《外科學(xué)》教案：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

《外科學(xué)》教案：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見(jiàn)病，為繼發(fā)性病變，多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核桿菌通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入發(fā)病部位，可在原發(fā)病灶活動(dòng)期發(fā)病，也可在原發(fā)病灶愈合后很久才發(fā)病。該病好發(fā)于兒童及青少年，常見(jiàn)的部位是脊柱結(jié)核?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1．了解骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床病理發(fā)展；2．重點(diǎn)了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床特點(diǎn)：①起病緩慢，伴有結(jié)核中毒癥狀；②病變部位大多為單發(fā)性；③病變部位疼痛，活動(dòng)時(shí)加重；④冷膿腫（寒冷膿腫）；⑤梭形腫脹；⑥混合感染；⑦病理性骨折和脫位等。3．簡(jiǎn)單了解骨關(guān)節(jié)結(jié)核的影象學(xué)檢查特點(diǎn)：（X線、CT、MR1等影象學(xué)檢查必須相互結(jié)合和補(bǔ)充，CT，MR1檢查為早期診斷提供了有利的條件）4．了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療要求：全身治療和局部治療。脊柱結(jié)核（一）脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中絕大多數(shù)（99％）為錐體結(jié)核，椎弓結(jié)核少見(jiàn)（這點(diǎn)在脊柱結(jié)核和脊柱腫瘤鑒別上很有意義）脊柱結(jié)核中又以腰椎發(fā)病率最高。〔重點(diǎn)與難點(diǎn)〕1．了解脊柱結(jié)核的病理特點(diǎn)：中心型和邊緣型。2．掌握椎體結(jié)核寒性膿腫的兩種表現(xiàn)：①椎體膿腫，②流注膿腫。3．了解脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)：①拾物試驗(yàn)；②幼兒脊柱活動(dòng)測(cè)驗(yàn)法；③頸椎結(jié)核的典型姿勢(shì)。4．掌握脊柱結(jié)核X線片表現(xiàn)的特點(diǎn)：以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。（二）脊柱結(jié)核并發(fā)癱瘓胸椎結(jié)核發(fā)生癱瘓最多見(jiàn)。其特點(diǎn)是先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)和括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚，開(kāi)始多為不完全性的痙攣性癱瘓，以后逐漸發(fā)展為完全性癱瘓。脊柱結(jié)核并發(fā)癱瘓是手術(shù)治療指征之一?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1．重點(diǎn)掌握發(fā)病機(jī)制：①早期癱瘓：主要是由膿液，干酪樣物質(zhì)，死骨和壞死椎間盤(pán)壓迫脊髓所致。（治療效果好）②遲發(fā)性癱瘓：主要是由脊柱后凸畸形，椎管變性，椎體破壞后殘存的骨嵴對(duì)脊髓的壓迫所致，又稱(chēng)為骨病變靜止型癱瘓（治療效果差）。遲發(fā)性癱瘓也可源于脊髓血管的栓塞。2。掌握癱瘓指數(shù)。0代表功能完全正常，1代表功能部分喪失，2代表功能完全喪失或接近喪失。常以①肢體自主運(yùn)動(dòng)功能；②肢體感覺(jué)功能；③大小便功能這三項(xiàng)來(lái)鑒定。如三種功能完全喪失者，癱瘓指數(shù)為6。癱瘓指數(shù)可以比較全面地反映脊髓傳導(dǎo)功能喪失的程度，又便于觀察截癱的發(fā)展情況，再者便于病程記錄。髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核兒童多見(jiàn)，多為單側(cè)性病變。〔重點(diǎn)與難點(diǎn)〕1．重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)：①4字試驗(yàn)；②托馬斯（Thomas）征③髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)。2．了解鑒別診斷：髖關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷極為重要，常需與：①類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②化膿性關(guān)節(jié)炎；③兒童股骨頭骨軟骨病；④暫時(shí)性滑膜炎?（又稱(chēng)一過(guò)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎）等病鑒別。3．簡(jiǎn)單了解髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療?膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率僅次于脊柱結(jié)核，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位。膝關(guān)節(jié)滑膜豐富，故早期病灶以滑膜結(jié)核多見(jiàn)?；そY(jié)核發(fā)病緩慢，病癥輕微，病人就診時(shí)多數(shù)已轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核，以單發(fā)多見(jiàn)?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕掌握膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)：①浮髕試驗(yàn)；②梭形腫脹；③關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價(jià)值。一.選擇題臨床診斷脊柱結(jié)核，下列哪項(xiàng)最有價(jià)值？