呼吸停止在發(fā)作之前，哮喘癥狀似乎輕微和控制良好引起發(fā)病的觸發(fā)因素常難以確定纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)這類患者支氣管內(nèi)的分泌物并不多，炎癥反應(yīng)不重，所以認(rèn)為患者病情加重主要由于支氣管嚴(yán)重痙攣所致該型患者往往對治療反應(yīng)迅速，病情在若干小時內(nèi)即可明顯改善當(dāng)需要機械通氣時，所需時間較短，通常在12－24小時內(nèi)可恢復(fù)正常并可拔管緩發(fā)型重癥哮喘的臨床特征較多見，多見于女性在病情急劇加重之前，常有控制很差的哮喘病史，對常規(guī)平喘治療效果不佳常有持續(xù)的中重度氣流阻塞的背景，因感覺遲鈍或耐受而自覺癥狀不重，導(dǎo)致病人和醫(yī)生低估了病情的嚴(yán)重性利用纖維支氣管鏡從發(fā)作期患者的支氣管內(nèi)可以吸出大量黏液痰對β2受體激動劑治療的反應(yīng)有限，需要靜脈注射大劑量的激素治療，對治療的反應(yīng)也往往比較緩慢如進(jìn)行機械通氣需要數(shù)天或更長時間急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重

上氣道阻塞（UAO）/氣道異物肺栓塞氣胸需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對

2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高病人的情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、心功能不全等并發(fā)癥使病情加重或持續(xù)重癥哮喘發(fā)作的常見原因重癥哮喘的治療（一）一般治療氧療及時充分補液糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂促進(jìn)排痰營養(yǎng)支持氧療立即給予鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為35％～50％（流量3～6L／min），使PaO2＞60mmHg為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（1～2L／min）亦可用面罩給氧重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人哮喘病人來源排出水量(ml)正常人哮喘病人飲水1200400

尿1000300食物中水1000250

糞500100內(nèi)生氧化水30050

呼出氣5001300

汗液5001000合計2500

700

25002700補液及時充分補液糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀。注意心腎功能充分水化這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道促進(jìn)排痰補液糾正脫水，稀釋痰液祛痰藥機械性排痰營養(yǎng)支持可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，保證熱卡供給并非絕對必要（因為插管時間短）重癥哮喘的治療（二）解痙治療：支氣管擴張劑β2受體激動劑茶堿類抗膽堿藥為第一線用藥：沙丁胺醇或特布他林給藥方式霧化吸入皮下或靜脈用藥（盡量少用）經(jīng)呼吸機的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入

氣霧劑（MDI）＋儲霧罐（spacer)

2

受體激動劑

嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用就診前過量使用

2受體激動劑，心率>120次/分者慎用靜脈注射2受體激動劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時補充鉀鹽

應(yīng)用

2受體激動劑的注意事項茶堿類24小時內(nèi)未用過茶堿的病人應(yīng)先給予負(fù)荷劑量：即將4～6mg/kg的氨茶堿稀釋后緩慢iv（現(xiàn)已很少應(yīng)用）如用過氨茶堿直接給維持量，以每小時0.5-0.8mg/kg的速率靜脈維持滴注應(yīng)用茶堿的注意事項不良反應(yīng)心臟：心動過速、心律失常胃腸道：腹痛、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、煩躁老人、心、肝、腎功能障礙病人慎用（三）糖皮質(zhì)激素作用機理:

1、多環(huán)節(jié)抗炎

2、減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫

3、增強

2激動劑對氣道平滑肌的松弛作用

4、穩(wěn)定溶酶體膜、抗過敏等使用原則:

1、早期2、足量

3、靜脈給藥4、短程制劑選擇：甲強龍和琥珀酸氫考首選

重癥哮喘的治療糖皮質(zhì)激素治療---如何選擇選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:

抗炎療效起效、達(dá)峰時間不良反應(yīng)藥物半衰期、維持時間醫(yī)療費用

皮質(zhì)激素抗炎強度等效劑量氫化考的松120強的松45強的松龍45甲強龍54氟羥強的松龍54倍他米松250.75地塞米松250.75糖皮質(zhì)激素的抗炎活性比較皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍220甲強龍1190氟羥強的松龍190倍他米松710地塞米松540糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較糖皮質(zhì)激素達(dá)峰和起效時間的比較藥物達(dá)峰時間(分)肺部檢測到時間(分)起效時間(小時)氫化可的松－>6甲強龍5<201地塞米松－180－激素血漿半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可的松氫化可的松30908-128-12中效(12-36h)潑尼松潑尼松龍甲強龍6020018012-3612-3612-36長效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期

