普通外科科室工作制度與流程

普外一科

科室工作制度與流程

普外一科科室工作制度與流程

目錄

目錄................................................…….(1)

1.普外一科工作制度............................(3)

2.沂水中心醫(yī)院普外一科醫(yī)師工作流程.....................(4)

3.查房制度...............................................(6)

4.醫(yī)療質(zhì)量管理制度......................................(7)

5.病歷書寫制度............................................(8)

6.醫(yī)囑制度...............................................(12)

7.會診制度...............................................(13)

8.病例討論制度..........................................(15)

9.危重患者搶救度........................................(17)

10.值班、交接班制度....................................(18)

11.查對制度............................................(19)

12.處方制度...............................................(20)

13.出、入院制度..........................................(22)

14.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度........................................(23)

15.消毒、隔離制度........................................(24)

16.院內(nèi)感染管理制度.....................................(26)

17.合理使用抗菌藥物制度................................(27)

18.主任醫(yī)師職責.....................................……(29)

19.主治醫(yī)生職責........................................(30)

20.總住院醫(yī)師職責........................................(31)

21.住院醫(yī)師職責...........................................(32)

22.手術(shù)制度...............................................(33)

23.術(shù)前討論制度..........................................(35)

24.科室備課制度..........................................(36)

25.臨床實(見)習帶教制度................................(37)

26.進修人員管理制度......................................(38)

27.實習醫(yī)師教學管理制度..................................(39)

28.實習醫(yī)師職責..........................................(40)

29.見習學生規(guī)定..........................................(42)

30.無菌操作原則..........................................(43)

31.病房管理制度..........................................(44)

32.探視陪伴制度..........................................(45)

33.換藥室工作制度........................................(46)

普外一科工作制度

生效日期：2010年01月01日修訂日期：

1.在院長領導下，實行科主任負責制，全面負責科室工作，完成門診、住院患

者的診療、科研、教學任務。

2.實行三級醫(yī)師負責制，科主任每周查房不少于1次，主管醫(yī)師每日查房1次,

住院醫(yī)師每日查房2次。對危重、搶救患者要實行重點交班，及時向上級醫(yī)師或有

關領導匯報。

3.各級醫(yī)師必須認真學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳

染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務人員道德規(guī)范》及醫(yī)療核心制度等法律

法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。

4.各級醫(yī)務人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)

范和操作規(guī)程，不得擅自離開工作崗位。

5.注重患者心理特點與需求，加強醫(yī)患溝通與告知，充分尊重患者的合法權(quán)益。

6.新技術(shù)新業(yè)務的應用及試驗性治療，要履行報告、審批程序。認真履行手術(shù)

審批程序，落實手術(shù)分級管理規(guī)范。落實臨床合理用藥各項制度和規(guī)范。

7.堅持術(shù)前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認真填寫《疑難

病例討論記錄本》、《醫(yī)生交接班記錄本》、危重患者搶救記錄本》、《死亡病例討論記

錄本》和《術(shù)前討論記錄本》。

8.及時了解國內(nèi)外學術(shù)動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務，提高醫(yī)療質(zhì)量。

9.加強手術(shù)期患者的檢查和護理，嚴格掌握手術(shù)指征，認真完成術(shù)前準備，落

實圍手術(shù)期管理規(guī)范，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。

10.保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全，安靜和清潔整齊。

1L負責指導實習醫(yī)師，認真審核。修改各種醫(yī)療文件，杜絕差錯事故。

12.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染患者，應設專門病房,

嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。

沂水中心醫(yī)院普外一科醫(yī)師工作流程

1.患者入院后，各級醫(yī)師按照崗位職責，認真熱情的接診患者，詳細詢問病史，重點是有無求

術(shù)史及有無而血壓、心臟病、糖尿病及肝腎疾病史

2.認真仔細全面查體，重點是血壓、脈搏、心肺聽診、?？撇轶w（腹部查體）。

&完善必要的輔助檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝一功能檢查、肝腎功能及血糖、心電圖、超聲；

腫瘤患者檢查胸、腹部CT。輸血或者手術(shù)患者還應查血型（ABO+RH）、丙肝抗體、艾滋病抗

體、梅毒血清學檢查及乙肝表面抗原檢查。

4.及時書寫病歷,按《2010年山東省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，要求病歷書寫客觀、真實、、完整、

