外傷性腦內(nèi)血腫診療規(guī)范

外傷性顱內(nèi)血腫血腫分類1．根據(jù)血腫來(lái)源和部位，將血腫分為：（1）硬膜外血腫（2）硬膜下血腫（3）腦內(nèi)血腫（4）多發(fā)性血腫2．根據(jù)血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為：（1）特急性血腫：傷后3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。（2）急性血腫：傷后72小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。（3）亞急性血腫：傷后4日~3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者。（4）慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。二．急性硬膜外血腫1．定義及流行病學(xué)：是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，其中絕大部分屬急性血腫，以15-30歲的青壯年比較多見(jiàn)。2.出血來(lái)源：（1）腦膜中動(dòng)脈：為最常見(jiàn)的動(dòng)脈破裂出血點(diǎn)，當(dāng)有骨折時(shí)，動(dòng)脈主干及分支可被撕裂出血，造成硬膜外血腫。故前支較后支更容易遭受損傷，發(fā)生血腫機(jī)會(huì)也更多，血腫形成速度也更快。（2）靜脈竇：血腫多發(fā)生在矢狀竇和橫竇，通常位于靜脈竇的一側(cè)，也可跨越靜脈竇而位于其兩側(cè)，稱為騎跨性血腫。（3）腦膜中靜脈：較少損傷，出血較緩慢，容易形成亞急性或慢性血腫。（4）板障靜脈或?qū)а埽红o脈性出血，形成血腫較為緩慢。（5）腦膜前動(dòng)脈和篩動(dòng)脈：發(fā)生于前額部和顱前窩顱底骨折時(shí)，出血緩慢，易漏診。（6）其他致硬腦膜表面的小血管撕裂出血，形成亦較緩慢。3.出血位置：硬膜外血腫最多見(jiàn)于顳部區(qū)、額頂區(qū)和顳頂區(qū)，與骨折損傷動(dòng)脈或竇的位置相關(guān)。4.病因與病理：血腫大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀。出血迅猛→造成小腦幕切跡疝。5.臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙分三種情況：原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，致顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類病人容易漏診。原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型“中間清醒期”病例，容易診斷（中間清醒期長(zhǎng)短同出血速度密切相關(guān)）。原發(fā)性顱腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。（2）顱內(nèi)壓增高：隨著顱內(nèi)壓增高，患者常有頭痛、惡心嘔吐加劇、躁動(dòng)不安和Cushing反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、脈率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，可出現(xiàn)中樞性面癱、偏癱及運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等；位于矢狀竇的血腫可出現(xiàn)下肢單癱，顱后窩硬膜外血腫可出現(xiàn)眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)等。當(dāng)血腫不斷增大引起小腦幕切跡疝時(shí)，患者除意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂外，可出現(xiàn)Weber綜合征，即血腫側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。6.輔助檢查：（1）CT平掃：首選，明確診斷，準(zhǔn)確反映血腫部位、大小、占位效應(yīng)、合并腦內(nèi)損傷等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。（2）顱骨X線平片：顱骨骨折發(fā)生率高，以線性骨折最多，骨折線往往橫過(guò)腦及腦膜血管溝或靜脈竇。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。7．診斷及鑒別診斷臨床診斷有賴于臨床觀察及影像學(xué)檢查，當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇，躁動(dòng)不安，血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)給予必要影像學(xué)檢查，首選頭顱CT掃描。8．手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：①急性硬膜外血腫＞30ml，顳部血腫＞20ml，需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；②急性硬膜外血腫＜30ml，顳部＜20ml，最大厚度＜15mm，中線移位＜5mm，GCS評(píng)分＞8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。（2）手術(shù)方法：骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫清除去骨瓣加壓術(shù)等。三．急性硬膜下血腫1．分類（1）復(fù)合型硬腦膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮層之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。部分呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差。多發(fā)生在減速性損傷，血腫常發(fā)生在著力部位的腦凸面、對(duì)沖部位或著力部位的額、顳葉底區(qū)和極區(qū)，位置局限，多與腦挫裂傷同時(shí)存在，血腫量受腦挫裂傷和腦水腫范圍所限制。（2）單純型硬膜下血腫：系橋靜脈在經(jīng)硬腦膜下隙的一段被撕裂或靜脈竇本身被撕裂所致。