局部疼痛X線檢查穿刺液送結(jié)核菌培養(yǎng)消瘦、貧血、盜汗、食欲不振結(jié)核菌素試驗(yàn)全身抗結(jié)核加關(guān)節(jié)穿刺抽膿注射藥物治療，適用于：兒童膝關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核兒童髖關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核髖關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核伴截癱8歲女孩，左膝腫痛，有時(shí)發(fā)熱，出現(xiàn)跛行5個(gè)月，起病前曾扭傷。檢查：消瘦，左膝腫脹明顯，局部微熱，壓痛，活動(dòng)度差，伸直不能，屈曲尚可，血沉87mm/小時(shí)，X線示：軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，首先考試診斷是：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)于從單純冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)：經(jīng)常陰性陽(yáng)性率很低約為70%陽(yáng)性幾乎100%陽(yáng)性常常假陽(yáng)性骨與關(guān)節(jié)結(jié)核大多為：原發(fā)性繼發(fā)于肺結(jié)核繼發(fā)于腸結(jié)核繼發(fā)于胸膜結(jié)核繼發(fā)于淋巴結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最常見(jiàn)的發(fā)病部位為：髖關(guān)節(jié)B．膝關(guān)節(jié)C．肩關(guān)節(jié)D．肘關(guān)節(jié)E．脊柱關(guān)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，哪一項(xiàng)不正確：早期診斷早期治療可獲治愈抗結(jié)核藥物治療時(shí)間須充分適當(dāng)功能鍛煉以免關(guān)節(jié)強(qiáng)直加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充分休息保守治療無(wú)效時(shí)考慮手術(shù)治療關(guān)于關(guān)節(jié)結(jié)核的表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)不對(duì)？一般早期無(wú)明顯全身癥狀局部皮膚紅腫痛熱紅細(xì)胞沉降率加速X線檢查早期無(wú)明顯異常需和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于：嬰兒B、兒童及青少年C、中壯年D、老年E、婦女更年期髖關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核合并冷膿腫形成，診斷確定后最好應(yīng)：立即進(jìn)行切開(kāi)引流立即進(jìn)行病灶消除應(yīng)用抗結(jié)核藥物2-4周后行病灶清除術(shù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物2-4周后行膿腫搔刮術(shù)髖人字型石膏固定，并應(yīng)用抗結(jié)核藥物腰椎結(jié)核臨床常見(jiàn)的體征是：拾物試驗(yàn)（+）“4”字試驗(yàn)（+）Thomas征試驗(yàn)（+）Trendelenburg征（+）直腿抬高試驗(yàn)（+）成人的椎體結(jié)核和椎體腫瘤在X線片上的主要鑒別點(diǎn)是：椎體的破壞程度是否有死骨形成椎旁軟組織陰影椎間隙是否狹管或消失椎體骨質(zhì)疏松的程度骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療B、局部治療C、臥床休息D、石膏制動(dòng)E、全身治療關(guān)節(jié)結(jié)核有竇道形成伴化膿感染，與慢性化膿性關(guān)節(jié)炎竇道經(jīng)久不愈，鑒別診斷的主要依據(jù)是：細(xì)菌培養(yǎng)X線檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)與血治詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)局部體征男，31歲，訴腰痛半年伴低熱、盜汗，X線攝片發(fā)現(xiàn)L3機(jī)體破壞，機(jī)間隙變窄，腰大肌陰影膨隆，下列措施哪項(xiàng)不合適？立即進(jìn)行全身支持治療立即進(jìn)行病灶清除術(shù)立即進(jìn)行全身抗病藥物治療立即臥床休息立即進(jìn)行胸片檢查下列哪種情況的骨關(guān)節(jié)結(jié)核不適于手術(shù)治療？有明顯死骨，較大膿腫經(jīng)久不愈的竇道脊柱結(jié)核合并截癱單純滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯關(guān)于流注膿腫，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？頸椎結(jié)核可有咽后壁膿腫頸椎結(jié)核可有食管后壁膿腫胸椎結(jié)核可有腰三角膿腫腰椎結(jié)核可有腰大肌膿腫腰椎結(jié)核不會(huì)產(chǎn)生摑窩部膿腫脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥是：竇道形成，混合感染機(jī)體的病理性骨折脊柱的活動(dòng)功能障礙截癱骨骺受累時(shí)影響生長(zhǎng)發(fā)育骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)中以下哪種情況不正確？早期癥狀輕微，病程發(fā)展緩慢多為多發(fā)，很少單發(fā)膿腫常發(fā)生于關(guān)節(jié)附件，一般沒(méi)有紅熱常伴有盜汗、低熱、食欲不振等中毒癥狀夜蹄的原因?yàn)榉砘蜿P(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起疼痛兒童膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，應(yīng)選擇：關(guān)節(jié)穿刺抽膿注入抗結(jié)核藥物單純病灶清除術(shù)膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)石膏管型固定關(guān)節(jié)于功能位病灶清除術(shù)+膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)二、名詞解釋冷膿腫流注膿腫拾物試驗(yàn)Thomas征三、簡(jiǎn)答題骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病灶清