準確、及時、規(guī)范。首次病程記錄要求8小時內(nèi)完成，入院記錄及手術(shù)記錄要求24小時內(nèi)完

成。

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5.執(zhí)行好《沂水中心醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，要里持及時、全面、準確、書面溝通的原則,達到

充分告知，及時有?效的目的。

6.嚴格落實三級醫(yī)師查房制度。堅持分級管理，逐級匯報，逐級負責的原則。

（）生命體征平穩(wěn)診斷明確的普通患者,

4）生命體征不平穩(wěn)但診斷明確的患者，

接診醫(yī)師按疾病診療規(guī)范和臨床路徑的

接診醫(yī)師迅速做出應急搶救（如抗休克、抗

要求制定診療方案，24小時內(nèi)由主治醫(yī)

感染、輸血等），立即通知相關人員參與搶

師職稱以上的大夫完成醫(yī)患溝通記錄。

救（至少有一名副高職稱和名主治醫(yī)師參

加），高?；颊咭ㄖ浦魅渭白o士長組織

搶救。根據(jù)病情評估，向患者及家屬交代患

者的危重程度并簽字。必要時做好術(shù)前準備

石生命體征不平穩(wěn)診斷不明確的患\好誦上門壬術(shù)去1

接診醫(yī)師迅速組織搶救的同時，立即通

知上級醫(yī)師和科主任、護士長參加搶救。質(zhì)生命體征平穩(wěn)，但診斷不明確的患者、

科主任或上級醫(yī)師要根據(jù)病情及時組織由接診醫(yī)師首先完善必要的輔助檢查并給

科內(nèi)或院內(nèi)會診討論。盡快明確診斷制予適當?shù)闹委煛?2小時內(nèi)由上級醫(yī)師查看

定診療意見。2小時內(nèi)必須將病情評估和病人做出下一步診療意見。72小時尚未明

會診意見向患者及家屬告知并書面簽確診斷者，主管醫(yī)師提出科室會診意見，

字。高危者要當時告知病情風險并簽字，由副高職稱醫(yī)師或科主任組織討論，并將

爭取患者及家屬的高度配合。對病情進最終意見整理后提出當前診斷及下一步的

展情況由上級醫(yī)師或科主任及時向醫(yī)務診療方案。與患者或其委托人溝通后實施。

（科和分管領導匯報，征求指導意見。y<7

對高齡、合并嚴重心肺功能障礙、惡性腫瘤病人、免疫功能低下等病人，體硝

弱，耐受力差，易發(fā)生心腦肺血管意外，需要患者及家屬與院方密切配合，才有

望最大限度的減少患者的風險，取得患方和院方共同滿意的結(jié)果。所以處于此期

的患者-，必須由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師親自診療并與患者溝通，必要時進行科

內(nèi)會診討論，確定最佳的診療方案。

\)

6.胃癌、結(jié)腸癌、腹股溝斜疝、急性單純性闌尾炎、大隱靜脈曲張均按臨床路徑必

施診治。其他疾病按普外科疾病診療技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行。

\__________________________________________________________)

6.各級醫(yī)師要認真學習并嚴格執(zhí)行普外科防范醫(yī)療糾紛細則。搞好團結(jié)協(xié)作，做通

細節(jié)工作，杜絕差錯事故。

可.患者出院時要按照規(guī)定告知患者出院后注意事項和后續(xù)治療方案及復診時間。、

對出院時尚未治愈的患者要完成書面溝通記錄并讓患者簽字。低年資住院大夫所

負責的患者出院時要請示上級醫(yī)師的意見做出決定并核實簽字。在24小時內(nèi)完成

出院記錄。

\)

11.患者出院后要做好隨訪工作，主要是對患者病情評估并做康復和復診指導，容

意溝通時的語言文明，規(guī)范及嚴謹性。

查房制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、科主任、主任醫(yī)師查房每周1~2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長

和有關人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治

療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見,

進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和

一般狀況，并全面查體。

二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管

住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對

新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案,

決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都

要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。

三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面

情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、

待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療

意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動

征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。

四、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查

護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

五、教學查房：對實習、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結(jié)合臨床

病例進行討論、示教和講課，每周1—2次，由各科主任、護士長安排。

六、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其

變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

生效日期：20n年1月1日修訂日期：

一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項工作中。

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行

的質(zhì)量管理方案。

四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，

進行效果評價及信息反饋等。

五、科室要加強對本科人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加管理活動。

六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。

七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合。

病歷書寫制度

生效日期：2011年1月1日修改日期

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用

字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不

得涂改、補填、剪貼、醫(yī)師應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文

原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類等

名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

（六）日期和時間寫作舉例1989.07.30;15:00.

