醫(yī)院普外科脊髓損傷護理常規(guī)

醫(yī)院普外科脊髓損傷護理常規(guī)【病理分類】1.脊髓震蕩2.脊髓挫傷與出血3.脊髓斷裂4.脊髓受壓5.馬尾神經(jīng)損傷【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為受傷平面以下單側(cè)或雙側(cè)感覺、運動、反射的全部或部分喪失【輔助檢查】1.X線拍片2.CT檢查3.MRI檢查【處理原則】非手術(shù)治療：一.緊急救治1.保持氣道通暢和有效通氣：必要時作氣管插管、切開或機械輔助呼吸。2.建立輸液通道，輸液或輸血，保持有效循環(huán)血量。3.藥物治療：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷。4.留置尿管：防止膀胱過度膨脹或破裂。5.胃腸減壓：有麻痹性腸梗阻的病人，可留置胃管進行負(fù)壓吸引。二.對癥處理固定和局部制動：頸椎骨折和脫位較輕者，用枕頜帶臥位牽引復(fù)位；明顯壓縮移位者，作持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量3--5Kg，復(fù)位后用頭頸胸支架固定3個月，保持中位或仰伸位，防止頸部側(cè)旋。胸腰椎骨折和脫位、單純壓縮骨折可仰臥于硬板床上。手術(shù)治療：目的在于盡早解除對脊髓的壓迫和穩(wěn)定脊柱?！咀o理評估】術(shù)前評估：1.了解患者受傷史、既往史及服藥史。2.了解患者生命體征與意識；排尿、排便、腹脹情況。評估患者受傷部位有無皮膚破損，肢體感覺、活動和肌力的變化。術(shù)后評估：1.術(shù)后感覺、運動和各項功能恢復(fù)情況。2.術(shù)后并發(fā)癥情況，如有無呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡發(fā)生。3.功能鍛煉情況，如病人是否按計劃進行功能鍛煉及有無活動障礙引起的并發(fā)癥出現(xiàn)。【常見護理診斷/問題】1.氣體交換受損：與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)。2.體溫過高或過低：與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。3.尿潴留：與脊髓損傷及液體攝入受限有關(guān)。4.便秘：與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關(guān)。5.自身形象紊亂：與軀體移動和感覺障礙有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險：與感覺及活動障礙有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】1.保持呼吸道通暢，維持呼吸功能正常。2.保持體溫在正常范圍。3.維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4.病人能保持大便通暢。5.病人能接受身體及生活改變的現(xiàn)實，心理健康。6.病人未發(fā)生壓瘡?！咀o理措施】1.保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停。（1）加強觀察和保持氣道通暢：脊髓損傷的48小時內(nèi)因脊髓水腫可造成呼吸抑制。需密切觀察病人的呼吸情況，做好搶救準(zhǔn)備。無自主呼吸或呼吸微弱的病人，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，用呼吸機維持呼吸。（2）吸氧：給予氧氣吸入，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整給氧濃度、量和持續(xù)時間。（3）減輕脊髓水腫：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用激素治療，以減輕脊髓水腫。（4）加強呼吸道護理：預(yù)防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積性肺炎及肺不張。每2小時幫助患者翻身、叩背一次，促進痰液松動與排出。指導(dǎo)患者做深呼吸和用力咳嗽，促進肺膨脹和排痰。當(dāng)病人不能自行咳嗽或排痰時，可用導(dǎo)管插入氣管吸出分泌物。（5）深呼吸鍛煉：指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸防止呼吸活動受限引起的肺部并發(fā)癥。（6）氣管插管或切開的護理：及時吸出氣道內(nèi)的分泌物，定期消毒更換內(nèi)管和檢查氣囊；經(jīng)常檢查氣管內(nèi)插管或套管有無滑出；導(dǎo)氣管口用雙層濕紗布覆蓋，定時作濕化護理。2.維持正常體溫：頸髓損傷者對環(huán)境溫度的變化，喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，常產(chǎn)生高熱或低溫。（1）對高熱病人，使用物理降溫；同時調(diào)節(jié)室溫勿過高，夏季采取通風(fēng)措施。（2）低體溫病人，采用物理升溫，注意保暖并避免燙傷。3.尿潴留的護理（1）截癱早期可給予留置尿管，持續(xù)引流尿液并記錄尿量，2--3周后改為定時開放，每4--6小時一次，以預(yù)防泌尿系感染和膀胱萎縮。（2）鼓勵患者多飲水，每天2000--4000ml，以稀釋尿液、預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。每周作1次尿培養(yǎng)，以及時發(fā)現(xiàn)感染。每日會陰消毒2次，每周更換尿管一次?；颊咭坏┌l(fā)生泌尿系感染，按醫(yī)囑使用中藥或廣譜抗菌藥物。4.預(yù)防便秘（1）觀察患者有無腹脹、腸鳴音降低或消失。（2）鼓勵患者多食粗纖維食物、新鮮水果、蔬菜，多飲水。（3）指導(dǎo)患者餐后30分鐘作腹部按摩，從右到左，以刺激腸蠕動。5.心理護理：脊髓損傷患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、絕望等心理改變。護士應(yīng)幫助病人掌握正確的應(yīng)對機制，提高病人的自我護理能力，相信并認(rèn)真傾聽患者的訴說。6.協(xié)助患者軸式翻身，保持床鋪清潔干燥?！咀o理評價】1.病人呼吸道是否通暢、呼吸功能維持正常。2.病人是否保持體溫在正常范圍。3.病人能否自行排尿或建立膀胱的反射性排尿功能。4.病人是否攝入足夠的液體和飲食，保持理想體重，維持正常大便形態(tài)。5.病人能否接受身體及生活改變的現(xiàn)狀，保持心理健康。6.病人有無因長期臥床或截癱而發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥?！窘】到逃?.病人出院后須繼續(xù)康復(fù)鍛煉，并預(yù)防合并癥的發(fā)生。2.指導(dǎo)病人練習(xí)床上起坐