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?醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書范本2024年合同編號:__________甲方(醫(yī)療機構(gòu)):____________________地址:_____________________________聯(lián)系電話:_________________________法定代表:_________________________乙方(患者):_____________________身份證號:_________________________住址:_____________________________聯(lián)系電話:_________________________鑒于甲方是依法成立的醫(yī)療機構(gòu),具備開展醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力;乙方因健康狀況需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù),為確保雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)益,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,特訂立本協(xié)議,以共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容1.2甲方應確保所提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準,保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第二條服務(wù)期限2.1本協(xié)議自雙方簽字生效之日起至乙方病情穩(wěn)定或治愈之日止。2.2若乙方病情需要延長治療時間,雙方可另行協(xié)商,并簽訂補充協(xié)議。第三條服務(wù)費用3.1乙方應按照甲方收費標準支付醫(yī)療服務(wù)費用。具體費用如下:(1)診療費:_______元;(2)藥品費:_______元;(3)檢查費:_______元;(4)其他費用:_______元。3.2乙方應在接受醫(yī)療服務(wù)前,預付相應費用。如乙方未按約定支付費用,甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)。第四條權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù):(1)甲方有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定和行業(yè)標準,為乙方提供醫(yī)療服務(wù);(2)甲方應確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,及時向乙方解釋病情及治療方案;(3)甲方應對乙方的隱私保密,不得泄露乙方個人信息;(4)甲方有權(quán)要求乙方遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。4.2乙方權(quán)利與義務(wù):(1)乙方有權(quán)了解病情和治療方案,對醫(yī)療服務(wù)提出合理要求;(2)乙方應按照甲方的要求,配合治療,遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定;(3)乙方應按時支付醫(yī)療服務(wù)費用;(4)乙方有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)中的問題提出投訴和建議。第五條違約責任5.1甲方違反本協(xié)議,導致乙方受到損害的,甲方應承擔相應的法律責任。5.2乙方違反本協(xié)議,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔相應的法律責任。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,應通過友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商無果,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(醫(yī)療機構(gòu)):____________________乙方(患者):_____________________簽訂日期:__________________________注意事項1.資質(zhì)確認:在簽訂合同前,乙方應確認甲方具備合法的醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì),包括但不限于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.服務(wù)內(nèi)容明確:合同中應詳細列明甲方將提供的醫(yī)療服務(wù)項目,包括診療、藥品、檢查等。3.費用明確:合同應明確各項醫(yī)療服務(wù)的費用,包括預付費用的金額和方式。4.隱私保護:甲方應承諾對乙方的個人隱私和醫(yī)療信息進行保密。5.違約責任:雙方應明確違約責任,包括因違約導致的損失賠償。6.爭議解決:合同應規(guī)定爭議解決的途徑和方式,如協(xié)商、調(diào)解或訴訟。7.合同變更:任何對合同的變更都應書面進行,并經(jīng)雙方簽字或蓋章確認。解決辦法協(xié)商:對于合同執(zhí)行中的任何爭議,應通過協(xié)商解決。調(diào)解:如協(xié)商無效,可尋求第三方調(diào)解機構(gòu)進行調(diào)解。訴訟:如調(diào)解仍無法解決爭議,任何一方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。法律名詞解釋醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證:指國家衛(wèi)生健康部門依法頒發(fā)的,允許醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療活動的法定憑證。資質(zhì):指醫(yī)療機構(gòu)或個人從事特定活動所應具備的能力和條件。隱私權(quán):指個人享有的,對其個人信息的保密和自主決定其信息是否被披露的權(quán)利。違約責任:指合同一方違反合同義務(wù),應承擔的向?qū)Ψ街Ц哆`約金或賠償損失的法律責任。爭議解決:指合同雙方在合同執(zhí)行過程中出現(xiàn)糾紛時,采取的協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等手段解決爭議。管轄權(quán):指法院依法對特定案件進行審判的權(quán)力,通常依據(jù)案件性質(zhì)、標的金額等因素確定。特殊應用場合及補充條款1.場合:甲方為老年人提供長期護理服務(wù)。補充條款:考慮到老年人可能存在溝通障礙或認知功能下降,甲方應指定一位聯(lián)系人,作為乙方與甲方之間的主要溝通橋梁,確保乙方需求得到及時響應和滿足。2.場合:乙方為未成年人,需要父母或監(jiān)護人代為簽訂合同。補充條款:甲方應確保合同簽訂時,乙方的父母或監(jiān)護人到場,并提供相應的身份證明文件。甲方還應提供一份未成年患者知情同意書,詳細說明治療方案的潛在風險和預期效果。3.場合:甲方提供的是跨境醫(yī)療服務(wù)。補充條款:由于涉及跨國界服務(wù),雙方應明確服務(wù)提供地的法律適用問題,并約定一旦發(fā)生爭議,選擇哪個國家的法律作為解決依據(jù)。4.場合:乙方為孕婦,需要特別關(guān)注母嬰安全。補充條款:甲方應提供專業(yè)的孕產(chǎn)醫(yī)療服務(wù),并在合同中明確包含孕期跟蹤服務(wù)、緊急情況應對措施等相關(guān)條款,確保母嬰安康。5.場合:乙方因特殊疾病需要長期用藥。補充條款:甲方應提供藥物管理服務(wù),包括藥物副作用監(jiān)測、用藥指導等,并在合同中約定藥物供應的持續(xù)性和穩(wěn)定性。附件列表附件一:甲乙雙方的身份證明
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