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均

應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位

或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處

理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如

有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同

前"。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷

計劃，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用

藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，

未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院

的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接

等內(nèi)容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，

以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、

婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，

醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24

小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院

病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大

批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下

進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修

改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新

抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病

的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內(nèi)完

成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格

檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料

必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方

權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和

入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前

的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但如有新情

況，應加以補充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入

院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)

師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師

或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初

步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、

體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的

分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對

原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1~2

天記錄一次.慢性患者可3天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均

應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階

段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項

檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案

和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死

亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由

經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸

檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成

并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

醫(yī)囑制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理

必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向

護理人員交待清楚.醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。

三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)

囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護

士復誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。

五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下醫(yī)囑。

六、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護

理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。查對人員

要簽字。

七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)

囑本和各項執(zhí)行單上。

八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標

明。

九、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的

緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記

錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

會診制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，

主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確

和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整

地做好會診記錄。

二、科間會診

（一）門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審

簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意

見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,

不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關科室會診。

（二）病房會診

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見.以及初步診斷、

會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上.主治醫(yī)師簽字后，由護士送

往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時

內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共

同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精

神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病

歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療

并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延

誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。

三、急診會診

對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提

出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診

醫(yī)師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工

作。

四、院內(nèi)會診

疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。

一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會

診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加。主

治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的

診療方案。

五、院外會診

本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)

務科同意，報請院長批準。醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難

問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫(yī)務科長參加。主治醫(yī)師

報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務科批準，特介紹信前往會診。外出

會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或

書面會診的形式，其程序同前。

六、外出會診

外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經(jīng)

驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學

地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎.杜絕高傲自大；要

嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。

七、會診時應注意的問題

（一）會診科應嚴格掌握會診指征。

（二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳

細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診

的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意

見。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考,

綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。

（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診

要求。

病例討論制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）

討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢

查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，

盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有

關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。

會議結(jié)束時主持人應做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查

（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，

由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏

等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定

出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應取得哪些經(jīng)驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早

明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)

前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、

注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當

日完成），并報醫(yī)務科和院領導。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。討

論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡

病例討論會記錄。

重?；颊邠尵戎贫?/p>

生效日期：2011年1月1日修訂日期:_________________

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主

持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時.由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,

但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)

同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進

行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到

嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部

門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無

條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員

認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,

并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭

醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及

各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器

械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得

家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并

指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的

搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

九、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

值班、交接班制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、醫(yī)師值班交接班制度

（一）科室在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一

線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室

提出申請，報醫(yī)務科批準備案后，方可單獨值班。

（二）值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，

應巡視病房。危重病員，應于床前交接。

（三）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦

應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交

接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。

（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或

急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

（五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的

臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊

情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。

（七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫

時立即前往診視。

（A）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休

息時，過后酌情予以適當補休。

（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，

并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

（十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生

及安全等全面檢查一次。

（十一）值班醫(yī)師負責值班室的清掃。

查對制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工

作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無

論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、

壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正

式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不

清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不

適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原

因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

處方制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務科審查，報業(yè)務院長批準,

辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業(yè)及進修醫(yī)師（土）一般工作三個月

以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不

合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

三、有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關管

理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師,

經(jīng)院長批準，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。

四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名

或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處

方當日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。

七、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片

嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應拒發(fā)藥并

予登記、處罰。

八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及

時匯報，醫(yī)務科及時解決。

九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，

如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋

“急字圖章。

十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標

準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對

于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫

升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以

支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注明

含量濃度，以瓶為單位，標明數(shù)量。

十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到

期請示院長批準銷毀。

十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無

處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴肅處理。

十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開

處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應報告醫(yī)務科檢查處理。

十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請業(yè)

務院長批準后，方有處方權(quán)。

出、入院制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系,

有床后才簽證收入院，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。

二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員要主動、

熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關制度。

三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補辦手續(xù)。

四、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。如病情危重者，由急

診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。

五、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證

明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結(jié)

帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

六、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫(yī)院慨不負

責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫(yī)院送回。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、限于本院技術(shù)設備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，

經(jīng)醫(yī)務科報請院長或業(yè)務副院長批準（本院職工需保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)

系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)

務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應

留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。

病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治

療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科

記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人

員交待有關情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。

消毒隔離制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴

格遵守無菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期

更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦,

抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后

清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人

被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦

洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換.用具應消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離,

病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，

也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應

做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指

定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不

同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器

械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴

格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理.

