兒科重癥肺炎診治

兒童重癥肺炎診治

肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因LUo以往對重癥肺炎的定義

局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應的癥狀和體征，目前認為肺炎患兒出現(xiàn)嚴重的通、

換氣功能障礙或全身炎癥反應時，即可診斷為重癥肺炎［2］。重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨

床癥狀、胸片改變、病原學檢查及血氣分析變化。在積極抗感染治療同時.，如何合理應用激

素，是重癥肺炎治療的焦點問題之一。隨著研究的深入以及新技術的使用，重癥肺炎在診斷

方法、治療手段方面均有了長足發(fā)展，現(xiàn)對重癥肺炎診斷與治療進展綜述如下。

1重癥肺炎的流行病學

1.1重癥肺炎的發(fā)病率

在世界范圍內，每年有L56億肺炎患兒，其中1.51億在發(fā)展中國家。而我國每年

肺炎發(fā)病人數(shù)高達2100萬人。在所有的肺炎患兒中，有7%?13%屬于重癥肺炎，足以威脅

患兒生命并需要住院治療［1］o

1.2重癥肺炎的高危因素

RudanI等［1］研究表明引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良、空

氣污染、低體重、未接種麻疹疫苗。同時，國內學者［3］指出：先天性或獲得性免疫功能

缺陷、先天性心臟病、先天性代謝遺傳性疾病以及早產(chǎn)兒應視為重癥肺炎的高危兒。

2重癥肺炎的診斷

2.1重癥肺炎臨床診斷標準

目前國內外對重癥肺炎診斷標準不完全一致。WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃指

出，在肺炎的基礎上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)組，則可診斷為重癥肺炎［4］。

英國胸科學會（BritishThoracicSociety,BTS）提出的重癥肺炎診斷標準為［5］：（1）

體溫＞38.5全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發(fā)綃明顯，肺部啰音

密集或有肺實變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、

微循環(huán)障礙、休克任一項者；（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）

多器官功能障礙者。其中（1）、（2）為必備條件，同時具備（3）?（5）中任一項即可診

斷為重癥肺炎。中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組，結合我國實際情況，制定的重度肺炎診斷標

準為［6］：（1）嬰幼兒：腋溫238.5℃,RR270次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），

胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫絹，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；（2）年長兒：腋溫238.5°C,

RRN50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫絹，呼吸呻吟，有脫水征。

2.2重癥肺炎病原學檢測

臨床上常使用的病原學檢測手段有呼吸道免疫熒光、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)。然而，痰培

養(yǎng)獲取標本困難,并且所取標本往往是上呼吸道病原體而失去意義。血培養(yǎng)不僅所需時間長，

對于沒有菌血癥的患兒而言，血培養(yǎng)往往陰性。近年來CheongHF等［7］的研究表明：尿

液肺炎鏈球菌抗原檢測（PUAT）雖然不能排除非肺炎鏈球菌感染的病原體，但由于肺炎鏈球

菌是引起兒童肺炎的首要細菌病原，故受其感染的患兒也占重癥肺炎患兒中的絕大多數(shù)，同

時PUAT檢測作為一種非侵入性、快速有效的檢測方法，對于抗生素的早期使用也具有指導

意義，因此，可以彌補血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)在標本采集和培養(yǎng)時間方面的局限性，故PUAT仍可

作為輔助診斷肺炎鏈球菌引起重癥肺炎的重要檢測手段之一。

2.3重癥肺炎的內環(huán)境紊亂監(jiān)測

重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)［8］。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質紊亂，

因此監(jiān)測血氣分析及電解質極為重要。重癥肺炎患兒由于其通氣換氣功能障礙，一方面由于

二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒；另一方面由于缺氧導致無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增

