腺垂體功能減退癥2010講義教材

腺垂體功能減退癥

教師：索新華主任醫(yī)師新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院內科學教研室一、病因和發(fā)病機制二、臨床表現三、實驗室檢查四、診斷和鑒別診斷五、治療一、病因和發(fā)病機制腺垂體功能減退是由腺垂體激素分泌功能部分或全部喪失的結果。其臨床表現與發(fā)病年齡、性別、受累激素的種類、分泌受損程度及原發(fā)病的病理性質有關。3、垂體缺血壞死由于產后大出血引起，發(fā)病時間明確，臨床表現典型，激素替代治療有效，預后也較好。美國醫(yī)生Sheehan于1935年首次描述，以前稱為席漢氏，現稱為希恩病。嚴重者不治療或治療不當可能誘發(fā)危象，大部分病人因危象而住院。婦女非妊娠、分娩情況下發(fā)生出血性休克，一般不發(fā)生腺垂體功能減退。而產婦在胎兒娩后胎盤娩出的過程中因失血引起休克、昏迷，則發(fā)生腺垂體的缺血性壞死和萎縮，即為Sheehan綜合征。？前葉:ACTH（促腎上腺皮質激素）TSH（促甲狀腺激素）FSH（促卵泡激素）LH（黃體生成素）PRL（泌乳素）GH（生長激素）MSH（黑色素）后葉:AVP.催產素前葉后葉垂體激素成人垂體體積黃豆大小橫徑10~16mm前后徑8~11mm高度5~6mm重量不超過500mg妊娠不超過1g后葉ACTHMSHTSHPRLPRLGHGH前葉垂體細胞的分布A、產婦特殊的生理情況B、腺垂體的血液供應特點腺垂體的血液供應主要是垂體門脈系統(tǒng)，即由門靜脈系統(tǒng)的血管叢供養(yǎng)腺垂體細胞并運送下丘腦產生的各種激素至腺垂體，而不象其他組織那樣直接由動脈系統(tǒng)血液供養(yǎng)，這種血運容易受到血壓下降的影響。妊娠期婦女的腺垂體是生理性增生、肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血運極為豐富，此時的腺垂體對缺血特別敏感，至分娩期更為明顯。正常分娩后，隨著胎盤分泌的支持垂體的激素水平的迅速下降，腺垂體也迅速復原，血流量減少，產后的凝血機制也增強。因胎盤滯留、子宮收縮無力等發(fā)生大出血、休克，循環(huán)血量銳減，則因交感神經反射性興奮引起動脈痙攣、閉塞，是使門脈系統(tǒng)血供銳減或中斷。如未能及時輸血、恢復血運，門脈血管內皮細胞受損局部釋放的因子也可介導血管痙攣或狹窄，引起DIC，發(fā)生門脈血管的栓塞，造成腺垂體組織大塊缺血性壞死。患T1DM的產婦也易發(fā)生腺垂體壞死，原因是微血管病變所致。4、蝶鞍區(qū)手術、放療或創(chuàng)傷：

垂體組織的破壞，骨折損毀垂體柄和門脈供血5、感染和炎癥：少見6、糖皮質激素長期治療：負反饋抑制7、垂體卒中

鞍區(qū)“腫瘤卒中”并不常見，但其表現復雜，常易誤診或忽視。顱內腫瘤可能一直很平靜或從未有過癥狀。但在某種情況下，病人忽然感到劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，甚至昏迷，好象“中風”一樣，故稱“垂體卒中”。垂體瘤內突然出血、瘤體增大，壓迫正常垂體組織和鄰近神經組織（視野及視力改變），呈現危象。8、其他

二、臨床表現臨床表現視垂體破壞程度而定：

<50%無癥狀，75%±有明顯癥狀，95%有全垂體功能減退癥狀的發(fā)生順序與各種內分泌細胞對缺血的敏感程度不同有關

一般而言，LH、FSH、GH、PRL>TSH>ACTH（一）與病因有關的癥狀及體征：1.希恩綜合征：因圍產期大出血休克而致全垂體功能減退，所有垂體激素均缺乏，但無占位性臨床表現。2.垂體腫瘤：起病緩慢，顱內占位病變的體征首先表現：頭痛，視力改變，相應激素分泌增多的外貌特征等，隨腫瘤壓迫、浸潤癥狀的出現而后伴隨功能減退的表現。1、PRL、LH、FSH分泌減少的表現

