產(chǎn)科妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診療常規(guī)

產(chǎn)科妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的診療常規(guī)【定義】靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非孕期，篩查和識(shí)別VTE的高危因素及臨床表現(xiàn)、采取相應(yīng)防治措施是降低VTE所致孕產(chǎn)婦死亡的重要手段。【概述】VTE的流行病學(xué)現(xiàn)狀與非妊娠婦女相比，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率增加4-5倍。（二）妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素1.妊娠期及產(chǎn)褥期VTE形成的“三要素”：(1)高凝狀態(tài)：凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纖維蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等減少，血小板功能活化。(2)血流速度緩慢子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈，妊娠期和產(chǎn)后活動(dòng)能力下降（3）血管壁受損2.妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險(xiǎn)因素歸納為四大類：（1）VTE或VTE史：包括既往有VTE病史、經(jīng)過治療后目前仍存在的VTE（2）存在與VTE發(fā)病相關(guān)的合并癥：活動(dòng)性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細(xì)胞病、惡性腫瘤等；（3）暫時(shí)性危險(xiǎn)因素：妊娠期間外科手術(shù)、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征等；（4）產(chǎn)科及其他危險(xiǎn)因素：VTE家族史、高齡、產(chǎn)次、肥胖、截癱或長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、全身性感染、多胎妊娠、子癇前期、剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、死胎、嚴(yán)重產(chǎn)后出血或大量輸血等。【診斷】1.如何早期識(shí)別妊娠期及產(chǎn)褥期VTE？出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹需高度警惕DVT的發(fā)生。出現(xiàn)頸部脹痛、意識(shí)淡漠、頭痛嘔吐等癥狀，需警惕頸靜脈和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)栓塞。出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺等癥狀，需警惕PE的發(fā)生。2.臨床可疑DVT、PE時(shí)需要做哪些輔助檢查：（1）可疑DVT時(shí)首選血管加壓超聲檢查。（2）可疑PE時(shí)，先行心電圖、胸部X線檢查。高度可疑PE時(shí)，應(yīng)完善V/Q掃描或CTPA檢查。3.關(guān)于D二聚體：不推薦D二聚體作為孕產(chǎn)婦VTE篩查、診斷、預(yù)防或治療的參考指標(biāo)。但在明確診斷的VTE患者的治療過程中監(jiān)測(cè)D二聚體水平還是有必要的。關(guān)于放射性檢查：胸部X線檢查、V/Q掃描以及CTPA都是放射性檢查，低劑量輻射（<50mSv）不會(huì)增加胎兒死亡率或致畸率。PE漏診的后果可能十分嚴(yán)重，因此，對(duì)于臨床可疑PE的孕產(chǎn)婦，建議在詳細(xì)告知母兒潛在風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，積極行相關(guān)的診斷性檢查。關(guān)于碘造影劑：CT檢查所需造影劑中的碘可以通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水中，但尚未有致畸風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。因此，對(duì)有適應(yīng)證的妊娠期和產(chǎn)褥期婦女合理使用碘造影劑是相對(duì)安全的?！绢A(yù)防】VTE風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估是預(yù)防的關(guān)鍵，對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，推薦以下幾個(gè)節(jié)點(diǎn)：首次產(chǎn)前檢查、出現(xiàn)新的妊娠合并癥或并發(fā)癥時(shí)、住院期間、分娩后。（一）預(yù)防方法：1.健康宣教：包括告知孕產(chǎn)婦合理膳食、規(guī)律開展孕期運(yùn)動(dòng)、避免脫水、避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或制動(dòng)、鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)、識(shí)別VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素和早期癥狀等。