胰腺癌診療規(guī)范

胰腺癌診療規(guī)范一、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證：1、手術(shù)適應(yīng)證：（1）年齡<80歲，全身狀況良好、多學(xué)科評(píng)估心/肺/肝/腎功能可以耐受手術(shù)；（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌；（3）無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水；（4）術(shù)中探查腫物局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管；（5）無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。2、手術(shù)禁忌證：合并出血性疾病，嚴(yán)重心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，不能耐受麻醉者。二、診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗(yàn)肝膽胰脾彩超、胰腺CT平掃+增強(qiáng)、磁共振胰膽管成像(MRCP)、胰腺M(fèi)R平掃+強(qiáng)化+DWI、超聲內(nèi)鏡（必要時(shí)）、PET-CT（必要時(shí)）。三、術(shù)前評(píng)估需完善的檢查檢驗(yàn)血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、血脂、心肌酶、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型、血尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA19-9、CA125）、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能、血?dú)夥治?、雙下肢靜脈彩超，肺部CT、頭顱CT，頸部及顱內(nèi)血管彩超。合并糖尿病患者：糖化血紅蛋白，日七次監(jiān)測(cè)指尖血糖（三餐前，餐后2小時(shí)，晚睡前）。合并高血壓患者：日二次監(jiān)測(cè)血壓，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（必要時(shí)）。術(shù)前評(píng)估：體能狀態(tài)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、VTE評(píng)估、心理評(píng)估、疼痛評(píng)估、伴發(fā)病評(píng)估。四、治療方案1、術(shù)前減黃：術(shù)前減黃的主要目的是緩解膽道梗阻、減輕膽管炎等癥狀，同時(shí)改善肝臟功能，糾正凝血異常，降低手術(shù)死亡率。但不推薦術(shù)前常規(guī)行膽道引流。對(duì)癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。減黃可通過(guò)經(jīng)鼻膽管引流或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）完成。一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降至初始數(shù)值一半以下、肝功能恢復(fù)、體溫血象正常時(shí)可施行手術(shù)。2、術(shù)前：中度營(yíng)養(yǎng)不良或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)治療1～2周。備血，留置胃管及尿管，術(shù)前6小時(shí)禁食，術(shù)前2小時(shí)飲10%葡萄糖300ml，糖尿病患者飲0.9%氯化鈉300ml，術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，交待病情，簽署手術(shù)知情同意書，穿彈力襪，四級(jí)手術(shù)MDT。3、手術(shù)方式（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。（2）腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。（4）微創(chuàng)（腹腔鏡、機(jī)器人）根治性胰腺癌根治術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)。

4、手術(shù)應(yīng)遵循如下原則（1）無(wú)瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則和腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：①標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/3～1/2、膽總管全段和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。②標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)：范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴清掃，可包括左側(cè)腎筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。③標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)：范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴清掃，可包括胃竇及幽門，可包括腎筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于1mm（鏡下未見腫瘤殘留），為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)清掃：在標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下，應(yīng)獲取15枚以上的淋巴結(jié)。新輔助治療后的患者，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15枚。不常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌根治術(shù)應(yīng)進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃范圍如下。①胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍：幽門上及下淋巴結(jié)（No.5，6），肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊淋巴結(jié)，No.12b1，12b2，12c），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a，13b），腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴（No.14a,14b），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a,17b）。②胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍：脾門淋巴結(jié)（No.10），脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11），胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18），上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）加部分腸系膜上動(dòng)脈（No.14）+腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.16）。