護(hù)理安全管理制度 (二)

第一部分安全管理制度

一、護(hù)理安全管理制度

（一）護(hù)士長每年必須對(duì)護(hù)理人員安全相關(guān)內(nèi)容的教育及培訓(xùn)，從思想上重視

護(hù)理安全。

1.新護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士入院教育內(nèi)容必須包含護(hù)理安全教育。

2.其他人員每年接受1-2次院內(nèi)或科內(nèi)組織的相關(guān)內(nèi)容的教育或培訓(xùn)。

（二）護(hù)士長要重視安全管理工作的落實(shí)，對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展必須遵守

相關(guān)的準(zhǔn)入制度，并在科內(nèi)護(hù)理人員中進(jìn)行廣泛培訓(xùn)后方可實(shí)施。

（三）科室安全員應(yīng)定期對(duì)科室安全情況進(jìn)行督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除護(hù)理工作

中的不安全隱患；對(duì)違反護(hù)理工作要求、操作規(guī)程的現(xiàn)象及行為，要及時(shí)進(jìn)行教

育及糾正，情節(jié)嚴(yán)重者從重處理。

（四）安全員要及時(shí)將科室存在的質(zhì)量安全問題進(jìn)行反饋，督促整改，并追蹤

改進(jìn)效果。定期進(jìn)行護(hù)理缺陷分析，通過案例進(jìn)行安全教育。

（五）護(hù)士長對(duì)護(hù)理工作環(huán)境及護(hù)理用具深入考察及論證,從患者安全角度出

發(fā)，為不斷完善環(huán)境建設(shè)、更新護(hù)理用具提出建議，為護(hù)患提供安全的工作環(huán)境

和治療休養(yǎng)環(huán)境。

二、護(hù)理安全管理具體實(shí)施細(xì)則

（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

（二）科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時(shí)

報(bào)告，采取措施，及時(shí)改進(jìn)。護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度，及時(shí)

巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。對(duì)于

有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安

全。

（五）對(duì)危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、

約束帶，以防走失、墜床，定時(shí)翻身，防止褥瘡的發(fā)生。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。

1、毒,麻、限,劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持

固定基數(shù)，每班交接并登記。

2、病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到帳物相符。

3、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。

（七）搶救器材做到五定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理、

定期檢查。三及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，

做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效

期內(nèi)。

（八）病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人

通行安全。加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)

備科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電

飯鍋等電器，確保安全用電。

（九）做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑

人員立即報(bào)告保衛(wèi)科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。

（十）制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

（十一）制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。

（十二）對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理過失，科室應(yīng)及時(shí)組織討論整改，并上報(bào)護(hù)理部。

三、護(hù)理不良事件管理制度

（-）.發(fā)生差錯(cuò)或事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，

避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。

（二）.當(dāng)事人確?；颊甙踩笠⒓聪蜃o(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長要在最短時(shí)間內(nèi)弄

清事件發(fā)生原因后及時(shí)安撫患者，逐級(jí)上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果,

并填寫“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表"在24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)

上交書面報(bào)告一份報(bào)醫(yī)療安全不良事件管理辦公室，一份報(bào)護(hù)理部。嚴(yán)重護(hù)理差

錯(cuò)或事故應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)電話上報(bào)護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。周末

及節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。

（=）.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器

械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

（四）.差錯(cuò)或事故發(fā)生后，護(hù)士長要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)差錯(cuò)的

原因，制定改進(jìn)措施，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)護(hù)理工作。

（五）.根據(jù)差錯(cuò)或事故的情節(jié)及對(duì)患者的影響，確定差錯(cuò)、事故性質(zhì)，提出處

理意見。

（六）.發(fā)生差錯(cuò)、事故的護(hù)士有意隱瞞、不按規(guī)定報(bào)告，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕

重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

（七）.對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全隱患事件，護(hù)士要及時(shí)在護(hù)理安全分析討論記錄本上登

記，每月進(jìn)行匯總分析討論，提出整改措施，每季度進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)

二、不良事件分級(jí)

（-）.警告事件非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功

能喪失。

（二）.不良事件——在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)

體與功能損害。

（三）.未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造

成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）.隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

三、護(hù)理不良事件報(bào)告和處理程序

四、管理

（一）.對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人，應(yīng)采取必要的保密措施，

并給予20元/次獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生

者每次獎(jiǎng)勵(lì)50—100元。

（二）.如發(fā)生護(hù)理不良事件后，不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)、不上報(bào)或不采

