《外科學(xué)》教案：第五章 外科休克

《外科學(xué)》教案：第五章外科休克概論[重點(diǎn)與難點(diǎn)]休克是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌流不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克的分類休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃入低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)?！裎⒀h(huán)的變化●代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害包括肺、腎、心、腦、胃腸道、肝等器官均遭受不同程度的功能性和器質(zhì)性損害?！衽R床表現(xiàn)1.休克代償期有效循環(huán)血容量的減少，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。2.休克抑制期病人神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈博摸不清、血壓測(cè)不出，尿少甚至無尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展致彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，雖給一般的吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考慮并發(fā)呼吸窘迫綜合征?！裨\斷凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以及過敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；對(duì)于出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀，應(yīng)疑有休克。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，提示病人已進(jìn)入休克抑制期?！裥菘说谋O(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)2.皮膚溫度、色澤3.血壓4.脈率5.尿量特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓（CVP）2.肺毛細(xì)血管楔壓（ＰＣＷＰ）3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）量便稱作心臟指數(shù)（CI）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?．動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定6．DIC的檢測(cè)7.胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測(cè)●治療（一）一般緊急治療包括積極處理引起休克的原發(fā)病、傷。如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血、保證呼吸道通暢等。采取頭和軀干抬高20-30度；下肢抬高15-20度的體位，以增加回心血量。及早建立靜脈通路。維持血壓、早期予以鼻管或面罩吸氧、注意保溫。（二）補(bǔ)充血容量（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用1.血管收縮劑有去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等。多巴酚丁胺對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)；異丙基腎上腺素能增加心肌收縮和提高心率的β受體興奮劑，因?qū)π募∮袕?qiáng)大收縮作用和容易發(fā)生心律紊亂，不能用于心源性休克。2.血管擴(kuò)張劑分α受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，抗膽堿能藥物包括阿托品、山莨菪鹼和東莨菪鹼。硝普鈉也是一種血管擴(kuò)張劑，作用于血管平滑肌，能同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，但對(duì)心臟無直接作用。靜脈用藥后可降低前負(fù)荷。用藥超過3天者應(yīng)每日檢測(cè)血硫氰酸鹽濃度，超過12.8%時(shí)即應(yīng)停藥。3.強(qiáng)心藥包括興奮α和β腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，其他還有強(qiáng)心甙如西地蘭。（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用其他類藥物包括：①鈣通道阻斷劑如維拉帕米、硝苯地平和地爾硫等具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用。②嗎啡類拮抗劑納絡(luò)酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常。③氧自由基清除劑如超氧化物歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞作用。④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（PGS），如輸注前列環(huán)素（PHI2）以改善微循環(huán)。低血容量性休克低血容量性休克的主要表現(xiàn)為CVP降低、回心血量減少、CO下降所造成的低血壓；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起的外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快；以及由微循環(huán)障礙造成的各種組織器官功能不全和病變。一、失血性休克[重點(diǎn)與難點(diǎn)]失血性休克在外科休克中很常見。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。