腸梗阻護(hù)理常規(guī)

腸梗阻護(hù)理常規(guī)【概念】腸梗阻(Intestinalobstruction)腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過腸道稱腸梗阻。腸梗阻不但引起腸管本身形態(tài)和功能的改變，還可導(dǎo)致全身性生理紊亂，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。它是常見的外科急腹癥之一?！局委煼绞健?.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療：粘連松解術(shù)、腸切開取異物術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評(píng)估：年齡、性別、生命體征、飲食、活動(dòng)、大小便、既往腹部手術(shù)史、外傷史、誘因(體位、飲食、活動(dòng)不當(dāng))；伴隨疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等)、過敏史等，評(píng)估自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查。(二)病情觀察1.異常癥狀觀察：腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便、腹部壓痛、血性便、嘔吐血性液。2.伴隨癥狀觀察：感染、發(fā)熱、脫水癥、休克、腹膜刺激征。3.查體：腹部聽診與觸診。4.護(hù)理措施：進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)給予相應(yīng)護(hù)理措施；臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查；協(xié)助完成輔助檢查；監(jiān)測(cè)生命體征。二.術(shù)前護(hù)理(一)病情觀察：觀察生命體征，注意病人主訴及腹部體征。觀察腹痛、腹脹和嘔吐等變化，觀察嘔吐物、胃腸減壓引流液或排泄物顏色、性質(zhì)，是否為血性，警惕絞窄性腸梗阻。(二)應(yīng)急處理：遵醫(yī)囑及時(shí)給予胃腸減壓、蓖麻油胃管注入以及灌腸、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)液等處置。(三)營(yíng)養(yǎng)支持：禁飲食，腸外營(yíng)養(yǎng)，維持患者的體液與營(yíng)養(yǎng)平衡。(四)疼痛護(hù)理：慎用止痛藥，在確認(rèn)無腸絞窄后，可應(yīng)用解痙藥物。(五)嘔吐護(hù)理：如有嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。觀察和記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。(六)如病情變化，需急癥手術(shù)，做好皮膚準(zhǔn)備，抗生素皮試、備血、留置尿管，遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前抗生素。三.術(shù)后護(hù)理(一)評(píng)估：患者神志、生命體征、手術(shù)方式、輸血、用藥情況、尿量、切口、引流情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。給予吸氧、多功能監(jiān)測(cè)。(二)體位與活動(dòng)：全麻未醒者,取平臥位,頭偏向一側(cè),使口腔分泌物及嘔吐物易于流出,避免誤吸。全麻清醒者,生命體征平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵(lì)病人盡早床上活動(dòng),逐漸離床活動(dòng)，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。(三)營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理：禁食期間，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。輸注TNA時(shí)合理控制輸入速度，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，開始速度宜慢，約100ml/h，2～3h后可調(diào)至150～200ml/h,不超過200ml/h，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化。經(jīng)口進(jìn)食后，按照飲食恢復(fù)計(jì)劃，由試飲水-流食-半流食-軟食，少量多餐、進(jìn)易消化食物。(四)病情觀察：術(shù)日及術(shù)后1-3日：1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛)、意識(shí)情況、胃腸功能恢復(fù)情況、活動(dòng)情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。2.引流管觀察：密切觀察引流管是否通暢，引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后3-7日：病情觀察：密切觀察患者胃腸功能恢復(fù)情況、進(jìn)食后腹部情況、引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后8-15日：病情觀察：生命體征、患者活動(dòng)、進(jìn)食情況。(五)傷口護(hù)理：注意觀察傷口有無滲血、滲液，有無感染表現(xiàn)，如有滲出或污染，及時(shí)更換敷料。(六)疼痛護(hù)理：評(píng)估腹部疼痛情況，注意腹部體征，指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛(鎮(zhèn)痛泵的副作用，如惡心、嘔吐、頭暈等)，疼痛嚴(yán)重時(shí)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，觀察藥物止疼效果。(七)引流管護(hù)理：1)胃腸減壓護(hù)理：妥善固定胃管，使用3M彈力膠帶固定鼻翼和臉頰或耳垂，并標(biāo)識(shí)清楚。保持胃管通暢，日2次用生理鹽水10～20ml低壓沖洗胃管，并及時(shí)回抽，保持通暢，負(fù)壓吸引器一般減壓器壓下2/3即可，避免負(fù)壓過大損傷胃黏膜。翻身時(shí)注意胃管不要打折、壓迫。每日更換負(fù)壓吸引器。注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。2)腹腔引流管護(hù)理：注意妥善固定腹腔引流管并標(biāo)識(shí)清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于腹壁或大腿，將引流管懸掛于床旁，防止病人在變換體位時(shí)壓迫、折疊、扭曲或因牽拉引流管而脫出。平臥時(shí)，高度不超過腋中線；離床活動(dòng)時(shí)，固定于衣服下角，不超過引流口處。保持引流管通暢，每班擠壓引流管，防止凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管。注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量血性引流液(如lh＞200ml)，且引流管手摸可感觸到溫?zé)?，提示有活?dòng)性出血；引流液中出現(xiàn)腸內(nèi)容物，提示腸瘺；引流液混濁伴膿栓常為感染。引流管保持無菌，每周更換引流袋2次。每日統(tǒng)計(jì)記錄引流量。3)尿管護(hù)理：妥善固定尿管并標(biāo)識(shí)清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于大腿，引流袋的位置應(yīng)低于膀胱水平以，利于引流和防止尿液返流。保持尿管通暢。注意觀察并記錄尿液的顏色、量。保持尿管無菌，每周更換引流袋2次。尿道口護(hù)理2次/日，除去分泌物，預(yù)防尿路感染。(八)患者臥床期間按要求指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、叩背協(xié)助咳痰，遵醫(yī)囑行霧化吸入，預(yù)防術(shù)后肺部感染。指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑進(jìn)行氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。(九)常見并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.術(shù)后出血觀察生命體征變化；觀察胃腸減壓及腹腔引流的性質(zhì)、量和顏色(短時(shí)間引流出大量血性液)。護(hù)理：禁飲食、胃腸減壓；遵醫(yī)囑止血藥物和輸血。2.腹腔感染及腸瘺觀察腹腔引流液的性狀(引流出膿性或腸內(nèi)容物，帶糞臭味)；觀察癥狀和腹部體征(有無腹膜炎表現(xiàn))。護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征變化，加強(qiáng)腹腔引流管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注意無菌操作；遵醫(yī)囑行營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療。3.腸梗阻觀察患者有無腸梗阻的癥狀與腹部體征(術(shù)后再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，停止排氣、排便。)護(hù)理：禁食、胃腸減壓；給予腸外營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體和腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連?！窘】抵笇?dǎo)】1.飲食：戒煙戒酒，少食