第八章 患者的清潔護理

第八章病人的清潔護理口腔護理皮膚護理頭發(fā)護理壓瘡護理晨晚間護理一、口腔護理評估01目錄/Contents一般口腔護理02特殊口腔護理03評估01評估口腔中存在著許多的微生物，正常時為什么不發(fā)生感染？思考？評估正常情況下：

日?；顒拥那宄饔?

吐痰、漱口、刷牙將微生物排出體外

咽唾液、進食、飲水將微生物帶入胃內(nèi)機體的防御機制

唾液中的溶菌酶殺菌作用

胃液中的鹽酸 評估

病人的身心狀態(tài)、心理接受程度及合作程度

自理能力完全替代協(xié)助護理

病人的口腔情況口唇口腔黏膜牙齒及義齒牙齦舌、舌苔腭部、懸雍垂、扁桃體氣味昏迷糖尿病酮癥酸中毒——爛蘋果氣味尿毒癥酸中毒——氨臭味有機磷類農(nóng)藥中毒——大蒜樣氣味肝昏迷前兆——肝臭味評估口腔護理評估表一般口腔護理02一般口腔護理（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1.刷牙用具的選擇口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

一般口腔護理

（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)2.正確刷牙方法口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（二）義齒的清潔護理

特殊口腔護理03特殊口腔護理

適應(yīng)范圍高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼口腔疾病術(shù)后、生活不能自理特殊口腔護理目的①保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。②去除口臭、牙垢，增進食欲，保證病人舒適和口腔正常功能。③觀察口腔粘膜、舌苔及特殊氣味的改變，提供病情變化的信息。特殊口腔護理操作程序評估1計劃2實施3評價4特殊口腔護理

評估特殊口腔護理計劃1.護士準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備

3.環(huán)境準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要點,愿意合作環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適，光線充足，便于操作。4.用物準(zhǔn)備一次性口護包（內(nèi)盛含有漱口溶液的棉球不少于17只、彎血管鉗、鑷子、壓舌板、治療巾、彎盤、吸水管）；手電筒、棉簽，杯子（內(nèi)盛漱口液）必要時備張口器。

特殊口腔護理4.用物準(zhǔn)備（1）A：評估治療盤

B：操作治療盤（2）漱口溶液（3）外用藥:按需準(zhǔn)備。如液狀石蠟、唇膏、相關(guān)藥物等。壓舌板、治療巾、彎盤、棉簽、杯子（內(nèi)盛溫開水）必要時備張口器。

特殊口腔護理特殊口腔護理思考：請根據(jù)病情寫出合適的漱口液?1、口腔內(nèi)有真菌感染（）2、厭氧菌感染（）3、口腔感染有潰爛、壞死（）4、銅綠假單胞菌感染（）5、清潔口腔、預(yù)防感染（）1%-4%碳酸氫鈉甲硝唑溶液1%-3%過氧化氫0.1%醋酸0.9%氯化鈉特殊口腔護理實施

特殊口腔護理評價特殊口腔護理注意事項1.操擦洗時動作輕柔，防止碰傷黏膜及牙齦（防戳傷）2.昏迷病人：

禁忌漱口，棉球不宜過濕

操作前后清點棉球個數(shù)、血管鉗應(yīng)夾緊棉球、每次一個

需用張口器應(yīng)從臼齒放入、牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口、擦洗時動作應(yīng)輕柔

3.長期使用抗生素的患者，注意口腔有無真菌感染。4.義齒取下后存放于冷開水中，不可放入熱水或乙醇中，以防老化。傳染病人的用物按消毒隔離原則處理.（防嗆咳）（防遺留口腔）（防損傷）口腔護理思考為昏迷患者進行口腔護理時，應(yīng)特別注意A．動作輕柔B．禁忌漱口C．取下義齒D．頭偏向一側(cè)E．棉球不可過濕為昏迷病人進行口腔護理時開口器時應(yīng)從A．門齒處放入B．尖齒處放入C．臼齒處放入D．雙腭處放入E．臉頰處放入BC口腔護理