多，堆積引起代謝性酸中毒。因而，重癥肺炎患兒血氣分析一般為混合性酸中毒。在并發(fā)心

力衰竭的重癥肺炎患兒，由于大量使用利尿劑，使氫離子從腎臟丟失，可造成代謝性堿中毒

［3］,所以需定期監(jiān)測血氣，根據(jù)其變化來判斷病情變化及預后。此外，低鈉血癥是重癥

肺炎常見并發(fā)癥［9］,其可能原因有：嚴重的低氧血癥與二氧化碳潴留使腎小動脈痙攣，

引起水鈉潴留；缺氧時抗利尿激素分泌增加，使水潴留大于鈉潴留；缺氧使細胞膜通透性改

變，鈉泵功能障礙，使鈉離子由細胞外進入細胞內，造成血鈉下降；攝入減少、嘔吐腹瀉使

鈉丟失增多；利尿劑使鈉離子排除增加。除低鈉血癥外，還有低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血

癥。在臨床工作中，除了抗感染治療外，也應糾正電解質紊亂，特別是低鈉血癥［3］。

2.4重癥肺炎炎癥介質早期檢測

通過對炎癥介質的檢測，可對重癥肺炎做出早期診斷，目前常用的輔助診斷及療效

觀察的實驗室指標有：外周血白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ERS）,

但是其敏感性都不高，不具有早期診斷價值。近年來隨著檢測技術的提高和對重癥肺炎的深

入研究，早期反映重癥肺炎的新炎癥介質也不斷出現(xiàn)，其中血清降鈣素原（Procalcitonin,

PCT）是細菌感染很好的標志物。PCT主要在細菌毒素和炎性細胞因子的刺激下產(chǎn)生。重癥

肺炎時，由于大量細菌裂解釋放強烈毒素，作用于單核細胞等相關細胞，誘導產(chǎn)生TNF等細

胞因子，導致PCT不斷升高。最近研究表明：PCT作為炎性指標，其敏感度優(yōu)于CRP,可以

作為反應炎癥強弱的指標。PCTQ檢測卡采用半定量固相免疫法，具有快速方便的優(yōu)點，

有很好的臨床價值［10］。

3重癥肺炎的治療

3.1抗感染治療

抗感染治療是治療重癥肺炎，防止并發(fā)癥發(fā)生的基礎。

3.1.1抗生素的選擇原則對于重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患兒，初始用藥是

經(jīng)驗性的，后根據(jù)病原學檢測結果針對性用藥。對于重癥醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患兒，2002