皮質(zhì)激素對HPA軸抑制作用HPA軸抑制時間(天)氫化可的松11.25–1.50潑尼松41.25–1.50潑尼松龍41.25–1.50甲強龍51.25–1.50氟羥潑尼松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制糖皮質(zhì)激素對糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲強龍5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松對糖代謝的影響是甲強龍的6倍口服：甲潑尼龍、潑尼松、潑尼松龍靜脈：甲潑尼龍(甲強龍)

、琥珀酸氫化可的松盡量不用/少用地塞米松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素

原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可過大

使用糖皮質(zhì)激素的注意事項重癥哮喘的治療（四）控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則：先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案重癥哮喘的治療（五）機械通氣絕對適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象相對適應(yīng)征：盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒；伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；頑固低氧血癥；心肌嚴(yán)重缺血或心律失常重癥哮喘機械通氣適應(yīng)癥病情嚴(yán)重程度對治療的反應(yīng)無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）在重癥哮喘中的治療價值存在爭論通常試用于嚴(yán)重呼吸困難，但又沒有緊急插管指征的患者。對部分患者而言可減少氣管插管的需要但耐受性往往較差使用NIPPV無改善或病情惡化者，及早插管有創(chuàng)機械通氣人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管，成人不應(yīng)少于8mm

為避免肺動態(tài)過度充氣，推薦控制性低通氣和容許性高碳酸血癥：小潮氣量（6～8ml/kg體重）較慢呼吸頻率（10～14次/分）當(dāng)人－機對抗明顯時，可用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑重癥哮喘的非常規(guī)治療法所謂“非常規(guī)”治療方法，指僅對部分病例有效，并不推薦常規(guī)用于所有哮喘急性發(fā)作病人重癥哮喘的非常規(guī)治療法腎上腺素適應(yīng)證：年齡<50歲，無心血管疾病的患者用法：腎上腺素0.3-0.5mg，皮下注射，注意事項：須密切觀察心律、心率重癥哮喘的非常規(guī)治療法硫酸鎂作用機理：解痙、鎮(zhèn)靜使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml內(nèi)靜脈滴注,30－40滴/min注意事項：靜注速度過快時，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡重癥哮喘的非常規(guī)治療法1,6-二磷酸果糖（FDP）靜脈滴注：尤適用于伴有休克、心肌缺血的病人吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體作用機理：氦氣具低密度的特性能使哮喘時氣道狹窄和分泌物滁留引起的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換使用方法：

通過呼吸面罩吸入氦－氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%-40%之間重癥哮喘的非常規(guī)治療法重癥哮喘的非常規(guī)治療法支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）：用250－500ml無菌生理鹽水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，經(jīng)纖維支氣管鏡分別對不同的肺葉或肺段灌洗有一定危險，要小心重癥哮喘并發(fā)癥及其治療重癥哮喘并發(fā)癥及其治療1、氣胸和縱隔氣腫：氣胸一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉式引流縱隔氣腫可用多個粗針頭刺至皮下排氣頸部皮下氣腫明顯，胸悶氣促癥狀嚴(yán)重者應(yīng)作胸骨上窩切開排氣

重癥哮喘并發(fā)癥及其治療2.粘液痰栓阻塞充分補液，糾正脫水拍背排痰氣道濕化有效抗生素控制感染纖支鏡吸痰

重癥哮喘并發(fā)癥及其治療3、其他：如上消化道大出血、低血鉀、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等重癥哮喘的監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)目的當(dāng)病情發(fā)生顯著變化或出現(xiàn)嚴(yán)重跡象時能及時發(fā)現(xiàn)，以采取有效搶救措施通過連續(xù)監(jiān)測關(guān)鍵性指標(biāo)的變化以協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療、評估病情變化和治療反應(yīng)、以及判斷預(yù)后機械通氣患者的呼吸監(jiān)護(hù)還有助于通氣參數(shù)的合理設(shè)置和及時調(diào)整重癥哮喘的監(jiān)護(hù)（1）生命體征：呼吸頻率、心率、血壓癥狀體征：意識狀態(tài)：焦慮、煩躁、嗜睡有無紫紺氣道是否通暢輔助呼吸肌運動和三凹征、有無胸腹矛盾運動咳痰是否有力、痰量和性狀的變化重癥哮喘的監(jiān)護(hù)（2）動脈血氣分析以及SaO2>90％影響因素：低血壓灌注不良肺功能：PEF變異率其它：如電解質(zhì)、出入量、中心靜脈壓(血壓不穩(wěn)時)重癥哮喘的監(jiān)護(hù)（3）呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道峰壓過高(最好<50cmH2O)：人機對抗，痰液栓，支氣管痙攣，潮氣量過大，PEEPi等氣道峰壓過低：管道脫落，氣囊漏氣、氣胸氣道平臺壓：<25～35cmH2O重癥哮喘的監(jiān)護(hù)（4）常見藥物副作用：糖皮質(zhì)激素（高血壓、高血糖、精神癥狀）茶堿、

