醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護理核心制度解讀》

護理核心制度解讀

目錄CONTENTS搶救工作制度5查對制度分級護理制度值班、交接班制度輸血全過程血液管理制度查對制度一

（一）醫(yī)囑查對制度1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。2.醫(yī)囑經(jīng)查對后方可執(zhí)行，護士執(zhí)行醫(yī)囑一定要簽名，醫(yī)囑不明要問清后方可執(zhí)行。3.原則上口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，搶救時口頭醫(yī)囑護士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)護人員雙人核查無誤后方可執(zhí)行，安瓿保留至搶救結(jié)束，以備記錄。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑，6小時內(nèi)完善相關(guān)記錄。使用急救藥品及毒麻藥品須經(jīng)二人核對。4.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、批號、有效期，發(fā)現(xiàn)安瓿有裂縫或瓶口松動，不得使用。5.給藥前詢問患者有無過敏史，使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。6.無菌技術(shù)操作時，須查對無菌物品的滅菌時間及質(zhì)量。7.各班醫(yī)囑均由兩名護士查對，護士長每周總查對醫(yī)囑一次。（二）特殊飲食查對制度1.對有特殊飲食的患者,醫(yī)生開具特殊飲食醫(yī)囑,床頭卡上懸掛特殊飲食標識。2.每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對患者姓名，床號及飲食種類。3.發(fā)放飲食或鼻飼前，核對飲食單及飲食種類是否相符。

（三）檢驗標本采集查對制度1.醫(yī)護人員應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。2.嚴格遵守各種標本采集操作規(guī)程。3.標本采集前應(yīng)認真執(zhí)行查對制度，準備適宜的采集容器，并逐項核對醫(yī)囑和檢驗單，核對無誤后打印條碼。4.標本采集時要攜帶檢驗單(急診標本、特殊標本)、處置單,再次核對條碼、檢驗單、處置單，并讓患者或家屬陳述姓名、年齡，核對腕帶，確認無誤后方可進行標本采集。5.輸血、交叉配血抽取標本時（詳見輸血管理制度），必須兩人核對后抽取,處置單雙簽字。6.需患者自行采集的標本（痰、大小便等），需將粘貼好條碼的標本采集管交給患者，并囑咐患者采集前核對條碼信息，采集后的標本需經(jīng)醫(yī)護人員核對無誤后再送檢。7.接收標本時，應(yīng)查看標本質(zhì)量、核對檢驗項目與標本容器是否一致；合格標本在標本登記中掃描標本條碼，核對患者條碼信息(科室、姓名、性別、年齡、項目)與LIS系統(tǒng)標本登記中是否一致。8.檢驗中，核對患者信息(科室、姓名、性別、年齡)、檢驗項目與LIS系統(tǒng)上是否一致；核對患者標本號、LIS上核收號、儀器檢測號是否一致。9.檢驗后，再次核對異常結(jié)果標本的信息和質(zhì)量；核對標本和檢驗項目是否做完，避免漏檢。

（四）1.手術(shù)室工作人員到病房接患者時，提前電話通知手術(shù)科室做好術(shù)前準備，持手術(shù)通知單（急診無通知單）和病區(qū)護士一同查對患者病歷、患者腕帶，查對患者基本信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等；

2.在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)者、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士三方共同核對患者基本信息、診斷、手術(shù)部位、術(shù)前禁食禁飲、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方式、擬定手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。3.手術(shù)人員嚴格執(zhí)行手術(shù)無菌物品質(zhì)量查對，需查對物品名稱、規(guī)格型號、包裝完整性、滅菌方式、滅菌指示標識、滅菌效果及效期等；手術(shù)器械準備齊全,特別是植入性耗材及手術(shù)特殊用物需準備完好。4.應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后由器械護士和巡回護士對手術(shù)中手術(shù)臺上使用的器械物品的數(shù)量和性能、完整性進行檢查核對，詳細記錄，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉體腔，在污器械入框前再次核查器械數(shù)量。5.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室工作人員送患者回病房，與病房護士做好患者信息、手術(shù)情況、皮膚、病歷、儀器設(shè)備、管道及生命體征等的查對和交接，并簽名。。手術(shù)室查對制度