取積極有效措施減輕護(hù)理不良事件的后果的相關(guān)人員，科室將視情節(jié)

嚴(yán)重程度對(duì)責(zé)任人處以扣罰獎(jiǎng)金100-300元，或送交護(hù)理部待崗處

理。

四患者跌倒（墜床）防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度

為了更好地落實(shí)患者安全目標(biāo)，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)

生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對(duì)其傷害減少到最小，特制定本制

度。

（一）做好患者墜床與跌倒的預(yù)防

1、護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在跌倒

（墜床）危險(xiǎn)因素，填寫“跌倒（墜床）高危因素評(píng)估表

2、對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，術(shù)

后或長期臥床的患者第一次下床活動(dòng)需由責(zé)任護(hù)士協(xié)助，高?；颊?/p>

懸掛“防跌倒”或“防墜床”標(biāo)識(shí)，做好交接班。

3、及時(shí)告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意

義，并積極配合。

4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排

家屬陪伴。

（二）患者墜床與跌倒的報(bào)告

1、本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對(duì)

患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

2、值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報(bào)?？剖野匆?guī)定填寫“護(hù)理不良事

件上報(bào)表”，在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話通知護(hù)理部。周末及節(jié)假

日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。

3、護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，在“護(hù)理不良事件上報(bào)表”

填寫改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。

(三)傷情認(rèn)定及處理

1.傷情認(rèn)定：

(1)一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、

挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。

(2)二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)

理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷

等。

(3)三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如骨折、意識(shí)喪

失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者

治療過程及造成住院天數(shù)延長。

2.處理：

患者發(fā)生墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，測量患者的生命

體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。

根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：

(1)一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，

安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查

和治療。

(2)二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定

等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)

師并協(xié)助處理。

（3）三級(jí)：

①對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采

取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。

②對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取

正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、

意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救

措施。

（四）發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情

節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

（五）護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理

工作。

五、跌倒、墜床等意外事件的處置預(yù)案與工作流程

（-）處置預(yù)案

1.值班醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒、墜床等意外事件發(fā)生時(shí)應(yīng)立即

采取搶救措施并通知科室負(fù)責(zé)人，及時(shí)聯(lián)系家屬；

2.對(duì)患者受傷情況，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)做初步判斷，測量生命體征、判斷

意識(shí)及有無皮膚擦傷、骨折等；

3.科室負(fù)責(zé)人到場后，應(yīng)問清事件發(fā)生的具體情況，對(duì)此作出相應(yīng)

的應(yīng)急處理，同時(shí)向上級(jí)主管部門匯報(bào)；

4.記錄事件經(jīng)過及患者情況并填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》；

5.科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織討論，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取針對(duì)性

整改措施，減少跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

(二)工作流程

六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度事件經(jīng)過

(-)壓瘡評(píng)估

積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，因此應(yīng)對(duì)病人發(fā)生壓

瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

1.評(píng)估流程：患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或病情變化-?根據(jù)醫(yī)院《住

院患者壓瘡高危因素評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分-?評(píng)分/16分者，采取

預(yù)防措施并每周評(píng)估1次；評(píng)分《12分者，積極采取預(yù)防措施并上

報(bào)護(hù)理部，每3天評(píng)估1次-?總分＞16分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。

2.難免壓瘡的界定

以下情況可確定為難免壓瘡：

基本條件：強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、

心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時(shí)存在大小便失禁、高

度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。

(二)壓瘡報(bào)告程序

1.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，科室均

要在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話通知護(hù)理部。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告時(shí)間

順延。

2.填寫“壓瘡評(píng)估上報(bào)表”：

(1)按照表中所列項(xiàng)目逐條填寫，如表中未列出的可補(bǔ)充說明。

(2)在“壓瘡來源”一欄中，科外發(fā)生的要填寫發(fā)生科室，科內(nèi)

發(fā)生的要填寫發(fā)生日期。

(3)密切觀察皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡早期恢復(fù)，

并準(zhǔn)確記錄。

(4)經(jīng)評(píng)估患者屬于壓瘡危險(xiǎn)人群或患者已經(jīng)發(fā)生壓瘡，但為了

預(yù)防其他部位繼續(xù)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)按要求填寫《住院病人壓瘡評(píng)