2.物理方法：（1）足背屈；（2）防血栓梯度加壓彈力襪：（3）間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵。3.藥物預(yù)防：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法林、直接Ⅹa因子抑制劑等。推薦LMWH作為預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的首選抗凝藥物。華法林是一種維生素K拮抗劑，一般僅限于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦的抗凝治療。直接Ⅹa因子抑制劑可以通過胎盤，孕期禁止使用。（二）藥物使用過程中出現(xiàn)以下情況需要停用抗凝藥物：用藥期間出現(xiàn)抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)（不同部位的出血、血小板減少、肝功能異常、過敏反應(yīng)等）；出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆；計(jì)劃分娩：在計(jì)劃分娩前至少停用LMWH12-24h。（三）關(guān)于遺傳性易栓癥高風(fēng)險(xiǎn)：抗凝血酶缺乏、FVL的純合突變、凝血酶原G20210A的純合突變、FVL的雜合突變+凝血酶原G20210A的雜合突變、蛋白C或蛋白S缺乏；低風(fēng)險(xiǎn)：FVL的雜合突變、凝血酶原G20210A的雜合突變等。遺傳性易栓癥的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需由血液科進(jìn)行，單純的蛋白C、蛋白S偏低不能診斷為遺傳性易栓癥。確診遺傳性易栓癥者一旦妊娠，應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診，可參照國(guó)外相關(guān)共識(shí)采取相應(yīng)的VTE預(yù)防策略。（四）妊娠期預(yù)防：1.孕前VTE史與大手術(shù)無關(guān)處理：多學(xué)科會(huì)診制定預(yù)防策略，妊娠期全程使用LMWH臨產(chǎn)或擇期分娩前24h停用LMWH；與大手術(shù)有關(guān)處理：多學(xué)科會(huì)診制定預(yù)防策略，妊娠28周開始使用LMWH臨產(chǎn)或擇期分娩前24h停用LMWH；2.妊娠合并癥存在以下任一情況：活動(dòng)性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、惡性腫瘤、鐮狀細(xì)胞病。處理：多學(xué)科會(huì)診制定預(yù)防策略評(píng)估確診VTE后啟用LMWH用藥前需排除出血風(fēng)險(xiǎn)病情緩解、臨產(chǎn)或擇期分娩前24h停用LMWH。3.暫時(shí)性危險(xiǎn)因素以下任一情況：卵巢過度刺激綜合征、妊娠期外科手術(shù)、妊娠劇吐。處理：多學(xué)科會(huì)診制定預(yù)防策略、評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后啟用LMWH用藥前排除出血風(fēng)險(xiǎn)僅限治療期間使用。4.產(chǎn)科及其他危險(xiǎn)因素VTE家族史、年齡≥35歲、評(píng)估時(shí)BMI＞30kg/m2、產(chǎn)次≥3次截癱或者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)者、全身性感染、重度子癇前期、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)、嚴(yán)重產(chǎn)后出血或大量輸血者、總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥24h；處理：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素者，本共識(shí)既不推薦也不反對(duì)在孕28周后開始使用LMWH，但強(qiáng)調(diào)需要仔細(xì)評(píng)估，在排除出血風(fēng)險(xiǎn)和充分權(quán)衡利弊后，慎重啟用LMWH，臨產(chǎn)或擇期分娩前24h停用LMWH。（五）產(chǎn)褥期預(yù)防：1.孕前VTE史與大手術(shù)無關(guān)處理：評(píng)估并排除出血風(fēng)險(xiǎn)后重啟LMWH抗凝。重啟時(shí)機(jī)：陰道分娩后4～6h；剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12h；持續(xù)用藥至產(chǎn)后12周；與大手術(shù)有關(guān)處理：評(píng)估并排除出血風(fēng)險(xiǎn)后，產(chǎn)后6～12h啟用LMWH；持續(xù)用藥至產(chǎn)后6周；2.妊娠合并癥存在以下任一情況：活動(dòng)性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、惡性腫瘤、鐮狀細(xì)胞?。惶幚恚涸u(píng)估并排除出血風(fēng)險(xiǎn)后，產(chǎn)后24h啟用LMWH，持續(xù)用藥至產(chǎn)后6周；3.暫時(shí)性危險(xiǎn)因素以下任一情況：卵巢過度刺激綜合征、妊娠期外科手術(shù)、妊娠劇吐；處理：無4.產(chǎn)科及其他危險(xiǎn)因素VTE家族史、年齡≥35歲、評(píng)估時(shí)BMI＞30kg/m2、產(chǎn)次≥3次截癱或者長(zhǎng)時(shí)間