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文檔簡介
病毒性心肌炎一、診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床診斷依據(jù)1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2.心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)。3.心電圖改變:以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化,竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右或左束支阻滯,成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速,低電壓(新生兒除外)及異常Q波。4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性。(2)病原學(xué)診斷依據(jù)1.確診指標(biāo):自患者心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查,發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。1)分離到病毒。2)用病毒核酸探針查到病毒核酸。3)特異性病毒抗體陽性。2.參考依據(jù):有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1)自患者糞便、咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。2)病程早期患者血中特異性IgM抗體陽性。3)用病毒核酸探針自患者血中查到病毒核酸。(3)確診依據(jù)1.具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。2.同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一,可確診為病毒性心肌炎,具備病原學(xué)參考依據(jù)之一,可臨床診斷為病毒性心肌炎。3.凡不具備確診依據(jù),應(yīng)給予必要的治療或隨診,根據(jù)病情變化,確診或除外心肌炎。4.應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。二、鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎是風(fēng)濕熱的重要表現(xiàn)之一,其發(fā)病與鏈球菌感染有關(guān),因此風(fēng)濕性心肌炎患兒發(fā)病前多有鏈球菌感染史,如扁桃體炎,咽炎,猩紅熱等,本病的特點(diǎn)是:(1)多發(fā)于學(xué)齡兒童和青春期,嬰幼兒甚為少見,而病毒性心肌炎可發(fā)生于任何年齡組,包括新生兒,嬰兒乃至成人。(2)心臟受累包括心內(nèi)膜,心肌和心包,故稱全心炎,以心內(nèi)膜受累最多見,尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣,而病毒性心肌炎主要侵犯心肌,也可累及心包,此時(shí)稱為病毒性心肌心包炎,累及心臟瓣膜者甚為少見。(3)風(fēng)濕性心肌炎主要表現(xiàn)為奔馬律。心電圖以PR間期延長為主,嚴(yán)重心律失常者少見,而病毒性心肌炎多有各類早搏,也可有不同程度的竇房阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過速等,另外風(fēng)濕性心肌炎引起猝死者少見,而病毒性心肌炎可致病兒猝死。(4)風(fēng)濕性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查可有鏈球菌感染的證據(jù),如抗“O”高C反應(yīng)蛋白陽性等,而病毒性心肌炎主要表現(xiàn)為心肌酶譜異常,或與病毒感染有關(guān)的抗體滴定度升高,免疫球蛋白異常。2.心內(nèi)膜彈力纖維增生癥心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(EFE)和心肌炎有相似之處,其病理改變主要是心內(nèi)膜彈力纖維增厚,病變可累及瓣膜,心內(nèi)膜下心肌也可發(fā)生變性或壞死,本病多發(fā)生于6個(gè)月左右的嬰兒,其臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大(以左室大為主)和充血性心力衰竭,可由上呼吸道感染誘發(fā),心電圖表現(xiàn)為電壓高,提示心房或心室大(以左室大為主),而病毒性心肌炎多為低電壓和ST2T波異常,EFE之超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜反光增強(qiáng),增厚,心肌收縮無力。而病毒性心肌炎多數(shù)表現(xiàn)正常,有心力衰竭時(shí)可見心腔擴(kuò)大,心肌收縮無力,少數(shù)可見心包積液征。3.原發(fā)性心肌病小兒原發(fā)性心肌病可有家族史,起病遷延,病程長,多以擴(kuò)張型(充血性)心肌病為主,可有動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象,病毒分離陰性,血清病毒中和抗體效價(jià)無短期內(nèi)增高,心電圖常有各種心律失常,較病毒性心肌炎嚴(yán)重,可出現(xiàn)病理性Q波等,其臨床特點(diǎn)是心臟顯著擴(kuò)大,X線表現(xiàn)為心臟普遍擴(kuò)大或呈球形,心臟搏動(dòng)弱,超聲心動(dòng)圖多顯示左房左室大,心功能減退,也可顯示心室壁肥厚,心電圖可有電壓高,各種心律失常及非特異性的ST、T波改變,但晚近有更多資料表明,部分病毒性心肌炎可演變?yōu)榕R床擴(kuò)張型心肌病,某些所謂原發(fā)性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表現(xiàn),以致兩者難以鑒別。