估上報(bào)表》。

(5)患者轉(zhuǎn)科時(shí)《住院病人壓瘡評(píng)估上報(bào)表》交接到新科室

繼續(xù)記錄。

(6)發(fā)生患者皮膚壓瘡的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)

輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

(7)護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

(三)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程

七、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

壓瘡是由于局部組織長期受壓發(fā)生持續(xù)缺血，缺氧，營養(yǎng)不良而

致組織潰爛壞死，預(yù)防壓瘡在于去除其發(fā)生的原因，對(duì)此要做到以下

護(hù)理內(nèi)容：

(-)觀察要點(diǎn)

1.根據(jù)患者不同的臥位，觀察骨突出和受壓部位。

2.了解患者皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺等。

3.了解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、

破潰、感染等。

4.了解患者軀體活動(dòng)能力：有無肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。

5.了解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動(dòng)、疼

痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。

6.對(duì)患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍

期(淺度潰瘍期、壞死潰瘍期)。

(二)護(hù)理要點(diǎn)

1.根據(jù)“壓瘡評(píng)估上報(bào)表”，評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)

程度，采取預(yù)防措施。

2.保證病房環(huán)境舒適，定期消毒通風(fēng)。

3.減少患者局部受壓：

(1)對(duì)易發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，鼓勵(lì)和協(xié)助臥

床病人經(jīng)常更換體位，根據(jù)病情及局部受壓情況，一般2小時(shí)翻身一

次，必要時(shí)1小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身卡，受壓皮膚局部按摩，

促進(jìn)血液循環(huán)。

(2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短

翻身時(shí)間。

(3)長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。

(4)保護(hù)好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安

置妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護(hù)理。

(5)對(duì)使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度,

要求護(hù)理人員巡回時(shí)仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。

(6)避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時(shí)，注意防止身體下

滑協(xié)助病人翻身，更換床單和衣物時(shí)，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，保持

床單之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

4.皮膚保護(hù)：

(1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。

(2)肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。

(3)對(duì)大小便失禁患者及時(shí)清理，保持清潔干燥。

5.對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。

6.加強(qiáng)患者營養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖

維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。

7.交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施的執(zhí)行情況，對(duì)于I度壓

瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，以防加重局部組織損傷。

8.與病人及家屬進(jìn)行溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的

健康指導(dǎo)。

(三)指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。

3.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

4.幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。

八、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

（一）定義

壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺

氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重

要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口

（二）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的

骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、就尾部及足跟處，尤其

好發(fā)于箴尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、虢骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)

外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性

生殖器、器前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：？?好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

（三）高?；颊?/p>

高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、

大小便失禁等）有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)

報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

（四）診斷

1.瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為I期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血

液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min

后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

2.炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血

液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外

浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成,

具有疼痛感。

3.潰瘍期：？潰瘍期又稱川期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰

瘍期和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。

?(1)淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，

有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰

瘍形成，疼痛加劇。

(2)?壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；

感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；

嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

(五)治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1.全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2.局部治療：局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者

痛苦

淤血紅潤期：a.去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生

b.防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)

c.保持皮膚及床單位的清潔干燥平整

d.局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)

e.增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物

炎性浸潤期：a.保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生

b.用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

c.未破小水泡應(yīng)減少磨榛和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感

染

d.大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包

扎

e.翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作

f.根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修

復(fù)

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)

面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥

壞死潰瘍期：a.瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢

b.感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷

料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)

c.局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四

周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min,每日2

次，每次15min大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清

除壞死組織

1.瘀血紅潤期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部

按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血

時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體

敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因

為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害

2.炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

(1)減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌

注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

(2)創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口

沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出

和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的

創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

(3)創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺喀噫銀軟膏的凡士林油紗布

覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺喀噫銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出(看似膿性滲出，

但沒有氣味)，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3.淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

(1)用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、糅酸

軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

(2)在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料,

但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，

防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

(3)創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行

治療，并使用磺胺喀嚏銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺喀嚏銀時(shí)會(huì)有蛋白樣

滲出(看似膿性滲出，但沒有氣味)，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，

是正常反應(yīng)。

4.壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或

1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺喀咤銀霜等治療。對(duì)于潰瘍

較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感

染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。

一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼

的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡

病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織

藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

（六）護(hù)理規(guī)范

1.壓瘡的預(yù)防

a.皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

b.防范措施落實(shí)到位

c.床單位清潔干燥平整

d.高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與

實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作

e.患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處

f.根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

g.平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°,半臥位時(shí)足底墊枕屈魏

30°,并在我窩下墊軟枕

h.長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正

確，舒適安全，肢體處于功能位

2.壓瘡監(jiān)控：實(shí)施三級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

a.實(shí)施護(hù)理部一-護(hù)士長一傷口，造口護(hù)士的三級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記

