病例保存管理制度

病例保存管理制度一、前言

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者疾病診斷和治療過程的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)學(xué)研究、法律訴訟的重要依據(jù)。為確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本病歷保存管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定，對病歷實行分類保存，確保病歷的安全、保密、便于查閱。

2.病歷保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜內(nèi)；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，并定期備份。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

4.病歷保存要求：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存管理，確保病歷的安全、完整、有序。

（2）病歷保存管理人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行整理、清點，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。

（3）病歷保存管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存管理制度，不得隨意借閱、泄露、銷毀病歷。

（4）病歷保存管理人員應(yīng)定期對病歷保存環(huán)境進(jìn)行檢查，確保病歷保存條件符合規(guī)定。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的不可恢復(fù)性，并做好銷毀記錄。

6.病歷保存管理制度的修訂：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存管理制度進(jìn)行評估和修訂，以適應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展和法律法規(guī)變化的需要。

本病歷保存管理制度旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作，提高病歷質(zhì)量，保障患者權(quán)益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行，確保病歷保存管理工作的順利進(jìn)行。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范：

（1）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字清晰，表述準(zhǔn)確，不得涂改、撕毀。

（2）病歷書寫應(yīng)遵循及時、完整、真實、準(zhǔn)確的原則，不得偽造、篡改。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，易于辨認(rèn)。

2.病歷書寫內(nèi)容：

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報告、會診記錄、出院記錄等內(nèi)容。

3.病歷書寫要求：

（1）門（急）診病歷應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成入院記錄，病程記錄應(yīng)及時、動態(tài)反映患者病情變化。

（3）病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)師對患者病情的分析、判斷及治療思路。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則：

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循及時、完整、準(zhǔn)確、安全的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類、排序，確保查閱方便。

2.病歷歸檔流程：

（1）病歷完成后，由責(zé)任醫(yī)師或指定人員對病歷進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性。

（2）病歷審核通過后，由病歷歸檔人員對病歷進(jìn)行整理、排序，裝入病歷袋，并在病歷袋上注明患者姓名、病歷類別、住院號等信息。

（3）病歷歸檔人員將整理好的病歷放入專用病歷柜，確保病歷安全、易于查閱。

3.病歷歸檔要求：

（1）病歷歸檔管理人員應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行清點、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。

（2）病歷歸檔管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷歸檔管理制度，不得隨意借閱、泄露、銷毀病歷。

（3）病歷歸檔管理人員應(yīng)確保病歷柜的安全，防止病歷丟失、損壞、被盜。

（4）病歷歸檔管理人員應(yīng)定期對病歷柜進(jìn)行整理，確保病歷保存環(huán)境的整潔、有序。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則：

（1）病歷查閱應(yīng)遵循合法、合規(guī)、保護(hù)患者隱私的原則。

（2）病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保病歷的安全、完整。

（3）病歷查閱應(yīng)在保障醫(yī)療工作正常進(jìn)行的前提下進(jìn)行。

2.病歷查閱權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（3）醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟等特殊情況下，相關(guān)部門有權(quán)查閱患者病歷。

3.病歷查閱流程：

（1）患者或其代理人申請查閱病歷，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，并出示有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)人員申請查閱病歷，需向所在科室負(fù)責(zé)人申請，說明查閱目的和范圍。

（3）相關(guān)部門申請查閱病歷，需提供合法依據(jù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

4.病歷查閱管理：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷查閱室，提供便利的查閱條件。

（2）病歷查閱人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成查閱，不得泄露患者隱私。

（3）病歷查閱過程中，應(yīng)保持病歷的整潔、完整，不得損壞、涂改、丟失病歷。

（4）病歷查閱管理人員應(yīng)記錄查閱人員的身份信息、查閱時間、查閱目的等信息。

5.病歷查閱保密要求：

（1）病歷查閱人員應(yīng)簽署保密承諾書，承諾在查閱過程中保守患者隱私。

（2）病歷查閱管理人員應(yīng)加強(qiáng)對病歷查閱過程的監(jiān)督，防止患者隱私泄露。

（3）對于違反保密要求的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法予以處理，并追究法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、真實、準(zhǔn)確的原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)尊重患者隱私，保護(hù)患者個人信息不被泄露。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在確保不影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行的前提下進(jìn)行。

2.病歷復(fù)制權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）因醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟等需要，相關(guān)機(jī)構(gòu)或個人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可申請復(fù)制病歷。

（3）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療教學(xué)、研究等需要，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可申請復(fù)制病歷。

3.病歷復(fù)制流程：

（1）申請人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請，并出示有效身份證明。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。

（3）病歷復(fù)制人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行病歷復(fù)制。

4.病歷復(fù)制管理：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制的病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。

（2）病歷復(fù)制人員在復(fù)制過程中，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。

（3）病歷復(fù)制完成后，應(yīng)由病歷管理人員對復(fù)制病歷進(jìn)行審核、蓋章，確認(rèn)無誤后交予申請人。

（4）病歷復(fù)制管理人員應(yīng)記錄復(fù)制病歷的申請人、申請時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

5.病歷復(fù)制費用：

（1）病歷復(fù)制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請人承擔(dān)。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開病歷復(fù)制收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁亂收費。

6.病歷復(fù)制違規(guī)處理：

（1）對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法予以制止，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

（2）對于泄露患者隱私、篡改病歷內(nèi)容的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則：

（1）病歷封存應(yīng)遵循合法、合規(guī)、保護(hù)患者權(quán)益的原則。

（2）病歷封存應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或法律法規(guī)規(guī)定的情況下進(jìn)行。

（3）病歷封存應(yīng)確保病歷的真實性、完整性，防止病歷被篡改、損壞或丟失。

2.病歷封存程序：

（1）發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或法律法規(guī)規(guī)定的情況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動病歷封存程序。

（2）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定人員組織封存工作，封存時應(yīng)有患者或其代理人、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員在場。

（3）封存病歷應(yīng)使用專門的封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，注明封存日期、封存原因等信息。

3.病歷啟封條件：

（1）病歷啟封應(yīng)在封存期滿或經(jīng)患者同意的情況下進(jìn)行。

（2）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定人員組織實施，并記錄啟封過程。

（3）啟封病歷時應(yīng)確保病歷的真實性、完整性，防止病歷被篡改。

4.病歷啟封程序：

（1）啟封病歷時，應(yīng)有患者或其代理人、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員在場。

（2）啟封病歷后，應(yīng)立即對病歷進(jìn)行查閱、復(fù)制等處理，并做好相關(guān)記錄。

（3）啟封病歷后，如需再次封存，應(yīng)按照病歷封存程序進(jìn)行。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則：

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理機(jī)制，提高病歷質(zhì)量。

2.病歷質(zhì)量管理措施：

（1）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書寫規(guī)范意識和能力。

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行分析、整改。

（3）設(shè)立病歷質(zhì)量獎懲制度，激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。

3.病歷質(zhì)量管理流程：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷質(zhì)量管理流程，明確責(zé)任分工。

（2）對病歷進(jìn)行定期審