少尿與無尿的診斷和治療（急診醫(yī)學課件）

少尿與無尿

少尿與無尿1.概念2.病因及發(fā)病機制3.臨床特點和診斷4.緊急處理目

錄先來看看什么叫少尿、無尿吧？

少尿無尿概念少尿（oliguria）：24小時尿量少于400ml或

者每小時尿量少于17ml無尿（anuria）：24小時尿量少于100ml或12小時完全無尿

正常的成年人每24小時尿量為1000~2500ml

這是怎么發(fā)生的呢？還記得腎結(jié)構嗎？病因及發(fā)病機制腎前性腎性腎后性有效血容量減少

血容量減少，腎血流減少——休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征，大量水分滲入組織間隙和漿膜腔心臟排血功能下降

血壓下降所致腎血流減少——心功能不全，嚴重的心律失常，心肺復蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定腎血管病變

腎缺血導致急性腎衰——血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎;腎動脈栓塞和血栓形成;高血壓危象，妊娠期高血壓疾病等腎小球病變

——重癥急性腎炎，急進性腎炎和慢性腎炎因嚴重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化腎小管病變

——藥物性、感染性間質(zhì)性腎炎;生物毒或重金屬及化學毒所致的急性腎小管壞死;嚴重的腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死病因及發(fā)病機制腎前性腎性腎后性各種原因引起的機械性尿路梗阻

——阻塞輸尿管、膀胱、后尿道

尿路的外壓

——腫瘤、腹膜后病變、前列腺肥大其他

——術后疤痕攣縮、腎下垂、腎扭轉(zhuǎn)、神經(jīng)源性膀胱病因及發(fā)病機制腎前性體腎性腎后性除了尿量改變以及各自原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，還可伴隨各系統(tǒng)異常臨床表現(xiàn)1.先驅(qū)癥狀

——

乏力、倦怠、水腫；12-24h后發(fā)病2.消化系統(tǒng)

——惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉3.呼吸系統(tǒng)

——呼吸深快、Kussmaul呼吸

臨床表現(xiàn)4、循環(huán)系統(tǒng)

——血壓升高、心包炎、心臟壓塞、心律失常、心臟擴大、心衰5、血液系統(tǒng)

——貧血、EPO減少、抑制紅細胞生成、葉酸缺乏6、神經(jīng)系統(tǒng)

——頭昏煩躁、意識障礙、抽搐、震顫、神經(jīng)病變、精神異常

臨床表現(xiàn)7、皮膚表現(xiàn)

——面色萎黃、皮膚干燥、色素沉著、皮膚瘙癢8、內(nèi)分泌功能障礙

——激素分泌紊亂、甲狀腺、性腺功能低下9、代謝異常

——負氮平衡、糖耐量減退、血脂水平異常

哪些檢查可以輔助診斷呢？實驗室檢查1、尿液檢查尿比重:如腎前性比重高而腎性低、尿細胞學檢查2、腎功能檢查

BUN、Cr增高，血BUN/Cr≤10；尿BUN/血BUN<15、尿Cr/血Cr≤10）

3、血液紅細胞、血小板減少，Hb降低；電解質(zhì)紊亂、酸中毒4、濾過鈉排泄分數(shù)（FENa）測定>1，急性腎小管壞死；<1，腎前性及急性腎小球炎

實驗室檢查5、中心靜脈壓測定

——鑒別腎前性與腎性，指導治療6、影像學檢查

——尿路X線、B超、CT及膀胱鏡，明確病因7、腎圖

——尿路梗阻、腎后性少尿

COMEON！BABY~~血容量不足、肝病及心臟病、腎臟病史、尿路梗阻、少尿發(fā)展及時間1.病史2.體格檢查體液潴留體征：顏面浮腫、心衰體征、漿膜腔積液；尿潴留、包塊、腹水等3.輔助檢查尿量、尿常規(guī)、血常規(guī)、血液及尿液生化；B超或CT；其他檢查診斷時間就是生命快~！緊急處置病因治療延續(xù)治療對癥治療優(yōu)先處置危及生命的液體過量或水不足、高血鉀1.收入ICU或血透室2.維持尿量3.緊急血濾或血透4.積極處理高血鉀緊急處理緊急處置病因治療延續(xù)治療對癥治療緊急處理進一步治療酸中毒低鈉血癥高磷血癥營養(yǎng)不良膿毒癥等緊急處置病因治療延續(xù)治療對癥治療緊急處理1.腎前性少尿或無尿，病因治療，積極補液病因治療3.腎后性少尿或無尿，及時解除梗阻或手術治療2.腎實質(zhì)性疾病，治療其原發(fā)病緊急處置病因治療延續(xù)治療對癥治療緊急處理尿潴留者，導尿治療處理高血鉀少尿、無尿診治流程圖少尿與無尿