錄，

b.病區(qū)24h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上報(bào)護(hù)理部。

c.每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述。

d.護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并

記錄.高危患者有預(yù)報(bào)和防范措施,評(píng)估分值達(dá)到高危值,填寫“預(yù)

報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)，各班人員填寫壓瘡上報(bào)表并登記，傷口造口

護(hù)士進(jìn)行審核(查看信息的準(zhǔn)確性)，護(hù)士長審核評(píng)估與實(shí)際的情

況，如實(shí)上報(bào)。

e.每月的護(hù)士長手冊(cè)上對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

f.護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有

記錄。

g.難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有

監(jiān)控和記錄。

3.健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

(1)告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

(2)指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施(經(jīng)常改變體位、定

時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等)，

指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食

a.營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食,

增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營養(yǎng)不良以及長期

臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物;

西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指

導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

b.保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所

采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚

受壓時(shí)間。

c.避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔

平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及

時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、

干燥，及時(shí)更換。

d.規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必

要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作

輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采

用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般

不高于30°,半臥位時(shí)足底墊枕屈前30°,并在前窩下墊軟枕;

長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正

確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

e.遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

f.加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

g.健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以

及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，

積極配合治療。

九、患者管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

（一）管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、

中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管等管路

的脫落。

2.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及合作程度，確定患者是否

存在管路滑脫的危險(xiǎn)。

3.（三）對(duì)有管路的患者均按照《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)》

進(jìn)行評(píng)估，總分值28分時(shí)，有管路滑脫高度危險(xiǎn)，須實(shí)施防

導(dǎo)管滑脫措施并記錄。

4.（四）管路有增減或病情變化時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估。

（二）管路滑脫報(bào)告制度

1.立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對(duì)患者身體的損害

或?qū)p害降至最低。

2.值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報(bào)?？剖野匆?guī)定填寫《護(hù)理不良

事件上報(bào)表》，在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話通知護(hù)理部。周末及節(jié)假

日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。

3.護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

4.發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報(bào),事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕

重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

5.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工

作。

三、管路滑脫護(hù)理規(guī)范

1.當(dāng)班護(hù)士根據(jù)患者神志情況、認(rèn)知情況、煩燥程度、合作程度等

進(jìn)行評(píng)估。

2.各導(dǎo)管應(yīng)做好有效的固定，并留有合適的長度以利患者翻身。

3.告知患者放置導(dǎo)管的目的及注意事項(xiàng)，使其養(yǎng)成主動(dòng)保護(hù)意識(shí)。

4.胸腔閉式引流者每次更換引流瓶或外出檢查時(shí)，應(yīng)先用兩把大血

管鉗對(duì)夾后操作。

5.護(hù)士每次巡視病房及交接班時(shí)均要檢查是否妥善固定以及引流

液的色、質(zhì)、量。

四、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程

十、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度

（一）科室應(yīng)設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和

護(hù)士長）擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對(duì)科室在治療用藥、輸血、治療、標(biāo)本采

集、圍手術(shù)期管理、安全管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。

（二）科室在護(hù)理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，應(yīng)該有嚴(yán)格的規(guī)章制度,

規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)

導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、責(zé)任追究。

（三）科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)該由科室相關(guān)負(fù)責(zé)人組成,進(jìn)行責(zé)任分管，

組織應(yīng)急梯隊(duì)。科室各部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的相關(guān)工

作。

（四）對(duì)于護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防為主、常備

不懈的方針，貫徹依靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷、加強(qiáng)

合作的原則。

（五）科室應(yīng)建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個(gè)班次的交接班工作。

科室應(yīng)根據(jù)事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、討

論，認(rèn)真總結(jié)原因，對(duì)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。

（六）科室應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士搶救能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全意識(shí)的教

育。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練，采取護(hù)士考核達(dá)標(biāo)上崗的管理方法，做

到人人知曉科室應(yīng)急上報(bào)流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正

常運(yùn)行。

（七）任何個(gè)人對(duì)突發(fā)事件不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、

緩報(bào)、謊報(bào)。

（八）科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)