為昏迷患者進行口腔護理時，不需準(zhǔn)備的用物是()A.手電筒B．血管鉗C．開口器D．棉球E．吸水管E思考口腔護理

患兒，男，6個月，因間歇發(fā)熱，咳嗽半個月，擬診“支氣管炎”，給予口服“頭孢拉定”治療，近2天發(fā)現(xiàn)口腔有白色點片狀乳凝乳塊樣物，不易拭去。護士在為患兒進行口腔護理時，宜選擇的溶液是()A.來蘇水B．生理鹽水C．0.1%利凡諾D．2%碳酸氫鈉E．3%過氧化氫D思考口腔護理患者男，89歲。因腹部隱痛來院就診，門診以腹痛待查收入院?；颊呱砀?60cm，體重40kg，意識清楚，生活基本不能自理。護士在晨間為其進行口腔護理時發(fā)現(xiàn)患者口腔粘膜充血糜爛，舌苔增厚，有假膜。此時護士應(yīng)A.要求患者每次飯后均要刷牙齦B.要求家屬加強照護，注意口腔清潔C.允許患者在不適時，自行清除假膜D.提供0.9%生理鹽水漱口E.提供3%碳酸氧鈉溶液漱口

E思考口腔護理

口腔護理時開口器應(yīng)從（）A．門齒放入B．舌下放入C．尖牙處放入D．臼齒處放入E．側(cè)切牙處放入該患者有活動義齒，正確的處理方法是清洗后（）A．放入冷水中B．放入熱水中C．放入乙醇中D．放入碘伏中E．放入過氧乙酸中特殊口腔護理的適應(yīng)證不包括()A、禁食B、高熱C、鼻飼D、昏迷E、腹瀉DAE思考口腔護理患者女，36歲。以重型再生障礙性貧血入院，查體:四肢皮膚散在瘀斑，

口腔多處潰瘍，最大約1.0cm×1.5cm,觸痛，牙齦滲血；咽部輕度充血。針對目前情況，預(yù)防口腔感感染的護理措施是（）Ａ.住單人暗間Ｂ.囑咐患者戴口罩Ｃ.根據(jù)PH值選擇消毒漱口液，每日3次Ｄ.每日刷牙3次以上Ｅ.暫時不要外出活動C思考口腔護理某患者使用抗生素數(shù)周，近日發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有乳白色分泌物，為其做口腔護理時應(yīng)選擇的漱口液是A．2％硼酸B．0．02％呋喃西林C．4％碳酸氫鈉D．2％過氧化氫E．0．1％醋酸患者，男性，65歲，因慢性支氣管炎入院。細(xì)菌培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌感染。護士為患者做口腔護理時應(yīng)選用的漱口液是A．生理鹽水B．硼酸溶液C．呋喃西林溶液D．1％～4％碳酸氫鈉溶液E．0．1％醋酸溶液裂CE思考口腔護理不是特殊口腔護理的適用對象的是A．昏迷患者B．禁食患者C．高熱患者D．鼻飼患者E．產(chǎn)婦E思考二、頭發(fā)護理頭發(fā)護理的內(nèi)容床上梳發(fā)、洗發(fā)滅頭虱、蟣法去除頭皮屑、污垢及脫落的頭發(fā)，使病人的頭皮、頭發(fā)清潔，預(yù)防頭虱及頭皮感染。按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長和代謝。使病人感到清潔，舒適和美觀。增進護患交流，建立良好的護患關(guān)系。目的了解患者身體狀況，頭發(fā)長短，清潔度，有無打結(jié)、變脆、脫落，頭皮有無皮疹、感染、損傷，有無虱、蟣寄生。了解患者自理能力和心理狀況。評估1.護士準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備

3.環(huán)境準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要點,愿意合作環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適，光線充足，便于操作。計劃準(zhǔn)備方法治療巾、梳子（可由病人自備）、30%乙醇、紙袋（放脫落頭發(fā)）