（五）1.下收員查對：查對消毒供應(yīng)室物品交接單，確保填寫的數(shù)據(jù)與實物相符。2.清洗員查對：消毒液、清洗液品名、濃度、有效期、配置方法、注意事項等。污染器械接收清點時查對科室、器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及功能狀態(tài)。3.包裝員查對：雙人核查包內(nèi)器材的名稱、規(guī)格、數(shù)量、功能、完整性、清潔度,包裝材料的清潔度、完整性、包內(nèi)化學(xué)指示卡、包外化學(xué)指示標簽、包的體積、重量、密封性是否符合要求。4.滅菌員查對：運行前檢查滅菌器附件、蒸汽管道、蒸汽壓力、水壓、壓縮空氣等參數(shù)；裝載時查滅菌物品數(shù)量、滅菌包的體積、重量、包裝材料、裝載方式是否符合要求；滅菌過程查滅菌方式、滅菌關(guān)鍵參數(shù)及所有臨界點的時間、溫度、壓力等是否在正常值內(nèi)。滅菌結(jié)束后檢查滅菌報表與機器實際運行狀態(tài)是否相符，卸載時查有無濕包、破損包，化學(xué)指示膠帶變色情況及PCD或標準包內(nèi)指示物結(jié)果是否符合要求,做好記錄。5.無菌物品庫管員查對：查有無濕包、破損包，化學(xué)指示膠帶變色情況及PCD或標準包內(nèi)指示物結(jié)果是否符合要求，在滅菌記錄本上登記并簽名。6.發(fā)放員查對：發(fā)放無菌物品時認真查對科室、品名、數(shù)量、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝的清潔度、完整性、密封性是否達到標準要求，確認無誤后方可發(fā)放并登記。7.一次性物品入庫查對：廠家批號、品名、規(guī)格、數(shù)量、包裝質(zhì)量、滅菌標識和有效期。供應(yīng)室查對制度

（六）1.醫(yī)生下達醫(yī)囑后，兩名醫(yī)務(wù)人員核對醫(yī)囑后打印條形碼并貼于采集管，兩名醫(yī)務(wù)人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等信息后采集血型鑒定及交叉合血標本。2.采血完成后，再次核對血液標本及申請單信息、標本量及有無凝塊，并雙簽名，核對無誤后送輸血科。3.輸血科標本接收時：核查輸血標本試管上的標簽信息與《臨床用成分血申領(lǐng)單》上的信息一致，核對無誤，方可配血。4.發(fā)血時，輸血科與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量，核對無誤后共同簽字確認。5.輸血前查對：兩名醫(yī)務(wù)人員共同進行三查八對；三查：血液質(zhì)量、血液有效期、輸血裝置完好性，八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、血液制品種類、血量、交叉試驗結(jié)果。6.輸血時：兩名醫(yī)務(wù)人員共同攜帶病歷、治療單、血液，共同進行三查八對，與患者和家屬共同查到，并無誤后雙簽名。7.輸血后：取下輸血袋，再次核對患者信息,無誤后24小時內(nèi)將輸血袋按交接程序交回輸血科進行處理。輸血查對制度

（七）手術(shù)室、臨床科室病理標本查對1.手術(shù)取下的標本，由洗手護士和巡回護士及手術(shù)醫(yī)生共同核對標本名稱、部位、側(cè)向（左右）及數(shù)量，在關(guān)閉體腔前再次核對標本，巡回護士正確記錄標本相關(guān)信息，手術(shù)醫(yī)生術(shù)畢立即填寫病理檢驗單送檢。2.臨床科室標本：醫(yī)生開具醫(yī)囑及病理檢查申請單,護士及時處理醫(yī)囑,準備合適的標本瓶并貼上條碼,醫(yī)生取下標本放于標本瓶內(nèi),由醫(yī)生與護士核對后交由護工,一并送檢。病理標本查對制度