5、腫瘤可能切除者的外科治療新輔助治療先行的治療模式，新輔助治療（化療，或者放化療，或者誘導(dǎo)化療后同期放化療等），評(píng)估達(dá)到腫瘤降期，再行手術(shù)治療。新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0根治，患者的生存獲益與可切除患者相當(dāng)。這部分患者不行姑息性R2切除，特殊情況如止血挽救生命除外。6、局部晚期不可切除胰腺癌的外科治療對(duì)暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期≥3個(gè)月的患者，可做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)；腫瘤無(wú)法切除但合并膽道梗阻患者，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，可考慮進(jìn)行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù)；十二指腸梗阻患者，如預(yù)期生存期≥3個(gè)月，可行胃空腸吻合術(shù)。7、術(shù)后處理多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防性抗血栓栓塞：基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓；藥物預(yù)防有低分子肝素、阿司匹林。早期拔除各種引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持治療，拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡到正常飲食。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者口服營(yíng)養(yǎng)制劑。合理規(guī)劃的早期活動(dòng)，并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)。五、術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，腹部體征，腹腔引流管是否通暢，引流液顏色及數(shù)量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、膽漏、胰瘺。六、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（包括時(shí)間、頻次）術(shù)后當(dāng)天：查血常規(guī)，補(bǔ)液，抗生素應(yīng)用（至無(wú)發(fā)熱3天，感染指標(biāo)恢復(fù)正常），奧曲肽或生長(zhǎng)抑素應(yīng)用5天。術(shù)后第一天：查血常規(guī)，肝腎功能離子3，凝血七項(xiàng)。繼續(xù)抗生素，奧曲肽，補(bǔ)液，拔出尿管（視情況）。查引流液淀粉酶，膽紅素。D-二聚體大于3復(fù)查下肢血管彩超。術(shù)后第二天：查血常規(guī)，肝腎功能離子3，凝血七項(xiàng)。繼續(xù)抗生素，奧曲肽，補(bǔ)液。切口換藥，查引流液淀粉酶，膽紅素。術(shù)后第三天：查血常規(guī)，肝腎功能離子3，凝血七項(xiàng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診），拔胃管（視情況），查引流液淀粉酶，引流液培養(yǎng)。復(fù)查全腹及肺部CT。術(shù)后第四天：靜脈營(yíng)養(yǎng)，查引流液淀粉酶。根據(jù)情況進(jìn)流食。術(shù)后第五天：查引流液淀粉酶。停用奧曲肽。靜脈營(yíng)養(yǎng)。增加進(jìn)食量。引流液若低于10ml/d，可拔出。全腹CT及肺CT。術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：出血術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為急性出血，超過(guò)24小時(shí)為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。臨床表現(xiàn)血壓下降、心率加快，腹腔引流管或胃管引流出血液，可有失血性休克表現(xiàn)。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)生命體征（心率、血壓），血常規(guī)，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）。處理原則①腹腔出血：少量出血藥物治療、輸血等保守治療；短時(shí)間大量失血，導(dǎo)致失血性休克時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上，治療以保守治療為主，應(yīng)用止血藥物，生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，留置胃腸減壓裝置，經(jīng)胃管注8mg/dl冰正腎上腺素鹽水，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞。如經(jīng)保守?zé)o效者，可手術(shù)治療。胰瘺臨床表現(xiàn)輕度胰瘺無(wú)臨床癥狀，引流不暢可引起腹痛，腹脹，可引起腹腔感染、腹腔出血。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)腹腔引流液淀粉酶、影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）。胰瘺的診斷需滿足以下條件：術(shù)后第三天或以后引流液的淀粉酶數(shù)值達(dá)正常上限的3倍以上，同時(shí)產(chǎn)生了一定的臨床影響，需積極臨床治療。處理原則適當(dāng)禁食，有效且充分引流，控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸、抑酶等。如出現(xiàn)腹腔出血可考慮介入栓塞止血。引流不暢、伴有嚴(yán)重腹腔感染或發(fā)生大出血的胰瘺患者手術(shù)治療。胃排空障礙臨床表現(xiàn)：經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無(wú)梗阻；胃液>800ml/d，超過(guò)10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃輕癱的基礎(chǔ)疾病；未使用影響平滑肌收縮藥物。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)：消化道造影、胃鏡處理原則：是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療。4、腹腔感染臨床表現(xiàn)：全身癥狀：可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、焦慮、神志不清等表現(xiàn)。以弛張熱最多見，可表現(xiàn)為術(shù)后體溫持續(xù)不降或術(shù)后3~5d體溫接近正常后再次上升，少數(shù)患者尤其是危重患者可體溫不升。腹部癥狀和體征：最常見的是腹部疼痛和壓痛。彌漫性腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。形成膿腫時(shí)，膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重?？捎芯植繅和?，其部位常與膿腫位置有關(guān)。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）。處理原則：非手術(shù)治療：使用抗生素及全身營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素可根據(jù)腹腔穿刺或引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。經(jīng)皮穿刺抽吸膿液和經(jīng)皮穿刺插管引流需在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。與體壁貼近的、局限的單房膿腫。經(jīng)皮穿刺抽吸膿液用于膿腫直經(jīng)在4~5cm以下，可反復(fù)進(jìn)行。經(jīng)