核對解釋墊巾取位分股梳發(fā)打結(jié)處理梳理發(fā)型整理歸位一、床上梳頭思考？1、打結(jié)的頭發(fā)如何處理？2、梳下的頭發(fā)及頭皮如何處理？3、請問梳發(fā)時應(yīng)從——4、操作要點：30%乙醇濕潤用紙包好焚燒發(fā)梢→發(fā)根調(diào)節(jié)室溫在24℃，水溫維持在40℃～45℃。注意觀察病情，如有異常，立即停止。身體極度虛弱者禁止洗頭。床上梳頭時，如頭發(fā)打結(jié)，用30%乙醇濕潤后梳順。清潔頭發(fā)，減少感染機會。按摩頭皮，促進頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長代謝。促進病人清潔、舒適、美觀，增進身心健康，建立良好的護患關(guān)系。二、床上洗發(fā)目的臉盆、搪瓷杯2個，大、中、小毛巾各1條，橡皮單，紗布，棉球2個，洗發(fā)膏或肥皂，梳子，內(nèi)盛熱水（40－45℃）的水桶，污水桶；馬蹄形墊子，吹風(fēng)機等；如用洗頭車洗頭時，應(yīng)安裝好各部件備用。

準(zhǔn)備

考點床上洗發(fā)1、有哪幾種洗發(fā)方法？馬蹄形墊法扣杯法洗頭車法2、如何防止洗頭發(fā)的水流入眼、耳眼蓋紗布，耳塞棉球3、洗發(fā)時枕頭放在何位置？馬蹄形墊法、扣杯法放于肩下4、扣杯法利用何原理將污水排入污桶中？

虹吸原理5、洗發(fā)時應(yīng)注意的是？①防止水流入眼睛及耳內(nèi)②洗發(fā)后及時擦干或吹干頭發(fā)③病情變化調(diào)節(jié)室溫在24℃，水溫維持在40℃～45℃。注意觀察病情，如有異常，立即停止。身體極度虛弱者禁止洗頭。床上梳頭時，如頭發(fā)打結(jié)，用30%乙醇濕潤后梳順。要點床上洗頭百部酊：30g百部+50%乙醇100ml+乙酸1ml，加蓋浸泡48h。方法：紗布蘸百部酊分層擦拭頭發(fā)，戴浴帽24h，脫落的頭發(fā)用紙包裹焚燒?？键c滅頭虱藥物三、頭虱、蟣滅除法（一）滅虱含酸百部藥液：

1、百部酊

2、30%含酸百部煎劑

30g+水500ml煮30min兩次+乙酸1ml

考點

（二）浸濕揉搓頭發(fā)的時間

10min

（三）包頭的時間

24h

（四）滅虱后有活虱

重新用藥

患者女，65歲。因腦出血致右側(cè)肢體體癱瘓。護士為其梳發(fā)，錯誤的操作是（）A．協(xié)助患者抬頭，將治療巾鍘于枕頭上B．將頭發(fā)從中間分為兩股，分股梳理C．梳發(fā)時由發(fā)根梳向發(fā)梢D．脫落的頭發(fā)置于紙袋中E．打結(jié)的頭發(fā)用甘油濕潤后慢慢梳理C三、皮膚護理皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)01目錄/Contents淋浴和盆浴02床上擦浴與背部按摩03皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)01皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)1、去除污垢，保持皮膚清潔，使人感到舒適。2、促進血液循環(huán)，增強皮膚排泄功能，預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。3、使緊張肌肉得以放松，并增強皮膚對外界刺激的敏感性。4、觀察和了解病人的情況，滿足病人身心需要，建立良好的護患關(guān)系。目

的皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)意識狀態(tài)患者的意識狀態(tài)，是否癱瘓或軟弱無力關(guān)節(jié)活動自理能力清潔習(xí)慣健康知識有無關(guān)節(jié)活動受限需要完全協(xié)助，還是部分協(xié)助清潔習(xí)慣及對清潔品的選擇患者對保持皮膚清潔、健康的相關(guān)知識的了解程度及需求評估皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)皮膚衛(wèi)生清潔的指導(dǎo)清潔用品使用的指導(dǎo)油脂積聚會刺激皮膚，阻塞毛孔或在油性皮膚上形成污垢，因此護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常沐浴一般全身狀況良好者，可行淋浴或盆浴。妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進行沐浴對于活動受限的患者可采用床上擦浴。沐浴時護士應(yīng)根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥、油性、完整性、個人喜好及清潔用品使用的目的和效果來選擇清潔與保護皮膚的用品淋浴和盆浴02淋浴和盆?。ǘ┝茉∨c盆浴——評估顏色與溫度感覺與彈性完整性與清潔度皮膚有無蒼白.發(fā)紺.發(fā)紅.黃疸.色素沉著;皮溫高低皮膚有無感覺障礙或過敏;皮膚彈性情況皮膚有無破損、皮疹、水泡、硬結(jié)和斑點;皮膚濕潤度；污垢及氣味淋浴和盆?。ǘ┝茉『团柙　媱澴o士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備了解沐浴的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準(zhǔn)備臉盆、毛巾、浴巾、浴皂、洗發(fā)液、清潔衣褲、拖鞋。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。