（七）病理科標本查對1.收集標本時，病理科值班技術(shù)人員與送檢人員同時驗收活體組織申請單和送檢的標本，并在接受標本登記本上雙簽。2.認真核對每例申請單與送檢標本及其標志（標本袋上標明的患者姓名、送檢單位和送檢日期等）一致；對于送檢的微小標本，必須認真核對送檢容器內(nèi)或在濾紙上是否有組織及其數(shù)量。發(fā)現(xiàn)疑問時，應(yīng)立即向送檢方提出，并在申請單上注明情況。3.認真檢查標本的標志是否牢附與放置標本的容器（標本袋）上。??4.認真查閱申請單的各項目是否填寫清楚，包括患者基本情況和臨床情況（包括即往病理學(xué)檢查情況和臨床診斷）。??5.接受標本工作人員，在申請單上詳細記錄患者或患方有關(guān)人員的明確地址、郵編及電話號碼，以便必要時進行聯(lián)系，并有助與隨訪患者。?病理標本查對制度

（七）病理科標本查對

6.下列情形可不予接收：?

申請單與相關(guān)標本未同時送達病理科；??申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；?申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清；??申請單中漏填重要項目；???標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；?標本過小，不能或難以制作切片；???其他可能影響病理檢查可行性和診斷標準性的情況。7.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。8.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。9.簽發(fā)病理報告時，要復(fù)核檢查項目、病理診斷結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室等。同時在報告簽發(fā)登記上簽上領(lǐng)取人姓名及時間。病理標本查對制度（八）影像檢查查對制度1.登記查對，登記時查科別、姓名、性別、年齡、臨床初步診斷、檢查部位。2.攝片前認真進行查對，對科別、對姓名、對性別、對年齡、對部位、對左右、對檢查號。3.攝片后查對部位及膠片大小、張數(shù)、查膠片質(zhì)量。

4.出報告前應(yīng)對膠片及申請單進行查對，查姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查號，準確填寫報告內(nèi)容并簽名。5.簽發(fā)檢查報告時，要由高年資放射醫(yī)師審核，雙簽字，查對檢查項目、放射診斷、患者姓名、性別、年齡、檢查部位、科室等。（九）康復(fù)治療查對制度1.各種治療時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、治療部位、治療項目、治療頻率及時間。2.低頻治療時，查對患者有無禁忌癥、治療部位及次數(shù)、電流極性、電流波形。3.高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物，查對治療部位、功率。4.針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對銀針數(shù)量和有無斷針。二

分級護理制度（一）特級護理（紫色標識）

病情依據(jù)1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護理要點1.設(shè)專人護理，嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。（二）

一級護理（紅色標識）

病情依據(jù)1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4.自理能力重度依賴的患者。護理要點1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）

二級護理（藍色標識）

病情依據(jù)1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。?護理要點

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；?2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；?3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；?4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；?5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。?。（四）

三級護理（黃色標識）

病情依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

護理要點?1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；?2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；?3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。

患者護理級別應(yīng)當明確標識

三

護士值班、交接班制度護士值班、交接班制度

1.病房護士實行輪流值班,值班人員應(yīng)嚴格服從護士長安排,遵照醫(yī)囑做好護理工作,嚴密觀察患者的病情變化,及時匯報值班醫(yī)生或主管醫(yī)生,必要時匯報科室主任、護士長。2.值班人員必須堅守崗位,履行職責(zé),嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,保證各項治療、護理工作準確及時地進行。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備。3.值班護士應(yīng)了解病區(qū)患者的整體情況,按分級護理制度巡視患者,了解患者的去向,做好患者及病區(qū)環(huán)境的安全管理。4.值班者應(yīng)做到首問負責(zé)制。護士值班、交接班制度

5.接班者提前10分鐘到崗,著裝整齊,閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交班者交接清楚之前，交班者不得離開崗位。接班時,交接班者必須共同巡視病房,對于新患者、危重患者、手術(shù)后患者及特殊病例應(yīng)進行床旁交接班。6.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。7.病房建立物品、藥品等交接本,將物品名稱、數(shù)量及其功能狀態(tài)進行詳細交接,并簽名。護士值班、交接班制度

8.交班內(nèi)容及要求：（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、三四級手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。（3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（4）接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不相符時應(yīng)及時與交班者核對。四搶救工作制度搶救工作制度

一、搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。護士長負責(zé)組織和指揮護理人員對重危患者進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。二、如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。三、當搶救患者的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。四、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍,確定無誤后執(zhí)行,醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。搶救工作制度