告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、取證、采取必要的控制措施，及時(shí)報(bào)告調(diào)查情

況并決定是否啟動(dòng)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

久突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后科室人員必須及時(shí)到達(dá)規(guī)定的崗位，服從

統(tǒng)一指揮、調(diào)動(dòng)。

十一、危重患者轉(zhuǎn)交接制度

（一）凡危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)檢查，必須由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)。

（二）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。

（三）保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全，酌

情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。

（四）轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必需

物品O

（五）患者入科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置患者。

（六）認(rèn)真評(píng)估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要

交清，患者檔案資料要交清，患者生命體征要交清，患者身上各

種導(dǎo)管要交清，患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。

（七）據(jù)實(shí)填寫轉(zhuǎn)接單，并通知醫(yī)生診治患者。

十二、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程

（一）由病房主管醫(yī)生確認(rèn)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出。

（二）責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑通知患者或家屬收拾用物。

（三）轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、生命體征，有專人陪同，

危重患者由醫(yī)護(hù)人員陪送。

（四）值班護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者的病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫，并交于新病人值班

護(hù)士。

（五）轉(zhuǎn)至新病房后，為患者安置床位，由醫(yī)生交代病情，護(hù)士交代患

者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。

（六）交代病歷、患者皮膚狀態(tài)，病情、生命體征、輸液、引流等；患

者的客觀情況記錄在護(hù)理單上；特殊問題做好交接班。

（七）責(zé)任護(hù)士向患者介紹信病房的有關(guān)規(guī)定、環(huán)境、醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士

等情況，取得患者配合。

（八）手術(shù)患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士記錄返回的時(shí)間，測患者生命體

征、觀察意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流、輸液以及皮膚情況，連同麻醉

方式、手術(shù)名稱一并記錄在護(hù)理單上。

十三、接收“危急值報(bào)告”規(guī)定

（一）護(hù)士接到臨床實(shí)驗(yàn)室的“危急值報(bào)告”電話，立即通知主

管醫(yī)生或值班醫(yī)生接聽電話。

（二）若醫(yī)生不在，接聽電話的護(hù)士記錄報(bào)告內(nèi)容和報(bào)告者姓名，

并與報(bào)告者重復(fù)記錄內(nèi)容進(jìn)行再確認(rèn)。

（三）立即將危急值報(bào)告內(nèi)容通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，若不在，

應(yīng)通知二線值班醫(yī)生或科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。

（四）護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者巡視和病情觀察，有異常變化及時(shí)報(bào)

告，并做好記錄。

第二部分護(hù)理工作查對(duì)制度

（一）基本要求：

1.護(hù)士在執(zhí)行任何一項(xiàng)護(hù)理、治療工作時(shí)都必須思想集中，全神貫

注，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范和查對(duì)制度。

2.執(zhí)行任何操作、治療都必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意即操

作前、中、后各查對(duì)1次，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、

用法、時(shí)間，有效期，并注意用藥前的過敏史、配伍禁忌和用藥

后的反應(yīng)。

3.使用藥品前要檢查藥品有否變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，查看

標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

(二)查對(duì)制度：

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)凡用于患者的各類藥品、各類檢查和操作項(xiàng)目，醫(yī)師均應(yīng)下達(dá)

醫(yī)囑。護(hù)士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、及時(shí)。

(2)護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對(duì)后再執(zhí)行。在緊急搶救患者時(shí)，

護(hù)士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但必須復(fù)述，無誤后執(zhí)行，并保留所用安祇，

經(jīng)2人核對(duì)后棄之。事后督促醫(yī)師及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。

(3)醫(yī)囑必須及時(shí)處理、核對(duì)并簽署全名。護(hù)士交接班時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)

囑是否處理完畢，值班期間隨時(shí)查看有無新開醫(yī)囑。醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄整理后，

須經(jīng)另一護(hù)士查對(duì)。

(4)緊急醫(yī)囑應(yīng)在15min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽署姓名和執(zhí)

行時(shí)間。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)交待清楚，并做好記錄。

(5)病區(qū)應(yīng)每班查對(duì)醫(yī)囑1次，護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑1次。