血腫常分布于大腦凸面較大范圍，以位于額頂區(qū)者多見(jiàn)。出血量一般較復(fù)合型者為多，因原發(fā)性腦損傷較輕，若及時(shí)清除血腫，預(yù)后較好。3.臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙：急性者大多數(shù)為復(fù)合型硬膜下血腫，臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的時(shí)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著，超過(guò)了一般腦損傷后腦水腫反應(yīng)的程度和速度。病人傷后意識(shí)障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進(jìn)行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性或單純型硬膜下血腫患者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過(guò)程略長(zhǎng)，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期，不過(guò)神志恢復(fù)的程度，不像硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。（2）顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥狀：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、躁動(dòng)和生命體征變化，頸項(xiàng)強(qiáng)直和Kernig征陽(yáng)性等腦膜刺激癥狀也較常見(jiàn)，急性者，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出，同時(shí)較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象；亞急性者，則往往表現(xiàn)為顱高壓癥狀及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)入昏迷。（3）瞳孔改變：由于病情進(jìn)展迅速，復(fù)合型血腫多很快出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，而且由于血腫增大，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大；單純型或亞急性血腫的瞳孔變化多較慢。（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。4.輔助檢查（1）CT平掃：首選輔助檢查，既可以了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬膜下血腫（呈新月形高密度血腫影），血腫位置、范圍、占位效應(yīng)導(dǎo)致腦組織受壓移位情況，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。（2）顱骨X線平片：約有半數(shù)病人可出現(xiàn)顱骨骨折。（3）磁共振成像（MRI）：對(duì)于亞急性硬膜下血腫的診斷優(yōu)于CT掃描。（4）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5.診斷及鑒別診斷顱腦損傷后，原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或原發(fā)昏迷與繼發(fā)性意識(shí)障礙互相重疊，表現(xiàn)為昏迷程度不斷加深，并隨之出現(xiàn)腦受壓及顱內(nèi)壓增高的征象，特別是伴有局灶體征者，即應(yīng)高度懷疑急性硬膜下血腫；若病情發(fā)展較緩已為期4-12天，曾有中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期，繼而加重，并出現(xiàn)眼底水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀，則往往伴有亞急性硬膜下血腫。行輔助檢查診斷，切勿觀望，等待瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱、昏迷加深及生命體征紊亂等典型腦疝癥候群出現(xiàn)，以致延誤病情，應(yīng)該及早行CT檢查。特殊人群急性硬膜下血腫：小兒易有神經(jīng)功能缺損、癲癇較多，預(yù)后較成人差；老年人組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，死亡率亦高。6．手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：①急性硬膜下血腫＞30ml、顳部血腫＞20ml、血腫厚度＞10mm，或中線移位＞5mm的患者，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②急性硬膜下血腫＜30ml、顳部＜20ml、血腫最大厚度＜10mm，中線移位＜5mm、GCS評(píng)分＜9分急性硬膜下血腫患者，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降＞2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；③對(duì)于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分＜8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。（2）手術(shù)方法：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，根據(jù)術(shù)前GCS評(píng)分、有無(wú)腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。（3）大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)范圍：對(duì)于一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱范圍通常要覆蓋一側(cè)顱骨的2/3以上，面積約為12cm×15cm；對(duì)于雙額大骨瓣開(kāi)顱的范圍應(yīng)該覆蓋冠狀縫之前到達(dá)兩側(cè)前中顱窩底，面積相當(dāng)于12cm×20cm以上。