室溫水溫：調(diào)節(jié)浴室溫度24℃±2℃，水溫40～45℃為宜。浴室內(nèi)有信號鈴、扶手、浴盆及地面有防滑設(shè)施。淋浴和盆浴（二）淋浴與盆浴——實施觀察反應(yīng)評估準(zhǔn)備進行沐浴整理用物

盆浴,先調(diào)好水溫40～45℃,浸泡時間不超過20分鐘如遇意外,應(yīng)迅速救治和護理淋浴和盆浴調(diào)節(jié)室溫在24℃，水溫維持在40℃～45℃。須在進食1h后沐浴，以免影響消化。妊娠7個月以上的孕婦禁止盆浴。盆浴的水位不可超過心臟水平，以免引起胸悶。身體衰弱、有創(chuàng)傷、心?；颊卟灰肆茉』蚺柙】键c要點淋浴和盆?。ǘ┝茉『团柙　u價病人是否感覺安全，無意外發(fā)生。病人是否感覺舒適。

床上擦浴與背部按摩03床上擦浴與背部按摩（一）床上擦浴與背部按摩的目的：保持皮膚清潔，增進健康。促進血液循環(huán)，增強排泄功能，預(yù)防并發(fā)癥。促進病人身體放松，增加活動的機會。有利于病情觀察和建立良好的護患關(guān)系?；顒硬∪酥w，防止并發(fā)癥。床上擦浴與背部按摩（二）床上擦浴——評估顏色與溫度感覺與彈性完整性與清潔度

皮膚有無蒼白.發(fā)紺.發(fā)紅.黃疸.色素沉著;皮溫高低皮膚有無感覺障礙或過敏;皮膚彈性情況皮膚有無破損、皮疹、水泡、硬結(jié)和斑點;皮膚濕潤度；污垢及氣味床上擦浴與背部按摩護士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備了解床上擦浴的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準(zhǔn)備浴巾或浴毯1條，毛巾3條、浴皂、指甲剪、梳子，酌情備護膚用品、50%乙醇。臉盆2個、水桶2個（一桶盛50～52℃熱水，并按年齡、季節(jié)和個人習(xí)慣增減水溫；另一桶盛污水）、清潔衣褲。另酌情備便器、屏風(fēng)和清潔被服。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔、溫濕度適宜、關(guān)好門窗或拉上隔簾。（一）床上擦浴——計劃床上擦浴與背部按摩包毛巾手法便盆（一）床上擦浴與背部按摩——實施

床上擦浴與背部按摩（一）床上擦浴——實施

整理記錄

擦洗面頸

擦洗上肢核對評估準(zhǔn)備擦洗

擦洗胸腹擦背按摩擦洗下肢擦洗會陰泡洗雙腳脫衣：先脫近側(cè)后脫對側(cè),如肢體有外傷,先脫健側(cè)后脫患側(cè)。根據(jù)需要修剪指甲、更換床單。穿衣：先對側(cè)再近側(cè)，先患側(cè)后健側(cè)。床上擦浴與背部按摩背部按摩方法：翻身觀察→清潔背部→按摩背部(用50%的乙醇或潤滑劑以按摩法、揉捏法、叩擊法按摩.同一部位每個動作執(zhí)行3～5次,時間4～6分鐘)床上擦浴與背部按摩（一）床上擦浴與背部按摩——評價病人是否感覺清潔、舒適，無不良反應(yīng)。病人是否獲得床上擦浴的相關(guān)知識，護患關(guān)系良好。滅頭虱、蟣法（一）床上擦浴與背部按摩——注意事項１.不可使用破損便盆，金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫。２.注意保暖。３.一般擦浴應(yīng)在15～30min內(nèi)完成。４.注意觀察病情變化，如有異常立即停止（背部手術(shù)或肋骨骨折病人禁止背部按摩）。５.有愛傷觀念。６.根據(jù)水溫和擦洗部位，及時換盆、換水、換毛巾。床上擦浴調(diào)節(jié)室溫在24℃～26℃，水溫維持在50℃～52℃。脫衣：先脫近側(cè)，后脫對側(cè)，如有外傷，先脫健肢后脫患肢。穿衣：先穿對側(cè)，后穿近側(cè)，如有外傷，先穿患肢后穿健肢?？键c要點四、壓瘡護理案例分析

