國家文化和科技融合示范基地（集聚類）申報表

—PAGE2——PAGE1—附件1國家文化和科技融合示范基地（集聚類）申報表基地名稱基地負責人推薦部門日期

填表說明：一、本《國家文化和科技融合示范基地申報表（集聚類）》（以下簡稱《申報表》）為申報認定“國家文化和科技融合示范基地”的重要文字依據，由申報單位（運營管理單位）負責填寫相關內容，由各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市、新疆生產建設兵團科技行政管理部門和黨委宣傳部門填寫初審推薦意見。二、《申報表》可在科技部官網下載。三、申報單位在填寫《申報表》時，須對照《國家文化和科技融合示范基地管理辦法》的相關要求，并按照本《申報表》的格式如實填寫，若無該項內容可直接填無。如填表內容虛假，一經發(fā)現(xiàn)，將取消申報資格。四、本《申報表》須同時附以下材料：（1）申報書（包括基地區(qū)域邊界范圍圖、空間和功能布局、發(fā)展沿革和現(xiàn)狀、產業(yè)基礎、文化科技融合情況、效益分析、配套公共服務情況、核心競爭力、技術標準制定、技術轉移、政策支持情況、管理機構情況及管理制度等）；（2）基地中長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（包括發(fā)展定位、主要目標、優(yōu)勢行業(yè)、重點任務、具體舉措、預期效益、文化科技應用推廣、相應的年度推進計劃等）；（3）基地近3年來（成立不足3年的自成立之日起）所獲國家級和省級獎勵、榮譽和扶持情況。五、本《申報表》中所填寫的數據需提供有效證明材料。

國家文化和科技融合示范基地申報表（集聚類）申報單位名稱基地成立時間基地運營機構名稱上級管理單位名稱基地負責人及職務辦公電話/手機基地聯(lián)系人及職務辦公電話/手機通訊地址郵政編碼E-mail傳真基地主要業(yè)態(tài)基地基本情況介紹（500字以內）基礎設施四至范圍配套公共服務項目使用面積（平方米）基地建筑面積（平方米）用地面積（平方米）近三年經濟效益（2015-2017）基地內文化科技企業(yè)收入總額（萬元）基地內文化科技企業(yè)利潤總額（萬元）基地內文化科技企業(yè)納稅總額（萬元）近三年社會效益（2015-2017）獲得國家級榮譽稱號/獎項數量獲得省級榮譽稱號/獎項數量公共服務平臺數量近三年政策支持（2015-2017）政府在資金、土地、人才、規(guī)劃、審批等方面的政策支持數量基地內文化科技企業(yè)數量基地內從事文化科技相關工作的從業(yè)人員數量近三年文化和科技類企業(yè)創(chuàng)新績效（2015-2017）基地企業(yè)研發(fā)投入資金額基地企業(yè)獲得自主知識產權數為文化行業(yè)提供技術服務的收入基地配套公共服務項目□創(chuàng)業(yè)孵化□融資推介□信息交流□人才培養(yǎng)□市場推廣□管理咨詢□知識產權保護□其他目標計劃基地內文化科技企業(yè)未來三年營業(yè)收入年均增速基地企業(yè)未來三年研發(fā)投入資金額基地企業(yè)未來三年獲得自主知識產權數基地企業(yè)未來三年為文化行業(yè)提供技術服務的收入文化科技企業(yè)增長數量省級科技行政管理部門和黨委宣傳部門審核意見（科技