嚴(yán)重的體液丟失，可造成大量的細(xì)胞外液和血漿的喪失，以致有效循環(huán)血量減少，也能引起休克?！裰委熤饕ㄑa(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血兩個(gè)方面。注意要兩方面同時(shí)抓緊進(jìn)行，以免病情繼續(xù)發(fā)展引起器官損害。二、損傷性休克損傷性休克見于嚴(yán)重的外傷，引起血液或血漿喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，可導(dǎo)致低血容量。受損機(jī)體內(nèi)可出現(xiàn)組胺、蛋白酶等活性物質(zhì)，引起微血管擴(kuò)張和通透性增高，致有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低。另一方面，損傷可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能；有的創(chuàng)傷如胸部傷可直接影響心肺，截癱可使回心血量暫時(shí)減少，顱腦傷有時(shí)可使血壓下降，等等。治療由于損傷性休克也屬于低血容量性休克，故其急救也需要擴(kuò)張血容量，與失血性休克時(shí)基本相同。但由于損傷可有血塊、血漿和炎性滲液積存在體腔和深部組織，必須詳細(xì)檢查以準(zhǔn)確估計(jì)丟失量。損傷后疼痛刺激嚴(yán)重者需適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑；妥善臨時(shí)固定（制動(dòng)）受傷部位；對(duì)危及生命的創(chuàng)傷如開放性或張力性氣胸、連枷胸等，應(yīng)作必要的緊急處理。手術(shù)和較復(fù)雜的其他處理，一般應(yīng)在血壓穩(wěn)定后或初步回升后進(jìn)行。創(chuàng)傷或大手術(shù)繼發(fā)休克者，還應(yīng)使用抗生素，避免繼發(fā)感染。感染性休克[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●概念感染性休克內(nèi)毒素性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征暖休克冷休克●治療原則是在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。1.補(bǔ)充血容量2.控制感染3.糾正酸堿失衡4.心血管藥物的應(yīng)用5.皮質(zhì)激素治療6.其他治療包括營養(yǎng)支持，對(duì)并發(fā)的DIC,重要器官功能不全的處理等。[選擇題]1.各種休克的共同點(diǎn)是：血壓下降心率增快脈壓縮小有效循環(huán)血量銳減中心靜脈壓下降2.有效循環(huán)血量是指：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)存在的總血量單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)的血量維持正常血壓所需循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血量循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)除毛細(xì)血床外的循環(huán)血量循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)除停滯于肝、脾及淋巴竇和毛細(xì)血管床外的血量3.休克代償期的臨床表現(xiàn)：血壓稍升高，脈搏、脈壓正常血壓稍降低，脈搏、脈壓正常血壓稍升高，脈搏快、脈壓無變化血壓稍升高，脈搏快、脈壓縮小血壓稍降低，脈搏、脈壓縮小4.休克的監(jiān)測(cè)中，下列哪項(xiàng)對(duì)病人預(yù)后的判斷最具臨床意義：直接動(dòng)脈壓中心靜脈壓動(dòng)脈血?dú)夥治龇蝿?dòng)脈楔壓動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定5.在休克的治療時(shí)，尿量的變化常用來估計(jì)：有效循環(huán)血量總血容量中心靜脈壓微循環(huán)灌流心功能6.當(dāng)中心靜脈壓超過多少時(shí)應(yīng)注意發(fā)生心功能不全：6cmH2O8cmH2O10cmH2O12cmH2O15cmH2O7.胃腸黏膜內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：休克晚期胃缺血、缺氧、代酸休克早期胃腸道處于缺血缺氧狀態(tài)可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克能反映胃腸道組織局部血流灌注能判斷胃腸道組織的氧供情況8.影響心肌灌注流量的主要因素是：動(dòng)脈收縮壓動(dòng)脈舒張壓中心靜脈壓心排出量心肌收縮力9.休克應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的作用機(jī)制是：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增強(qiáng)心臟收縮力擴(kuò)張腎動(dòng)脈、增加腎有效濾過率擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，改善微循環(huán)擴(kuò)張腦動(dòng)脈，保證腦血流擴(kuò)張微循環(huán)10.治療休克首要的措施是：補(bǔ)充血容量去除休克病因糾正酸中毒升壓藥的使用輸血11.休克病人在補(bǔ)足液體后，血壓偏低，中心靜脈壓正常，應(yīng)給予：腎上腺素輸血血管擴(kuò)張藥血管收縮藥大劑量皮質(zhì)激素12.改善微循環(huán)最好采用：血管收縮劑擴(kuò)容和血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心藥糾正酸中毒激素13.抗休克用多巴胺主要是取其：強(qiáng)心作用收縮血管作用增加外周血管阻力作用擴(kuò)張腎血管作用強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管作用14.糾正休克所并發(fā)的酸中毒關(guān)鍵在于：過度換氣補(bǔ)充堿性藥物改善組織灌流提高血壓應(yīng)用激素15.感染性休克使用皮質(zhì)激素治療，下列哪項(xiàng)是正確的：早期使用用量宜大維持