（4）通常出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮去除骨瓣：①單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，表面蒼白無(wú)血運(yùn)，無(wú)腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)；②在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致明顯腦膨出情況時(shí)。四．腦內(nèi)血腫1．定義外傷性腦內(nèi)血腫，系指外傷后發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，它常與枕部著力的額、顳區(qū)對(duì)沖性腦挫裂傷并存，也可由著力部位凹陷骨折所致。2.出血來(lái)源及類型外傷性腦內(nèi)血腫絕大多數(shù)均屬急性，一般分為淺部與深部?jī)尚?，前者又稱復(fù)合型腦內(nèi)血腫，后者又稱為單純型腦內(nèi)血腫，臨床上以淺部血腫較多見(jiàn)。淺部血腫多由于挫裂傷的腦皮質(zhì)血管破裂出血所引起，因此在血腫表面常可有不同程度的腦挫裂傷，時(shí)常與急性硬膜下血腫同時(shí)存在，一般而言，血腫多位于額、顳前份靠近腦底的部位，臨床表現(xiàn)急促；深部血腫，多于腦白質(zhì)內(nèi)，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時(shí)，臨床表現(xiàn)亦較緩。血腫較大時(shí)，位于腦基底節(jié)、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內(nèi)出血，病情往往加重，預(yù)后不良，腦表面無(wú)明顯損傷或僅有輕度挫傷，觸診可有波動(dòng)感。3.臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)改變：傷后意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng)，觀察中意識(shí)障礙程度多逐漸加重，有中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期者較少。因腦內(nèi)血腫常伴有腦挫裂傷或其他類型血腫，傷情變化多較急劇，可很快出現(xiàn)小腦幕切跡疝。（2）顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、生命體征的變化等均比較明顯，部分亞急性或慢性腦內(nèi)血腫，病程較為緩慢，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，眼底檢查可見(jiàn)視盤水腫。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：位于運(yùn)動(dòng)區(qū)附近的深部血腫，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和局灶性癲癇等征象。4．輔助檢查（1）CT平掃：90%以上急性期腦內(nèi)血腫可顯示高密度團(tuán)塊，周圍有低密度水腫帶。應(yīng)注意發(fā)生遲發(fā)性腦內(nèi)血腫，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查頭顱CT掃描。（2）緊急情況下可根據(jù)致傷機(jī)制分析或采用腦超聲波測(cè)定，盡早在顳部或可疑部位鉆孔探查，并行額葉及顳葉穿刺，以免遺漏腦內(nèi)血腫。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5．診斷及鑒別診斷急性及亞急性腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷硬膜下血腫相似，病人于顱腦損傷后，隨即出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦受壓征象時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行CT掃描，以明確診斷。6．手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：①對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)的患者，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積＞20ml，中線移位＞5mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；③急性腦實(shí)質(zhì)損傷患者，通過(guò)脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；④急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)患者無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。（2）手術(shù)方法：①對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)患者，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合；②對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓；③對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；④對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。五．顱后窩血腫1．定義及流行病學(xué)：顱后窩血腫包括小腦幕以下的硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)及多發(fā)性等4種血腫。按其出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為急性、亞急性和慢性3種，顱后窩血腫較易引起小腦扁桃體疝及中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，病情極為險(xiǎn)惡。2.出血來(lái)源及類型：顱后窩血腫常由枕區(qū)著力的損傷所引起。顱后窩血腫中，以硬膜外血腫多見(jiàn)，出血多來(lái)自橫竇，亞急性表現(xiàn)者多見(jiàn)。