及注意事項(xiàng)。特殊藥物如心律失常藥、利尿藥、激素、抗菌素等,

必須看患者服用。

(6)注意觀察患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。

3.皮下、肌肉注射查對(duì)制度

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。

(2)認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

(3)核對(duì)注射單與醫(yī)囑的一致性，核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、

劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

(4)備齊藥物再次核對(duì)安瓶上的藥名、劑量、濃度、有效期、批

號(hào)，安瓶有無裂痕，藥物有無變質(zhì)、混濁等。

(5)到患者床邊操作前再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、劑量、

濃度、用法。

(6)同時(shí)應(yīng)用兩種以上藥物時(shí)，注意有無配伍禁忌，并應(yīng)先注射

刺激性小的藥物。

(7)選定正確的注射部位和適宜的注射用具。

(8)注射后再次核對(duì)床號(hào)、姓名、藥物等，密切觀察用藥后反應(yīng)。

4.靜脈用藥查對(duì)制度

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。

(2)認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”和操作規(guī)程。

(3)認(rèn)真核對(duì)藥物(藥名、劑量、濃度和有效期)，檢查藥液質(zhì)量(藥

瓶有無破裂，藥液有無混濁、絮狀物等)。

(4)加入藥液前后必須按操作規(guī)程再次核對(duì)、檢查。

(5)為患者實(shí)施前后再次查對(duì)。

(6)應(yīng)用特殊藥物使用醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，如硝酸甘油等應(yīng)在輸液瓶

上懸掛特殊藥物標(biāo)識(shí)。

(7)抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

(8)輸注化療藥物前應(yīng)用生理鹽水引導(dǎo)，注射后用生理鹽水沖洗。

5.輸血查對(duì)制度

輸血前必須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查十對(duì)七注意”并簽名，嚴(yán)格執(zhí)

行輸血規(guī)范和要求。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好。

十對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型(包括

RH因子)、血液成分劑量、有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果(獻(xiàn)

血者和受血者)O

七注意：

(1)血制品從血庫中取出后30min內(nèi)輸入。

(2)不能加溫和劇烈搖晃。

(3)輸血前后均應(yīng)輸入少量生理鹽水。

(4)輸血開始，應(yīng)緩慢滴入，觀察患者5?15min無異常方可離

開。

(5)輸血過程中嚴(yán)密觀察，聽取患者主訴。

(6)二袋血之間一定要輸入一定量的生理鹽水，防止交叉反應(yīng)

等。

(7)輸血完畢，輸血袋送血庫。

第三部分、患者十大安全目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則

目標(biāo)一、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者身份、患者狀態(tài)、臨床危急指標(biāo)識(shí)別準(zhǔn)確性。

（一）、老年患者的有效識(shí)別包括身份識(shí)別、狀態(tài)識(shí)別和危急值識(shí)別

等。要通過教育不斷提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者有效識(shí)別重要性的認(rèn)

識(shí)。

（二）、科室有老年患者識(shí)別的指引，新入院的老年患者一律佩戴“腕

帶”，住院期間“腕帶”一經(jīng)脫落，應(yīng)立即查對(duì)后補(bǔ)戴。

（三）、按照《臨床護(hù)理文書規(guī)范》的要求，對(duì)65歲以上新入院的患

者，使用老年患者安全評(píng)估單，對(duì)現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，識(shí)別老年

患者的健康程度，并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

（四）、根據(jù)老年病科的疾病特點(diǎn)，規(guī)范不同專科老年患者“危急值”

報(bào)告內(nèi)容。及時(shí)識(shí)別老年患者生命體征的細(xì)微變化及需要，落實(shí)專科

護(hù)理措施。做好護(hù)理交接班，以便持續(xù)跟進(jìn)。

（五）、責(zé)任護(hù)士在向上級(jí)護(hù)士或醫(yī)生匯報(bào)患者病情時(shí)，除了報(bào)告如

生化、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛冈瓡r(shí)間等實(shí)驗(yàn)室的“危急值”指標(biāo)，

為患者的整體護(hù)理和臨床治療提供預(yù)警信息，減少潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)。

（六）、當(dāng)老年患者出現(xiàn)護(hù)理疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織?？谱o(hù)理會(huì)診，

利用醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，發(fā)揮?？谱o(hù)士和臨床金狐貍專家的作用，采取

有效的護(hù)理措施。

目標(biāo)二、建立科學(xué)的用藥流程，提高老年患者用藥安全。

（一）、雙人核對(duì)醫(yī)生所開藥物的名稱、劑量、用藥途徑、給藥時(shí)間，

確保給藥。

（二）、正確指導(dǎo)患者用藥并監(jiān)督服藥后才能離開。對(duì)于認(rèn)知障礙或

記憶力衰退的患者，給藥時(shí)需第三者在場。

（三）、熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，有計(jì)劃保護(hù)外周血管。對(duì)于高滲藥