急性腎損傷目錄1.概念2.病因3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.急診處理

急性腎損傷

概念急性腎損傷（AKI）是指突發(fā)性但通?？赡娴哪I小球濾過率降低，導致血清尿素氮、血肌酐迅速升高，并引起水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的綜合征。

“衰竭（failure）”&“損傷（injury）”

急性腎衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）

2005年

急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但還未進入腎衰竭階段意義更貼切地反映疾病的基本性質(zhì)，重在預防對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義

腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色病因腎前性腎后性腎性腎前性因素導致的急性腎損傷——腎前性氮質(zhì)血癥有效循環(huán)血容量減少，腎血灌注量減少血尿素氮升高、尿量減少腎小球濾過率降低、重吸收相對增加病因腎前性腎后性腎性腎實質(zhì)或腎血管疾病相關性急性腎損傷腎小球、腎小管、腎血管病變病因腎前性腎后性腎性尿路梗阻導致的急性腎損傷腎實質(zhì)受壓，有效率過濾下降常見結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等臨床表現(xiàn)1.尿量減少

通常發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)少尿（尿量<400ml/d）或無尿（尿量<100ml/d）2.氨質(zhì)血癥

BUN升高并非都是高分解代謝，胃腸道大出血、血腫等積血被吸收后，也會加重氮質(zhì)血癥3.液體平衡紊亂

全身水腫、腦水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血癥。患者可表現(xiàn)為嗜睡，進行性反應遲鈍，甚至癲癇發(fā)作（因腦水腫所致）。4.電解質(zhì)紊亂（1）高鉀血癥∶是急性腎損傷最嚴重的并發(fā)癥之一，也是少尿期的首位死因。（2）低鈉血癥（3）高磷血癥和低鈣血癥∶是急性腎損傷常見的并發(fā)癥。（4）高鎂血癥∶可引起心律失常，ECC示P-R間期延長。

臨床表現(xiàn)5.代謝性酸中毒表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸）6.消化系統(tǒng)常為急性腎損傷首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者并發(fā)消化道出血，出血多由胃黏膜糜爛或應激性潰瘍引起7.呼吸系統(tǒng)可有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、胸悶等8.循環(huán)系統(tǒng)可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血壓等

臨床表現(xiàn)9.神經(jīng)系統(tǒng)可有昏睡、神經(jīng)錯亂、木僵、激動、精神病等精神癥狀10.血液系統(tǒng)可表現(xiàn)為貧血、白細胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向11.營養(yǎng)和代謝異常

蛋白質(zhì)分解代謝加快，肌肉分解率增加12.感染是急性腎損傷患者常見和嚴重并發(fā)癥之一，易被忽視

典型急性腎損傷一般經(jīng)過為少尿期、移行期、多尿期和恢復期

有無嚴重感染史有無血容量不足有無泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)診斷病史體格檢查實驗室檢查影像學檢查詢問病史診斷病史體格檢查實驗室檢查影像學檢查全面體格檢查血液檢查①可有輕度貧血;②血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）進行性上升。③血清鉀濃度升高，常大于5.5mmol/L;④酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂血pH常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmolL。血清鈉濃度正?；蚱汀Ｑ}降低，血磷升高尿液檢查尿蛋白多為+~++診斷病史體格檢查實驗室檢查影像學檢查實驗室檢查尿路超聲尿路造影CT血管造影等診斷病史體格檢查實驗室檢查影像學檢查影像學檢查診斷—緊急處置010203糾正血容量避免使用腎毒性藥物感染與創(chuàng)傷的處理04呋塞米的應用急診處理—病因及對癥支持治療基本治療少尿期治療多尿期治療恢復期治療心衰、感染盡早糾正可逆病因?qū)Ω鞣N病因進行相關治療，處理血容量不足、休克和感染停用影響腎灌注和腎毒性的藥物及時采取措施去除尿路梗阻

營養(yǎng)支持供給能量，210-250J/(kg.d)蛋白攝入0.5g/(kg.d)，優(yōu)質(zhì)動物蛋白早診斷、及時干預急診處理—病因及對癥支持治療基本治療少尿期治療多尿期治療恢復期治療心衰、感染維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

量出為入原則

高鉀血癥的處理

葡萄糖酸鈣靜脈注射碳酸氫鈉或者乳酸鈉靜滴高糖+胰島素靜滴血液透析代謝性酸中毒

血漿碳酸氫根離子低于12mmol/L，碳酸氫鈉靜滴透析治療

嚴重水潴留、嚴重高鉀血癥（>6.5mmol/L