女性：產后無乳，乳腺退化松軟，乳暈退色，閉經、不育，毛發(fā)脫落，陰毛、腋毛脫落，外陰及生殖器萎縮。男性：第二性征退化，睪丸萎縮，外生殖器、前列腺縮小，性功能減退。（二）前葉功能減退的表現：2、TSH分泌減少的表現

面色蒼白，面容衰老，表情淡漠，反應遲鈍，音調低沉，智力下降，畏寒怕冷，皮膚干，少汗，眉毛脫落，食欲不振，便秘，精神抑郁，甚至精神失常。心率減慢、心電圖示低電壓，甲狀腺無腫大。3、ACTH分泌減少的表現

虛弱無力，食欲不振，不耐受饑餓，易發(fā)生空腹低血糖（與GH不足協同），皮膚色素減退，體重減輕，血壓偏低，抵抗力差，極易使病程延長，易發(fā)生Sheehan危象。4、垂體危象誘因

在全垂體功能減退的基礎上，各種應激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降糖藥等。臨床表現

高熱型:T>40℃，而P不相應增快低溫型:T<30℃,TSH缺乏為主,以寒冷季節(jié)多見低血糖型:最常見,精神癥狀明顯低血壓、循環(huán)虛脫型:

水中毒型:Na可低于110mmol/L

混合型:三、實驗室檢查通過靶腺功能狀態(tài)來反映1、腺垂體靶腺激素測定：可更好判定靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性2、血生化檢查，電解質，血糖3、CT或MRI四、診斷及鑒別診斷分娩過程中有大出血休克史，分娩后無乳汁分泌閉經者有頭痛、視力減退、偏盲、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥群，X線、CT、MRI示蝶鞍擴大、變形，骨質侵蝕有兩個或兩個以上靶腺功能低下的癥狀和體征實驗室檢查

符合以上兩條或以上者可明確診斷（一）診斷依據：1、神經性厭食：多見于女性，有精神癥狀和惡病質四、診斷及鑒別診斷神經性厭食20歲左右少女多有精神創(chuàng)傷史罕見無正常無腺垂體功能減退癥20~40歲育齡婦女多有產后大出血休克史腋、陰毛脫落，未老先衰性器官萎縮皮質醇分泌量減少可有蝶鞍改變2、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥四、診斷及鑒別診斷繼發(fā)性甲減不顯著閉經及生殖器萎縮不明顯延遲反應測不到或極低誘發(fā)垂體危象發(fā)生原發(fā)性甲減黏液水腫面貌顯著月經量過多或紊亂血膽固醇明顯增高TSH興奮試驗無反應TSH測定明顯增多單用TH制劑效佳3、原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥（Addison’s）四、診斷及鑒別診斷Simmonds-Sheehan’s皮膚色素淺，乳暈色淡明顯低血糖明顯延遲反應Addison’s皮膚黏膜色素沉著性功能及甲功改變不明顯電解質紊亂，失鈉，嗜鹽ACTH興奮試驗無反應4、多發(fā)性內分泌腺體功能減退癥

多個內分泌腺原發(fā)的功能減退，鑒別有賴于興奮試驗無反應5、失母愛綜合征垂體功能改變?yōu)闀簳r性，改變環(huán)境及關愛可恢復生長四、診斷及鑒別診斷五、治療(一）、首先應針對病因治療

腫瘤：手術、放療、化療

Sheehan’s：加強圍生期的監(jiān)護，糾正產科病理狀態(tài)

治療原則：缺什么補什么根據腺垂體功能減退的情況，予以相應激素替代治療。劑量以生理性分泌為度。替代治療能取得滿意效果，可改善精神和體力活動，改善全身代謝及性功能，防止骨質疏松，需長期、終生維持治療。1、腎上腺皮質激素

ACTH分泌不足所致，球狀帶功能影響極微，選用強的松替代較合適。用法：6~8Am5mg.Po.2~4Pm2.5mg.Po.輕癥：6~8Am5mg.Po.即可劑量超過7.5mg時會出現過量的反應

2、甲狀腺激素

由小劑量開始，每3~4周增加一次，直到血中FT3、FT4水平恢復正常時的劑量為維持量。治療中的TSH不能正確反映甲功。注：應先補GC，然后再用TH或二者同時補充，但后者須從小量開始，單用TH可誘發(fā)垂體危象。3、性激素與恢復生育40歲以下的女性病人可周期性給予女性激素和黃體酮，40歲后可按絕經后處理。這種人工周期性激素撤退出血雖不能恢復排卵和生育，但對改善生活質量和減輕、延緩骨質疏松癥有益。

Sheehan’s患者需生育者，可試用HMG和HCG治療