五、護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。六、各護理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。應(yīng)做到定數(shù)量品種、定點安置，定人保管、定期消毒滅菌、定期保養(yǎng)維修,以保證應(yīng)急使用。用后必須及時補充、清點、檢查。七、做好搶救登記及搶救后的處置工作。五

輸血管理相關(guān)規(guī)范

一、目的：該制度是保證輸血全過程的安全。二、范圍：適用于全院范圍臨床科室。三、職責(zé)：全院范圍臨床科室醫(yī)護人嚴格按照該制度執(zhí)行。四、具體要求

一、目的：該制度是保證輸血全過程的安全。二、范圍：適用于全院范圍臨床科室。三、職責(zé)：全院范圍臨床科室醫(yī)護人嚴格按照該制度執(zhí)行。四、具體要求

（一）輸血前1.決定輸血治療前，申請醫(yī)生先進行輸血前評估，并向患者或家屬說明輸血治療的目的及風(fēng)險，患者或家屬在《輸血治療同意書》上簽字入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急用血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長批準備案，并記入病歷。2.護士接到輸血醫(yī)囑時，認真核對申請醫(yī)生填寫的《臨床用成分血申領(lǐng)單》上內(nèi)容。3.采集標本時，護士持《臨床用成分血申領(lǐng)單》至患者處，當面核對病人信息，無誤后方可采血。采集血標本時，不得在輸液端取血，應(yīng)在另側(cè)肢體血管取血。4.將標本和《臨床用成分血申領(lǐng)單》由專人送至輸血科，與輸血科工作人員雙方核對，無誤后雙方人員簽字確認。5.輸血科人員按《輸血相關(guān)技術(shù)規(guī)范》及相應(yīng)的標準操作流程進行配血，復(fù)核后通知臨床取血。6.臨床派護士取血，進修及實習(xí)生不得進行取血。取血時，雙方核對供受血者的相關(guān)信息，并檢查血袋情況，凡有下列情形之一者，一律拒領(lǐng)：（1）標簽破損、字跡不清。（2）血液中有明顯血凝塊。（3）血袋有破損、漏血。（4）血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）。（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上有溶血。（7）紅細胞層呈紫色。（8）過期或其它需要查證的情況。7、血液領(lǐng)回病房后，由兩名醫(yī)護人員負責(zé)核對，核對信息同取血信息一致后登記簽字。8.血液出庫后30min內(nèi)進行輸血，輸血前將血袋內(nèi)成分輕搖勻，避免劇烈震動，輸血過程中必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，輸血時不得加入其它藥物。

6.臨床派護士取血，進修及實習(xí)生不得進行取血。取血時，雙方核對供受血者的相關(guān)信息，并檢查血袋情況，凡有下列情形之一者，一律拒領(lǐng)：（1）標簽破損、字跡不清。（2）血液中有明顯血凝塊。（3）血袋有破損、漏血。（4）血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）。（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上有溶血。（7）紅細胞層呈紫色。（8）過期或其它需要查證的情況。7、血液領(lǐng)回病房后，由兩名醫(yī)護人員負責(zé)核對，核對信息同取血信息一致后登記簽字。8.血液出庫后30min內(nèi)進行輸血，輸血前將血袋內(nèi)成分輕搖勻，避免劇烈震動，輸血過程中必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，輸血時不得加入其它藥物。

（二）輸血中準的輸血器進行輸血。1.輸血過程中掌握先慢后快的原則，開始時速度宜慢，密切觀察15min無不良反應(yīng)后，再根據(jù)病情及年齡調(diào)整輸注速度，輸血全過程及輸血后30min內(nèi)都必須嚴密觀察有無輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。2.輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸注不同供血者的血液時，兩袋間用生理鹽水沖洗管道。3.輸血的時間限制：血液一旦離開正確的儲存條件就有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險。（1）全血或紅細胞應(yīng)該在離開冰箱后30min內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間）。如一袋血4小時內(nèi)未輸注完畢則應(yīng)廢棄。成人每袋紅細胞制品最初15分鐘內(nèi)輸血速度1-2ml/min(20-40滴/分)，隨后根據(jù)患者病情和醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸血速