十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用

消毒液噴霧消毒.每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。

用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具應先消毒處理,

再進行清洗滅菌。

院內(nèi)感染管理制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染

病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，科室成立院內(nèi)感染控制小組,

負責科室感染管理工作。

二、科室質(zhì)量管理小組定期或不定期做空氣、物體表面、工作人員手的微生物

學監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。

三、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病

例，杜絕漏報。

四、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，

減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。

五、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗菌藥物耐藥

等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。

六、擬定科室計劃并組織具體實施。

合理使用抗菌藥物制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:________________________

一、應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物

敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗菌藥物。

二、嚴格掌握與控制預防性抗菌藥物的使用，在使用過程中，應注意監(jiān)測其耐

藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

三、盡量減少抗菌藥物的使用不當和對其的依賴性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。

五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗菌藥物，以免影響臨床典

型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)

后，可試選抗菌藥物，待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?，易造成

耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖或類

等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺喀唳銀等。

七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物，應能達到協(xié)同

或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。

不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的?？咕幬锫?lián)合用藥

的指征是單用一種抗菌藥物不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、

化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產(chǎn)生耐藥的情況。

一般以二聯(lián)為宜，B-內(nèi)酰胺類與氨基糖式類宜聯(lián)合應用。

八、選用抗菌藥物要嚴格掌握適應癥。

（一）應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗菌藥物。

（二）盡量能避免應用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導致

耐藥菌株的產(chǎn)生。

（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗菌藥物。

（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗菌藥物及酌

情調(diào)整給藥方案。

九、使用抗菌藥物應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗菌藥物之間，

抗菌藥物和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使

抗菌藥物的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應?？咕幬锏慕o藥時間及方法要視其

血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應定期統(tǒng)計各科抗菌藥物消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗菌藥

物實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗菌藥物

的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

十一、嚴格控制抗菌藥物的預防使用。

（一）禁止無針對性地、以廣譜抗菌藥物作為預防感染的手段。

（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病

及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗菌藥物。

（三）風濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預防性使用抗菌藥物，防止感

染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺

碳按類藥物，可考慮應用抗菌藥物。

（四）外科手術(shù)的預防性用藥。

抗菌藥物的預防性應用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴重、手術(shù)時間及疑為受細

菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預防用藥，

可以提高抗菌藥物在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。

十二、一般感染時，抗菌藥物使用至體溫正?；虬Y狀消失后72一96小時停藥，

對于急性感染采用抗菌藥物治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據(jù)

藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。

十三、為預防抗菌藥物過敏反應的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭泡

菌素類等抗菌藥物前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖忒類除非有特殊

指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。

主任醫(yī)師職責

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

二、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死

亡病例的討論會診。

三、指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓

練。

四、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

五、定期參加門診工作，每周至少二個半天，除專家門診外，參加一定時間的

普通門診。

六、運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

每年開展一項新技術(shù)、新項目或一項科研項目。

七、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

八、指導下級醫(yī)師結(jié)合臨床開展科學研究工作。

副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。

主治醫(yī)師職責

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、在科主任領導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科研、

預防工作。

二、按時查房，每周不少于四次。具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及

特殊診療操作。

三、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時,

應及時處理，并向科主任匯報。

四、參加值班、門診、會診、出診工作。每年參加診工作時間不少于三個月。

五、主持病房的臨床例討論及會診、檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決

定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

六、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量,

嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。

七、組織本科（組）醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新

療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。

八、擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。按時完成教學計劃，對進修學

習醫(yī)師要有階段小結(jié)及結(jié)束總結(jié)。

總住院醫(yī)師職責

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務和日常醫(yī)

療行政管理工作。

二、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防

差錯事故的發(fā)生。

三、負責組織和參加科內(nèi)疑難、危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領下級

醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時，代理主治醫(yī)師工作。

四、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強對住院、進修、實習醫(yī)師的培訓和日常管理工

作。

五、組織病員出院及死亡病例討論，做好病死率、治愈率、感染率、床位周轉(zhuǎn)