物或細(xì)胞毒性藥物，首先留置針，嚴(yán)防藥物滲出而造成的不良反應(yīng)。

未經(jīng)醫(yī)生指示，不要同時(shí)使用不同類型的藥物，以免藥物互相干擾。

（四）、口服給藥方式盡量簡單，規(guī)劃適當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間，配合患者的

能力及生活形態(tài)?？诜o藥物標(biāo)簽清晰易讀，對(duì)于藥名相似、包裝相

似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標(biāo)識(shí)。

（五）、科室藥物儲(chǔ)存方法正確，給藥流程合理，給藥前認(rèn)真核對(duì)藥

品質(zhì)量、劑量和有效期。給藥時(shí)要減少對(duì)護(hù)士的干擾，保證精力集中，

神情專注。

（六）、嚴(yán)密監(jiān)測藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應(yīng)

立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生。

（七）、根據(jù)病情和藥物副作用及時(shí)向醫(yī)生反饋，建議調(diào)整用藥劑量

及間隔時(shí)間或更改藥物。

目標(biāo)三提高安全意識(shí)，減少老年患者跌倒事件的發(fā)生

（一）、收治老年患者的科室均有防跌倒的工作指引、防范措施以及

報(bào)告制度。

（二）、對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，啟用《跌倒護(hù)理單》，評(píng)估老年患

者跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度（包括患

者的意識(shí)、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。

（三）、向有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者及家屬、陪護(hù)介紹病室環(huán)境及安全

措施，床頭懸掛“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”

警示牌。

（四）、步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙的患者必須專人陪護(hù)；意識(shí)不清的病人,

必要時(shí)經(jīng)家屬同意使用約束帶。指導(dǎo)病人穿衣褲，勿穿滑底鞋。

（五）、確保行人通道沒有障礙物，病室內(nèi)燈光明亮及地板干燥，樓

梯、洗手間、廁座有穩(wěn)實(shí)的扶手方便進(jìn)出。

（六）、給有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的臥床病人加床欄，病人常用的物品（如：水

杯、尿壺、助行器等）應(yīng)放置在患者便于拿到的地方。

（七）、坐輪椅時(shí)系上安全帶，使用平車時(shí)系上安全帶及上床欄。

目標(biāo)四提高防范意識(shí)，保持老年患者皮膚完整

（一）、使用《老年綜合征護(hù)理單》篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，根

據(jù)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》的評(píng)

估內(nèi)容和護(hù)理措施，對(duì)有危險(xiǎn)的患者采取防護(hù)措施。

（二）、患者使用合理的防護(hù)措施，如：變換體位、減壓、減少潮濕、

摩擦力、剪切力、皮膚護(hù)理和營養(yǎng)支持。

（三）、易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，至少每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位1

次。不宜翻身的患者，給予氣墊床、水墊等減壓用具。經(jīng)患者變換體

位時(shí)，使用討人單，以減少對(duì)患者皮膚的直接摩擦。使用便器時(shí)避免

拉、拽、刮傷皮膚。

（四）、對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，使用皮膚保護(hù)劑，如醋酸軟膏、凡士

林，改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，以提高其皮膚抗壓能力。

（五）、對(duì)皮膚經(jīng)常潮濕的患者，及時(shí)擦拭、更換衣物床單、調(diào)整室

內(nèi)溫度，保持皮膚的干爽。

（六）、對(duì)尿便失禁的患者，注意保持皮膚清潔，積極控制失禁情況,

并使用油劑或貼膜類材料保護(hù)會(huì)陰部皮膚。

（七）、對(duì)感覺障礙的患者，禁止使用熱水袋、烤爐等取暖用物。

（八）、告知患者和照顧者皮膚評(píng)估的結(jié)果，提高其對(duì)預(yù)防壓瘡和變

換體位重要性的認(rèn)識(shí)，危重病人必須由護(hù)士協(xié)助患者翻身。

（九）、通過培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)壓瘡實(shí)行護(hù)理原則的掌握，提高臨床