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰。請思考：1.王老太發(fā)生了什么？2.屬于壓瘡的那一期？（一）壓瘡的概念

由于局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。護理診斷：皮膚完整性受損考點（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點1、力學(xué)因素（1）垂直壓力：持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。

當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管壓，持續(xù)超過2小時，即可引起壓瘡。（2）摩擦力（不正確翻身）（3）剪切力（半坐臥位）

★易發(fā)人群

?長期臥床病人（如昏迷、癱瘓者、其他大手術(shù)后不能翻身或翻身較少者）

?久坐輪椅者（同樣情況下：身體肥胖和消瘦者、老年人、疼痛者、用鎮(zhèn)靜劑者更易發(fā)）

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點1、力學(xué)因素（1）垂直壓力：持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。

當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管壓，持續(xù)超過2小時，即可引起壓瘡。（2）摩擦力（不正確翻身）（3）剪切力（半坐臥位）

★發(fā)生原因衣服不平整、床單皺褶、渣屑；翻身時有拖、拉、推動作；使用邊緣不平的便盆等。?損害皮膚角質(zhì)層，皮膚破損后，減弱了皮膚耐受壓迫和摩擦的作用

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點1、力學(xué)因素（1）垂直壓力：持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。

當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管壓，持續(xù)超過2小時，即可引起壓瘡。（2）摩擦力（不正確翻身）（3）剪切力（半坐臥位）

★發(fā)生原因半坐臥位不當(dāng)，引起身體下滑,兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點2、潮濕對皮膚的刺激：汗液、尿液、大便刺激，使皮膚角質(zhì)層軟化，使皮膚失去正常的保護作用。3、固定不當(dāng)：使用石膏繃帶、夾板、牽引或其他矯形器械，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)?shù)取?、營養(yǎng)不良：長期發(fā)熱、惡性腫瘤惡病質(zhì)

（一）壓瘡發(fā)生的原因

考點2、潮濕對皮膚的刺激：汗液、尿液、大便刺激，使皮膚角質(zhì)層軟化，使皮膚失去正常的保護作用。3、固定不當(dāng)：使用石膏繃帶、夾板、牽引或其他矯形器械，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)?shù)取?、營養(yǎng)不良：長期發(fā)熱、惡性腫瘤惡病質(zhì)

（三）壓瘡的分期

1期2期3期4期壓瘡的分期

淤血紅潤期

炎性浸潤期

淺度潰瘍期

壞死潰瘍期5考點★紅腫熱觸痛麻木★解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正?！锟赡妗镉步Y(jié)紫紅色痛感

★水泡形成★無感染★水泡破潰

★淺層組織感染、壞死★潰瘍形成,膿液覆蓋★壞死組織發(fā)黑臭味膿多

★深度：深達真皮下層肌肉層骨骼★嚴(yán)重：膿毒敗血癥危及生命（四）壓瘡的好發(fā)部位

仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及內(nèi)外踝俯臥位：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、腳趾坐位：肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟部

壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。最好發(fā)于骶尾部?？键c（五）壓瘡的危險因素和高危人群的評估

輕度危險（15-16分）中度危險（13-14分）重度危險（≦12分）（六）預(yù)防

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班★定時翻身，減少組織壓力：是預(yù)防壓瘡最有效措施。一般q2h翻身1次，必要時q1h1次★使用保護具：保護骨隆突處。常用器具：軟枕、海綿墊、氣墊褥、水褥、羊皮墊、支被架★正確使用石膏、繃帶、夾板、牽引器固定★保持患者皮膚清潔干燥?！锉３执矄挝?、衣服清潔干燥平整，無皺褶、無渣屑。★增進局部血液循環(huán)：定時用50%乙醇按摩背部及身體受壓部位。(注意：對已出現(xiàn)的壓瘡部位的皮膚組織不可按摩，以免造成深部組織損傷。)