2受體激動劑（心慌、手抖、心率失常等）鎮(zhèn)靜劑（低血壓）并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、低血壓等慢性阻塞性肺病

（ChronicObstructivePulmonaryDisease）1970～2002年美國六大疾病死亡趨勢圖

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997COPD的診治指南中國ATS/ERSWHO制定指南提高認(rèn)識提供幫助lobalInitiativeforChronic

bstructive

ung

iseaseG

O

L

D75UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCroatiaEgyptGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanUruguayMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandNorwayPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineUnitedArabEmiratesTaiwanROCVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicPakistanIsraelGOLDNationalLeadersPhilippinesYYYMastcellCD4+cell(Th2)EosinophilAllergensEpcellsASTHMABronchoconstrictionAHRAlvmacrophageEpcellsCD8+cell(Tc1)NeutrophilCigarettesmokeSmallairwaynarrowingAlveolardestructionCOPDReversibleIrreversibleAirflowLimitationCOPD的診斷暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難除外其他疾病COPDCOPD急性加重（AECOPD）目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen的定義和分型標(biāo)準(zhǔn)TypeCriteriaI呼吸困難加重、痰量增加、出現(xiàn)膿性痰III

型標(biāo)準(zhǔn)中任意2個癥狀I(lǐng)III

型標(biāo)準(zhǔn)中任意1項癥狀A(yù)nthonisenNR,etAnnalsofInternalMedicine1987;106:196-204.AECOPD伴呼吸衰竭

與支氣管哮喘相比，呼吸衰竭是COPD更為常見的并發(fā)癥多數(shù)患者經(jīng)吸氧、抗感染等保守治療可緩解癥狀。但少數(shù)患者經(jīng)保守治療，呼吸衰竭無法糾正，容易引發(fā)多臟器損害直到衰竭。需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療AECOPD伴呼吸衰竭：誘因氣管－支氣管感染（病毒或細(xì)菌）使用鎮(zhèn)靜劑或β受體阻斷劑吸氧濃度過高代謝性堿中毒---低鉀低氯性代堿（使用利尿劑和糖皮質(zhì)激素的原因）部分病例加重的原因尚難以確定AECOPD伴呼吸衰竭：臨床表現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)氣短加重、咳嗽、痰量增加或變?yōu)槟撔曰蛘骋耗撎悼沙霈F(xiàn)發(fā)熱、疲乏、嗜睡或意識障礙可有紫紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動、肺部干濕羅音、外周水腫等AECOPD伴呼吸衰竭入住ICU指征嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳意識障礙：精神紊亂、嗜睡、昏迷經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣后,低氧血癥和(或)高碳酸血癥、酸中毒仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重或惡化AECOPD伴呼吸衰竭的治療呼吸衰竭缺氧CO2潴留氧療（低流量）保持氣道通暢、增加通氣藥物：支氣管擴張劑、祛痰藥、抗生素、呼吸興奮劑等體位引流、吸痰抗生素在COPD中的應(yīng)用細(xì)菌感染和COPDCOPD穩(wěn)定期患者氣道內(nèi)存在細(xì)菌定植通常認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期寄居在支氣管樹的細(xì)菌在機體免疫功能作用下與機體保持平衡狀態(tài)，而在各種外因或機體發(fā)生變化后，這種平衡被打破，菌量驟增引起炎癥反應(yīng)而發(fā)生急性加重有研究顯示，80%的AECOPD為感染所致，其中40%～60%痰中可以培養(yǎng)出細(xì)菌，最常見的是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌抗生素在COPD中的應(yīng)用越來越多的證據(jù)表明，抗生素治療能清除細(xì)菌，縮短AECOPD持續(xù)時間，并延長穩(wěn)定間期因此，我們面臨的重要問題就是正確識別抗生素的應(yīng)用時機呼吸興奮劑在AECOPD中的應(yīng)用雖然無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有效的辦法但在我國廣大基層醫(yī)院，在設(shè)備或是技術(shù)上都有困難呼吸興奮劑是COPD急性發(fā)作期常用治療手段之一，但也存在一定的爭議和誤區(qū)刺激呼吸中樞、增加中樞驅(qū)動，使通氣暫時改善；同時可促進(jìn)神志恢復(fù)，便于咳嗽、排痰利弊呼吸興奮劑在AECOPD中的應(yīng)用增加氧耗量和CO2產(chǎn)生量對于那些通氣功能沒有充分改善，通氣阻力仍然很高者，會加重呼吸肌無效做功、導(dǎo)致呼吸肌疲勞總之，對于AECOPD患者，盲目地不加選擇地一概用呼吸興奮劑治療顯然不妥。但全盤否定，將呼吸興奮劑打入冷宮更是極端之舉如果在保證氣道通暢的前提下合理、正確應(yīng)