護(hù)士對(duì)壓瘡傷口的分析和處理能力,提高對(duì)各類新型壓瘡換藥材料的

認(rèn)識(shí)。

目標(biāo)五正確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年患者意識(shí)障礙

（一）、建立和完善意識(shí)障礙患者處理的流程指引。

（二）、識(shí)別意識(shí)障礙的老年高危人群，掌握評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)、顱

腦損傷、腦血管疾病、全身性疾病、心肺復(fù)蘇術(shù)前后、中毒、術(shù)后、

病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)。

（三）、護(hù)士能正確判斷老年患者意識(shí)障礙的程度。通過培訓(xùn)，提高

不同層級(jí)護(hù)士對(duì)意識(shí)狀態(tài)的掌握程度，準(zhǔn)確判斷老年患者意識(shí)清醒、

嗜睡、淺昏迷、深昏迷、意識(shí)渾濁、澹妄之間的區(qū)別。

（四）、發(fā)現(xiàn)老年患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大

小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無改變，及時(shí)作出初步處理，并立即報(bào)告

醫(yī)生。

（五）、評(píng)估結(jié)果和護(hù)理措施應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上。

目標(biāo)六提高防范意識(shí)，降低老年智能障礙患者不良事件的發(fā)生。

（一）、對(duì)智能障礙的老年患者使用《智能狀態(tài)護(hù)理單》，根據(jù)評(píng)估結(jié)

果篩選認(rèn)知障礙人群。

（二）、了解智能障礙患者的病史，用藥史及功能狀態(tài)及日常照護(hù)

（三）、根據(jù)評(píng)估結(jié)果，床旁懸掛警示標(biāo)識(shí)，給患者使用特殊顏色的

手腕帶或穿有標(biāo)記的患者服。

（四）、有條件的情況下，將智能障礙患者集中在同一病房居住，在

其病房門口或床旁張貼或懸掛特殊標(biāo)記，利于患者辨認(rèn)。

（五）、對(duì)智能障礙患者必須采取防護(hù)措施，24小時(shí)應(yīng)有專人陪護(hù)，

防止走失。告知家屬/陪護(hù)患者潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，患者每次外出，應(yīng)

隨身攜帶寫有詳細(xì)聯(lián)系方法的卡片，有家人/陪護(hù)照料。

（六）、減少應(yīng)激，防止患者發(fā)生激越行為。將銳器、熱水瓶置于患

者不能拿到的地方，將電源插口戴上保護(hù)套，避免傷害患者自己或誤

傷他人。

（七）、使用熱療法，水溫應(yīng)在50℃以下。需服藥者，監(jiān)督患者服藥

吞下。為患者選擇沒有拉鏈、搭扣的衣服。

（八）、照顧患者進(jìn)食、洗澡等日常生活，注意防止誤吸、水溫過高

引起燙傷，放置好防滑設(shè)備，防止跌跤。

（九）、強(qiáng)化記憶鍛煉，反復(fù)給患者講解數(shù)字、文字、圖片、實(shí)物，

讓患者反復(fù)記憶。

目標(biāo)七評(píng)估吞咽功能判斷營養(yǎng)需求，提高老年患者進(jìn)食安全。

（一）、有吞咽困難的患者，使用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行篩查，并評(píng)估患者的

吞咽進(jìn)食功能和營養(yǎng)狀況。

（二）、根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)整食物成分和進(jìn)食習(xí)慣。根據(jù)患者

的吞咽進(jìn)食功能，選擇安全的進(jìn)食方式，如腸內(nèi)營養(yǎng)、協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食、

自主進(jìn)食。

（三）、對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)患者，應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床護(hù)理規(guī)范》鼻飼操作流

程進(jìn)行護(hù)理，保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防食物反流和誤吸。

（四）、根據(jù)患者吞咽功能選擇安全的食物狀態(tài)：口咽期吞咽困難患

者，避免食用流質(zhì)和纖維較多的食物，建議給予半流質(zhì)和粘稠性食物；

吞咽期吞咽困難患者，避免食用流質(zhì)，建議給予粘稠半流質(zhì)；食管期

吞咽困難患者，避免食用太干、大塊食物，建議給流質(zhì)。

（五）、對(duì)經(jīng)口進(jìn)食患者，確保其神智清楚，精神好。若神智不清或

精神欠佳，待清醒后在喂食或改為鼻飼。食用小勺緩慢進(jìn)食，每口約

5ml,并囑其充分咀嚼和吞咽。增加患者專注力，禁止進(jìn)