口腔病歷管理制度內(nèi)容

口腔病歷管理制度內(nèi)容一、前言

為確?？谇会t(yī)療質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本口腔病歷管理制度。本制度旨在明確口腔病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，以保證病歷的完整性、真實性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.口腔病歷分為紙質(zhì)病歷和電子病歷兩種形式，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當采取有效措施，確保病歷的安全、保密和防潮、防火、防盜、防丟失。

2.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜內(nèi)，病歷柜應(yīng)具備鎖具，確保病歷安全。病歷柜鑰匙由專人負責(zé)保管，不得隨意借出或丟失。

3.電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)療機構(gòu)指定的服務(wù)器上，并采取數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)等措施，確保病歷數(shù)據(jù)的安全。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷進行整理、歸檔，確保病歷的完整性和可追溯性。病歷保存期限不得少于十五年。

5.病歷保存期間，嚴禁私自篡改、刪除、損毀病歷。如確需修改病歷，應(yīng)按照規(guī)定程序進行，并由修改人簽字確認。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確病歷保存、交接、借閱、歸還等環(huán)節(jié)的責(zé)任人，確保病歷管理工作的落實。

7.病歷保存場所應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，防止病歷受損。同時，應(yīng)定期對病歷進行消毒，防止交叉感染。

8.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存管理的合規(guī)性。

本制度作為口腔病歷管理的基礎(chǔ)，對病歷的保存管理提出了具體要求，為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了明確的管理依據(jù)。以下是后續(xù)內(nèi)容簡要概述，后續(xù)章節(jié)將分別就病歷書寫、歸檔管理、查閱管理、復(fù)制管理、病歷的封存和啟封、病歷質(zhì)量管理等方面進行詳細闡述。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）客觀、真實、準確、完整、規(guī)范地記錄患者的病情、診斷、治療及病情變化等情況。

（2）病歷書寫應(yīng)當及時，不得拖延或事后補記。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得隨意涂改。

2.書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、住址、聯(lián)系方式等。

（2）主訴：患者就診的主要癥狀或需求。

（3）現(xiàn)病史：患者就診時病情的詳細描述。

（4）既往史：患者過去的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。

（5）口腔檢查：牙齒、牙周、黏膜等口腔狀況的詳細描述。

（6）輔助檢查：如X光片、CT、實驗室檢查等。

（7）診斷：明確診斷及鑒別診斷。

（8）治療方案：詳細的治療計劃及實施步驟。

（9）治療過程：治療過程中的病情變化及處理措施。

（10）治療效果：治療結(jié)束后的療效評估。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）按照病歷的保存期限，及時將病歷整理、歸檔。

（2）確保病歷的完整性、連續(xù)性、可追溯性。

（3）歸檔病歷應(yīng)按照一定的順序和分類進行存放。

2.歸檔流程

（1）病歷書寫完畢后，由醫(yī)生進行初步審核，確保病歷無誤。

（2）將審核通過的病歷交由病歷管理人員進行整理、歸檔。

（3）病歷管理人員按照規(guī)定對病歷進行編號、分類、歸檔。

（4）歸檔病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜或服務(wù)器，確保安全、保密。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)及時、準確、完整，不得遺漏、丟失。

（2）歸檔病歷應(yīng)保持整潔，不得隨意涂改、損壞。

（3）病歷管理人員應(yīng)定期對歸檔病歷進行整理、檢查，確保病歷質(zhì)量。

（4）如需借閱、復(fù)制歸檔病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并確保病歷的完整性和安全性。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確?；颊咝畔⒉槐恍孤?。

（2）查閱病歷應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動，且需有正當理由。

（3）病歷查閱應(yīng)嚴格按照規(guī)定的程序進行，不得擅自復(fù)制、泄露患者信息。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要查閱患者病歷，需經(jīng)患者同意或所在科室負責(zé)人批準。

（2）非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需提交書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人審批同意。

（3）患者本人或法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供便利。

3.查閱流程

（1）查閱病歷前，需向病歷管理人員提交書面申請，注明查閱目的、范圍、時間等。

（2）病歷管理人員審核申請，確認查閱資格，批準后方可進行查閱。

（3）查閱病歷時，應(yīng)在病歷管理人員監(jiān)督下進行，確保病歷不被損壞、篡改。

（4）查閱完畢，查閱人需在查閱記錄上簽字確認，病歷管理人員應(yīng)收回病歷。

4.查閱要求

（1）查閱病歷時應(yīng)保持病歷的整潔、完整，不得隨意涂改、折疊、損壞。

（2）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私，不得擅自復(fù)制病歷內(nèi)容。

（3）查閱病歷后，應(yīng)及時歸還原位，病歷管理人員應(yīng)定期檢查病歷的完整性。

5.查閱記錄

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，記錄查閱時間、查閱人、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備查證。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確保復(fù)制過程中患者信息的安全。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)限于患者本人或其法定代理人、醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要，以及其他法律法規(guī)允許的情況。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴格按照規(guī)定的程序進行，不得用于非法目的。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或法定代理人有權(quán)申請復(fù)制其病歷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供便利。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要復(fù)制病歷，需經(jīng)患者同意或所在科室負責(zé)人批準。

（3）非醫(yī)務(wù)人員復(fù)制病歷，需提交書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人審批同意。

3.復(fù)制流程

（1）申請復(fù)制病歷時，需向病歷管理人員提交書面申請，注明復(fù)制目的、范圍、數(shù)量等。

（2）病歷管理人員審核申請，確認復(fù)制資格，批準后方可進行復(fù)制。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在病歷管理人員監(jiān)督下進行，確保復(fù)制的準確性和病歷的完整性。

（4）復(fù)制完成后，病歷管理人員應(yīng)記錄復(fù)制信息，包括復(fù)制人、復(fù)制日期、復(fù)制內(nèi)容等。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制品的清晰、準確，不得模糊、遺漏重要信息。

（2）病歷復(fù)制品應(yīng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章或病歷專用章，以示確認。

（3）病歷復(fù)制品的使用范圍應(yīng)限于申請時所注明的目的，不得擅自傳播、他用。

（4）病歷復(fù)制品應(yīng)妥善保管，防止泄露患者隱私。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細記錄每次復(fù)制的相關(guān)信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備查證和追溯。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存是為了保護病歷的完整性和真實性，防止病歷在未授權(quán)的情況下被篡改或損壞。

（2）病歷封存應(yīng)遵循公正、公開、透明原則，確保病歷封存的過程可追溯。

（3）病歷封存應(yīng)在必要時進行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況。

2.封存流程

（1）需封存病歷時，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或指定專人負責(zé)封存工作。

（2）封存前應(yīng)通知相關(guān)人員到場，共同見證封存過程。

（3）封存時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒外部貼上封條，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（4）封存后，病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止未經(jīng)授權(quán)的人員接觸。

3.啟封條件

（1）病歷啟封應(yīng)在封存原因消除或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準后進行。

（2）啟封時應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場見證，并記錄啟封過程。

（3）啟封后，病歷應(yīng)恢復(fù)到正常管理流程，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實、準確、完整、規(guī)范的原則。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

（3）病歷質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋病歷書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存等各個環(huán)節(jié)。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對病歷進行檢查、評價，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對病歷質(zhì)量問題進行分類