4.川崎病本病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征,其病因尚不清楚,主要累及皮膚,粘膜和淋巴結(jié),多見于5歲以內(nèi)嬰幼兒,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(多為高熱,持續(xù)5天以上,抗生素治療無效),皮疹,結(jié)合膜炎,口唇紅斑干裂,口腔粘膜炎癥,非化膿性淋巴結(jié)炎,10%~40%患兒心臟受累,主要是冠狀動(dòng)脈炎,可有心肌缺血,心肌梗塞或動(dòng)脈瘤破裂致猝死,本病累及心臟時(shí)需與心肌炎相鑒別,但心肌炎通常無持續(xù)發(fā)熱,也不會(huì)累及皮膚粘膜和淋巴結(jié),超聲心動(dòng)圖檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤。5.非病毒性心肌炎(1)白喉所致中毒性心肌炎此類心肌炎患兒易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,束支阻滯和早搏,心力衰竭出現(xiàn)快,且易致心源性休克,可根據(jù)流行病學(xué)對(duì)本病做出診斷和鑒別診斷,近年來,由于三聯(lián)疫苗的廣泛應(yīng)用,白喉的發(fā)病率已大大降低,因而由白喉所致的心肌炎已甚為少見。(2)落磯山斑熱(RMSF)由立克次體感染所致,主要發(fā)生在美國,加拿大,墨西哥,中美洲和南非,其臨床特征為頭痛,發(fā)熱和皮疹三聯(lián)征,RMSF由蜱傳播,可由立克次體血管炎及血栓引起心肌炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,腎功能障礙,血管性虛脫,肺水腫及手足指趾壞疽,實(shí)驗(yàn)室檢查可有血小板減少,血鈉低,免疫組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)立克次體,或由PCR方法發(fā)現(xiàn)在血流中有立克次體核酸序列,即可確診RMSF。6.其他引起心肌損害的疾病(1)自身免疫性疾病包括類風(fēng)濕,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,皮肌炎,硬皮病等,均可引起心肌損害,但此類疾病的共同特點(diǎn)是常累及多個(gè)器官,因此,此類患者除心肌損害外,尚可見關(guān)節(jié),皮膚,腎臟,肝脾等損害,實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉快,類風(fēng)濕因子,抗核抗體陽性,狼瘡細(xì)胞陽性等。(2)糖原累積病主要是ê型糖原累積病,可有心臟擴(kuò)大而心臟雜音不明顯,其心電圖特點(diǎn)PC是P波高尖,P2R間期縮短,QRS波電壓升高,本病常侵犯骨骼肌,故患兒常有肌張力低下。7.β受體功能亢進(jìn)綜合征本征多見于年輕女性,常有一定精神因素為誘因,主訴多易變,而客觀體征較少,無發(fā)熱,血沉增高等炎癥證據(jù),主要表現(xiàn)為心電圖ST段,T波改變及竇性心動(dòng)過速,口服普萘洛爾20~30mg后半小時(shí)即可使ST段,T波改變恢復(fù)正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改變系心肌損害所致,口服普萘洛爾后短期內(nèi)不能恢復(fù)正常,此外β受體功能亢進(jìn)綜合征無心臟擴(kuò)大,心功能不全等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。8.心包積液病毒性心肌炎有時(shí)亦可累及心包,甚至心包積液,稱病毒性心肌心包炎,此時(shí)應(yīng)與其他原因所致心包炎作鑒別,風(fēng)濕性心包炎常是風(fēng)濕性全心炎的一部分,常有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn),兩者鑒別多無困難,化膿性心包炎常有化膿性感染灶,全身中毒癥狀重,血培養(yǎng)或心包液培養(yǎng)易獲陽性,抗生素治療有效,結(jié)核性心包炎多有結(jié)核病史和結(jié)核中毒癥狀,較少累及心肌,也很少引起心律失常,心包液糖含量低,有時(shí)可呈血性,抗結(jié)核治療有效,若治療不當(dāng)可演變?yōu)榭s窄性心包炎,而病毒性心肌心包炎一般積液量不多,很少發(fā)生心臟壓塞征象,心包液細(xì)菌培養(yǎng)陰性,僅少數(shù)有可能形成縮窄性心包炎,至于腫瘤性,尿毒性心包炎,各有其臨床特點(diǎn),易與病毒性心肌炎作鑒別,不另贅述。三、治療一般治療:1.臥床休息。2.富含維生素及高蛋白飲食。3.出現(xiàn)心功能不全時(shí)需要吸氧并限制鈉鹽攝入。藥物治療:1、抗病毒治療:抗病毒口服液10ml日三次口服、a-干擾素100萬-300萬單位每天肌注一次2周為1療程。2、心肌保護(hù)治療:輔酶Q1010mg日三次口服療程1個(gè)月、5%葡萄糖100ml+維生素C10.0日一次靜滴1-2周為1療程。3、免疫抑制治療:急性期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如完全性房室傳導(dǎo)阻滯
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