年歐洲臨床微生物和感染會議上達成了塔拉戈納策略（TheTanagonaStrategy）共識［11］,

提出了抗生素的選擇原則：（1）抗生素應盡早使用；（2）基于局部情況和藥代動力學的足

夠劑量及個體化用藥；（3）選擇具有良好肺穿透性的抗生素；（4）降階梯治療（deesdation

therapy）,即最初采用廣譜抗生素經(jīng)驗性重拳出擊治療，隨后根據(jù)病原學檢查結果及臨床

反應適時地改為相對窄譜、針對性強的抗生素，可改善患者預后，減少細菌耐藥，避免廣譜

抗生素治療的不良反應或并發(fā)癥，并減低費用。

3.1.2重癥肺炎抗生素治療途徑選擇重癥肺炎易導致全身炎癥反應綜合征

（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）,因而WHO對重癥肺炎治療原則包

括：早期住院治療，早期靜脈使用抗生素。由于抗生素廣泛使用，導致耐藥細菌的產(chǎn)生又嚴

重影響治療效果，所以，口服抗生素是否可達到靜脈使用抗生素相同的效果，成為近年來國

際上研究的熱點。2006年，RojasMX等［12］提出，對于3個月至5歲的重癥肺炎患兒，

使用口服阿莫西林的安全性和有效性等同于靜脈使用青霉素。2008年，HazirT等［13］

通過對2037例年齡3?59個月的重癥肺炎隨機對照研究結果顯示:在沒有嚴重基礎疾?。▏?/p>

重營養(yǎng)不良、先天性心臟病）的重癥肺炎患兒，口服阿莫西林［80?90mg/（kg?d）］可達到

靜脈用阿莫西林［100mg/（kg?d）］相同效果。對于低年齡（＜6月）、低體重、呼吸明顯增

快的重癥肺炎患兒，口服抗生素治療失敗率較高，不值得推廣［14］。廣泛推廣口服抗生素

治療，不僅緩解醫(yī)院住院壓力，節(jié)約醫(yī)療資源，也減輕了患兒家庭負擔，但是，對于重癥肺

炎患兒，多數(shù)學者仍主張抗生素靜脈給藥或采用抗生素序貫治療。

3.2激素的應用

對于重癥肺炎，臨床上對激素的使用尚有爭議。一方面，一部分專家認為重癥肺炎

由于IL6、CRP、TNF等炎癥介質的大量釋放，引起全身炎癥反應，出現(xiàn)各個組織器官并發(fā)

癥，而糖皮質激素可減輕炎癥反應。ConfalonieriM等［15］的隨機對照臨床試驗結果表

明：小劑量糖皮質激素可加速重癥肺炎患兒的肺部炎癥消退，減少由于SIRS引起的并發(fā)癥，

此外，還可縮短機械通氣時間，減少住院日期。另一方面，Salluh等[16]根據(jù)GRADE系

統(tǒng)檢索文獻薈萃分析得出以下結論：激素作為重癥肺炎的基礎用藥并不值得推薦，在有效的

抗感染治療的情況下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高療效。

3.3其它輔助治療

鋅的使用，國際上尚有爭議。Brooks等E17]的隨機雙盲試驗結果顯示：每天加用

20mg鋅的輔助治療，可以加快重癥肺炎的恢復，減少抗生素使用，從而減少其并發(fā)癥及死

亡率。與之相反，Bose等[18]認為：在重癥肺炎患兒中，使用鋅的治療組與未使用鋅的

對照組，其臨床癥狀的緩解以及住院時間都沒有統(tǒng)計學差異。因而，鋅對重癥肺炎的輔助治

療效果有待進一步研究。

4重癥肺炎預后不良的因素

文獻報道多臟器功能衰竭、并發(fā)癥、電解質紊亂、小年齡四個因素對嬰幼兒重癥肺

炎死亡率有明顯影響[19]。其中，多臟器損害是重癥肺炎死亡的主要原因。

5預防

重癥肺炎的高發(fā)病率、高死亡率引起了全世界的關注。要減少其死亡率，不但要提

高對其的早期認識，更重要的是及早采取措施預防其發(fā)生。疫苗接種是一種減少重癥肺炎發(fā)

病率的有效措施，包括麻疹疫苗、流感疫苗和肺炎鏈球菌結合疫苗。近年來，麻疹疫苗已經(jīng)

得到普及，但是流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗在發(fā)展中國家其普及率仍然較低[14]。值得注

意的是肺炎鏈球菌結合疫苗，它可預防大多數(shù)重癥肺炎鏈球菌肺炎。雖然不同國家、地區(qū)以

及不同個體的肺炎鏈球菌血清型有一定差異，但是，肺炎鏈球菌結合疫苗包括7?13種肺炎

鏈球菌(SP)血清型，可以預防世界范圍內50%?80%的兒童肺炎鏈球菌感染[20,21]。

OrinSLevine等[22]的臨床試驗表明：肺炎鏈球菌結合疫苗可保護大部分易感兒童。南

非的一項臨床試驗表明，在HIV感染患兒中，肺炎鏈球菌疫苗可減少肺炎鏈球菌肺炎發(fā)病率

的65%,在未感染HIV的兒童中，肺炎鏈球菌疫苗可減少其發(fā)病率的83%[23]。近年來，

隨著人們對重癥肺炎的重視與認識的深入，國內外對兒童重癥肺炎診斷標準日趨完善，重癥

肺炎早期診斷指標的應用以及新治療方法的出現(xiàn)，重癥肺炎的死亡率有所下降。但是我們必

須清醒地認識到兒童重癥肺炎診斷與治療，尚存在一些爭議，重癥肺炎的預防，尚需要普及。

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