（七）治療與護理

考點（1）瘀血紅潤期

護理原則：解除壓迫，去除危險因素，加強預(yù)防措施，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。（2）炎性浸潤期護理原則：保護創(chuàng)面、避免感染（3）淺度潰瘍期護理原則：解除壓迫、清潔創(chuàng)面、控制感染、促進愈合

（4）壞死潰瘍期

護理原則：去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。全身治療積極治療原發(fā)病增加營養(yǎng)：增加蛋白質(zhì)、維生素、微量元素遵醫(yī)囑抗感染，預(yù)防敗血癥心理護理

引起壓瘡最主要的原因A.壓力B.摩擦力C.剪切力D.濕度某人，左側(cè)癱瘓，預(yù)防壓瘡的方法A.每2小時為其翻身，定時按摩B.每天請家屬看其皮膚是否破潰C.讓其保持左側(cè)臥位D.鼓勵其作肢體功能鍛煉AA發(fā)生壓瘡的最主要原因是A．局部組織受壓過久B．病原微生物侵入皮膚C．機體營養(yǎng)不良D．用夾板時襯墊不平E．皮膚受潮濕、摩擦刺激A壓瘡淤血紅潤期的典型表現(xiàn)是A．受壓皮膚呈紫紅色B．局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛C．局部皮下產(chǎn)生硬結(jié)D．皮膚上出現(xiàn)水皰E．皮膚破損，有滲出液B壓瘡淤血紅潤期的主要護理措施是A．除去病因，定時翻身B．局部使用抗生素，避免感染C．厚層滑石粉包手，減少摩擦D．清潔創(chuàng)面，除腐生新E．紅外線照射，干燥創(chuàng)面

A描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項不正確A．皮膚呈紫色B．皮下硬結(jié)C．有大、小水皰D．水皰表皮剝脫，露出濕潤的創(chuàng)面E．創(chuàng)面上有膿性分泌物

E第五節(jié)

晨晚間護理晨晚間護理

晨間護理：每天早晨給病人進行晨間護理，特別是重癥病人，一般于清晨診療工作前完成。晚間護理：是指晚間入睡前為患者提供的護理，一般在晚飯后開始?！镩T窗通風(fēng)★協(xié)助病人洗臉、洗手、梳頭。

★為需要的病人進行口腔護理、褥瘡護理?！锟谇蛔o理或協(xié)助漱口★協(xié)助病人洗臉、洗手、洗腳，女病人沖洗外陰★為病人翻身、按摩?！锵艋蛘{(diào)解燈光、促進入睡晚間護理的內(nèi)容包括A經(jīng)常了解患者睡眠情況B協(xié)助患者排便，收集標(biāo)本C整理病室，開窗通風(fēng)D協(xié)助患者進食E發(fā)放口服藥物A護士進行晨間護理的內(nèi)容不包括A協(xié)助患者排便，收集標(biāo)本B協(xié)助患者進行口腔護理C發(fā)放口服藥物D整理床單位E問候患者C晚間護理的目的是A提醒陪護人員離開病室B保持病室美觀、整潔C保持患者清潔舒適D做好術(shù)前準(zhǔn)備E進行衛(wèi)生宣教C

三、臥有病人床整理

及更換床單法臨床案例

李先生，70歲，大學(xué)文化程度。2008年開始，站立時出現(xiàn)頭暈眼花、頭重腳輕、四肢無力等癥狀，2011年起逐漸加重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常暈倒，期間測血壓臥位時160～135/110～85mmHg，立位時95～80/50～35mmHg，經(jīng)檢查診斷為“嚴(yán)重體位性低血壓”。經(jīng)多方診治，療效不佳。今早起床又突然暈倒，血壓測不到，立即送入醫(yī)院。經(jīng)升壓處理后，病情較穩(wěn)定，但坐起后有時仍測不到血壓。今晨病人在排便時污染床鋪，你怎樣為病人更換床單使其舒適？分析:1．病人為嚴(yán)重體位性低血壓，癥狀明顯，以對癥治療為主。2．絕對臥床休息，確保病人安全。3．病人對自己的病情有所了解，能配合治療和護理。目的1、保持病床清潔、平整、保持病室整潔，使病人感覺舒適。2、觀察和了解病人情況，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。3、增進護患交流，滿足病人身心需求。操作程序評估計劃