硬膜下血腫較少見(jiàn)，血腫主要來(lái)源于小腦表面的血管或注入橫竇的靜脈破裂，亦可來(lái)源于橫竇和竇匯的損傷。小腦內(nèi)的血腫罕見(jiàn)，因小腦半球挫裂傷引起。顱后窩血腫中約有1/3合并其他部位的顱內(nèi)血腫，以對(duì)沖部位的額葉底區(qū)和顳極區(qū)硬膜下血腫為多見(jiàn)。3．臨床表現(xiàn)：（1）枕部頭皮傷：大多數(shù)顱后窩血腫在枕區(qū)著力部位有頭皮損傷，在乳突區(qū)或枕下區(qū)可見(jiàn)皮下淤血（Battle征）；（2）意識(shí)改變：約半數(shù)有明顯中間清醒期，繼發(fā)性昏迷多發(fā)生在受傷后24h以后，若合并嚴(yán)重腦挫裂傷或腦干損傷時(shí)則出現(xiàn)持續(xù)性昏迷；（3）顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥狀：可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安，頸部有強(qiáng)直或一側(cè)頸部肌肉腫脹，亞急性或慢性血腫者可出現(xiàn)視盤水腫。（4）小腦、腦干體征：意識(shí)清醒的傷員，半數(shù)以上可查出小腦體征，如肌張力地低下、腱反射減弱、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等。部分患者可出現(xiàn)交叉性癱瘓或雙側(cè)錐體束征，或出現(xiàn)腦干受壓的生命體征改變，如果發(fā)生呼吸障礙和去皮質(zhì)強(qiáng)直，提示血腫對(duì)腦干壓迫嚴(yán)重，必須迅速質(zhì)量，以免腦干發(fā)生不可逆的損害。（5）眼部癥狀：可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等，眼球分離或同向偏斜。如伴有小腦幕切跡上疝，則產(chǎn)生眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔對(duì)光反射消失。4.輔助檢查（1）X線額枕前后位平片（湯氏位）：多數(shù)可見(jiàn)枕骨骨折及/或骨縫分離。（2）頭顱CT掃描可見(jiàn)顱后窩高密度血腫影像。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5.診斷及鑒別診斷此類血腫缺乏特有臨床征象，早期診斷需依靠X線、CT等輔助檢查方法明確診斷。通常當(dāng)患者有枕部著力、枕骨骨折并伴有進(jìn)行性加重的顱內(nèi)高壓時(shí)，即應(yīng)考慮顱后窩血腫的可能性。6．手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：①后顱窩血腫＞10ml、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療；②后顱窩血腫＜10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行定期復(fù)查CT。（2）手術(shù)方法：采用枕下入路開(kāi)顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。六．多發(fā)性血腫1．定義顱腦損傷后顱內(nèi)同時(shí)形成兩個(gè)以上不同部位或類型的血腫時(shí)，謂之多發(fā)性血腫，2.出血部位及類型：根據(jù)部位和血腫類型的不同將血腫分為：（1）同一部位不同類型多發(fā)血腫（2）不同部位同一類型多發(fā)血腫（3）不同部位不同類型的多發(fā)性血腫。3．臨床表現(xiàn)：癥狀比單發(fā)性顱內(nèi)血腫更嚴(yán)重。傷后持續(xù)昏迷或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者較多見(jiàn)，很少有中間清醒期。傷情變化快，腦疝出現(xiàn)早，通常一側(cè)瞳孔散大后不久對(duì)側(cè)瞳孔也散大。顱內(nèi)壓增高、生命體征變化和腦膜刺激癥狀等都較明顯。4.輔助檢查（1）當(dāng)疑有多發(fā)性血腫可能時(shí)，首選CT掃描，能快速確診多發(fā)性顱內(nèi)血腫。（2）顱骨X線平片可提示有無(wú)跨越靜脈竇或血管壓跡的骨折線。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5.診斷及鑒別診斷此類血腫臨床表現(xiàn)常較嚴(yán)重，病人傷后多持續(xù)昏迷或意識(shí)障礙變化急促，容易早期出現(xiàn)小腦幕切跡疝及雙側(cè)錐體束受損征。疑有多發(fā)性血腫可能時(shí)，行CT掃描可快速明確定位診斷。6．手術(shù)治療對(duì)術(shù)前已通過(guò)影像學(xué)檢查，定位診斷明確的多發(fā)血腫，可以合理設(shè)計(jì)手術(shù)入路、方法和次序。依次清除血腫后，腦腫脹仍較重時(shí)，應(yīng)進(jìn)行一側(cè)或兩側(cè)充分減壓。①同一部位不同類型血腫的清除：最常見(jiàn)為額顳前份對(duì)沖性腦挫裂傷，急性硬膜下伴腦內(nèi)血腫，屬混合型同一部位血腫，可在同一手術(shù)野內(nèi)一并清除；其次是硬膜外伴發(fā)硬膜下或局部腦內(nèi)血腫，可疑時(shí)必須剪開(kāi)硬腦膜探查硬膜下或行腦穿刺，證實(shí)后予以清除。②不同部位同一類型血腫的清除：較多見(jiàn)是雙側(cè)硬膜下血腫，好發(fā)于額、顳前份或額、頂凸面。其次是雙側(cè)顳部硬膜外血腫，較少見(jiàn)。一般急性雙側(cè)血腫應(yīng)先于有腦疝的一側(cè)、或血腫量較大的一側(cè)行骨窗開(kāi)顱清除血腫，另一側(cè)行鉆孔引流或擴(kuò)大鉆孔至適當(dāng)骨窗清除血腫。七．術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理（1）術(shù)后血腫再形成因創(chuàng)面止血不徹底或顱內(nèi)壓下降后硬膜剝離，或?qū)?cè)有遲發(fā)性血腫形成，術(shù)后定期復(fù)查顱腦CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有手術(shù)指征，務(wù)必再次手術(shù)，清除血腫；無(wú)手術(shù)指征，可保守治療，嚴(yán)密注意病情變化。（2）繼發(fā)性腦水腫、腦腫脹術(shù)后患者昏迷程度加深，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者。行CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯血腫，主要是