率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作。

六、負責各級醫(yī)師排班及書寫各種手術(shù)通知單。

住院醫(yī)師職責

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病

員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實行三年24小時住院醫(yī)師負責制，擔任住院門診、急診

的值班工作。

二、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，同時還要做一

些必要的檢驗和檢查工作。

三、書寫病歷。新病員的病歷，一般應在病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查、改

正實習醫(yī)師的病歷記錄。及時完成出院病案小結(jié)，一般要求于病員出院前一天完成。

四、向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難及病員病情變化，提出需要會診

轉(zhuǎn)院或出院的意見。

五、住院醫(yī)師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作，對需要特

殊觀察的重要病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

六、參加科內(nèi)查房，對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。上級醫(yī)師查房

或巡診時，應詳細匯報病員的病情和診療意見，請他科會診時應陪同診視。

七、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導進修醫(yī)師、實習

醫(yī)師、護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。一旦發(fā)生差錯事故除進行

應急處理外，要及時向主治醫(yī)師、科主任匯報。

八、認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，

參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

九、及時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好

病員的思想工作。

手術(shù)制度

生效日期：2011年1月1日修訂日期:

一、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷（難以在術(shù)

前明確診斷者，應有明確的手術(shù)目的和實際意義），并進行術(shù)前計論。凡較大或復雜

手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護理人員進行術(shù)前會診計論。特大手術(shù)、新

開展手術(shù)由分管院長組織計論。討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬

的心理活動；手術(shù)適應癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可

能發(fā)生的問題及對策；確定術(shù)者和助手。

二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結(jié)果，充分掌

握病情。

三、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負責人簽字同意（急癥手術(shù)來不及征求家屬

和單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字），經(jīng)科主任或分管院長批準執(zhí)行。

四、各項術(shù)前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象,

均應及時準確處理糾正。

五、術(shù)者或第一助手應在術(shù)前一日開好醫(yī)囑（擇期手術(shù)），由護理人員負責實施

（包括備皮等）。術(shù)者應詳細檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術(shù)

切口標記，必要時可協(xié)助手術(shù)室準備特殊器械。

六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一

安排。麻醉人員應于術(shù)前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格

檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（藥品、器械）。對于重癥患者，術(shù)

后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。

七、各級醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師（本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ?/p>

五年、醫(yī)士工作七年）可擔任一類手術(shù)（普通常規(guī)中小手術(shù)）的術(shù)者、二類手術(shù)（中度

難度較大手術(shù)）的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手

術(shù)（難度比較大的手術(shù)）的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔任三類手術(shù)的術(shù)者

及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔任四類手術(shù)（重大手術(shù)、新開

展的手術(shù)及科研項目）的術(shù)者，并指導總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)及科

內(nèi)新開展的手術(shù)。

八、手術(shù)審批范圍

1.一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術(shù)人員。

2.三類手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排參加手術(shù)人員。

3.新開展的重大四類手術(shù)，由科主任填寫手術(shù)報告送業(yè)務院長審批后執(zhí)行。

4.凡致殘性手術(shù)，應由科主任填寫手術(shù)申請單報醫(yī)務科登記，業(yè)務院長審查批

準。

九、手術(shù)室護士負責按時將手術(shù)病員自病房接進手術(shù)室，包括準備好的病歷、X

線片等手術(shù)必需物品及資料。

十、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護、麻醉人中要集中精力，

嚴肅認真，密切配合，術(shù)后須認真進行三核對（敷料、器械、線卷）。

十一、手術(shù)室、麻醉科有責任把好術(shù)前準備關，準備項目不全者，應向手術(shù)醫(yī)

師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕

手術(shù)。

十二、術(shù)者負有組織與指導全部手術(shù)過程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責

任。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特

殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負責。

十三、當手術(shù)是在上級醫(yī)師指導下，由低年醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師任術(shù)者時，

仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術(shù)者必須服從領導。

十四、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫(yī)師或

科主任、醫(yī)務科、業(yè)務院長報告，以便及時組織搶救處理。

十五、病區(qū)護士應根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準備工作，

如病床、各種治療器具（輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等）。

十六、麻醉醫(yī)師、巡回護士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人

回病房，并分別向值班醫(yī)師、護士詳細交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事

項，交接完畢后方可