一例缺血性腦卒中病例分析

一例缺血性腦卒中病

例分析動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)膜損傷腦動(dòng)脈管腔狹窄供應(yīng)血管本身動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞局部血栓形成血管內(nèi)流動(dòng)的血液成分推動(dòng)血液流動(dòng)的血流動(dòng)力學(xué)腦梗塞概念：腦梗塞為最常見(jiàn)的腦血管疾病。系指腦供應(yīng)血管由于各種原因引起相應(yīng)的閉塞，并由此產(chǎn)生血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害和神經(jīng)

癥狀的一群臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制：腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙小動(dòng)脈閉塞型病因分型acoaAlRMCARTICArpcoa

φcoaRsiphon

RPCA/

LPCALsphon其他明確病因型R

VA

LVARECA

ECARICARCCA

LCCA大動(dòng)脈粥樣硬化型不明原因型AortaHeart心源性栓塞型LTICALMCABAAl

治療《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》特異性治療改善腦血循環(huán)√

溶栓√抗血小板√

抗凝√

降纖√

擴(kuò)容√

擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥急性期并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高出血癲癇吞咽困難

肺炎深靜脈血栓一般處理吸氧與呼吸

支持心臟監(jiān)測(cè)

體溫控制血壓控制血糖控制

營(yíng)養(yǎng)支持患者于2013.09.16無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)額頂部疼痛，偶有視物模糊，經(jīng)休息可自行

緩解。2013.09.19晨起6:30分左右患者上

廁所時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，癱倒在

地，無(wú)抽搐、無(wú)嘔吐等癥狀。急診以“腦梗死”于我科NICU。給予活血化瘀；改善微循環(huán)；抗血小板聚集，活化神經(jīng)等治療后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房。輔助檢查頭CT

示(2013-09-19,本院):右側(cè)枕

葉可見(jiàn)片狀低密度影、右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影(新發(fā)病灶)。1.急性腦梗死(右側(cè)大灶)2.高同型半胱氨酸血癥既往史既往健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史。否認(rèn)甲亢、胃潰瘍病史，

無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊?，男，48歲，因“頭痛4天，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6小時(shí)”入院病情病例分析入院診斷用藥目的初始藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片60mg口服1/日神經(jīng)保護(hù)藥單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉粉針60mg靜滴1/日改善循環(huán)疏血通注射液6ml靜滴1/日抗血小板聚集阿司匹林腸溶片100mg口服1/晚硫酸氫氯吡格雷片75mg口服1/日脫水降顱壓預(yù)

防

腦

胃

綜

合

征

250ml靜滴1/12h保護(hù)胃黏膜,口行鋼秋粒1g口服2/日谷氨酰胺顆粒5a口服3/日降同型半胱氨酸補(bǔ)充B組維生指南推薦：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。保護(hù)線粒體丁本瓜狀膠囊0.2g

po

3/日治療用藥方案免疫三氧回輸治療操作方法：1)抽取50-100ml血液2)以1:1的比例加入三氧(臭氧),自體的血液通過(guò)與三氧結(jié)合迅速發(fā)

生反應(yīng)。3)然后把經(jīng)過(guò)氧化的自體血液回輸?shù)交颊咦陨怼?

.

.

..

.

..作用機(jī)理：臭氧可能通過(guò)激活紅細(xì)胞代謝，促進(jìn)氧釋放；調(diào)節(jié)機(jī)體抗氧化能力和免疫力；減輕腦水腫；調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等機(jī)理保護(hù)腦細(xì)胞，對(duì)急性腦梗死產(chǎn)生良好的治療作用。不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、出血傾向、直接吸入對(duì)呼吸道的刺激可以誘發(fā)或加重哮

喘等，但搜索文獻(xiàn)，據(jù)報(bào)道除偶有皮膚瘙癢外未見(jiàn)明顯其他副作用。禁忌癥：甲亢、出血傾向、G-6-PD(紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶)缺乏癥和對(duì)

臭氧過(guò)敏者。由于動(dòng)脈血栓的形成有多種因素：

血小板聚集阿司匹林僅作用環(huán)氧酶途徑，對(duì)其他途徑導(dǎo)致的血小板聚集無(wú)效；氯吡格雷是非競(jìng)爭(zhēng)性腺苷二磷酸抑制劑，可選擇性抑制二磷酸腺苷(A

DP)

與血小板結(jié)合及繼發(fā)的由ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化，抑制血小板的聚集。由于環(huán)氧酶及ADP

是血小板聚集反應(yīng)中兩個(gè)相互獨(dú)立的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)抑制兩個(gè)環(huán)節(jié)，較單獨(dú)抑制其中一個(gè)環(huán)節(jié)具有更好的抗血小板功效。關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)雙聯(lián)抗血小板阿司匹林環(huán)氧化酶氯吡格雷ADP脫水降顱壓甘油果糖注射液腦梗死后腦水腫的發(fā)生常使顱內(nèi)壓升高，升高的顱內(nèi)壓力一方面進(jìn)一步妨礙腦灌流使梗死灶擴(kuò)大，另一方面直接影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此對(duì)腦梗死患者除積極

溶栓擴(kuò)溶改善腦血液循環(huán)外，防治腦水腫是影響預(yù)后的一個(gè)重要措施。1、脫水降顱壓，腦保護(hù)、清除自由基2、通過(guò)提高血漿滲透壓從而使細(xì)胞及組織間的水分吸入血中，而使組織發(fā)生脫水才

甘露醇甘油果糖上1、起效慢但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)反跳作用，不導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。2、可供給腦組織能量，有益于梗死周?chē)氚祹Ч嘧⒌母纳萍澳X細(xì)胞的保護(hù)和神經(jīng)功能恢復(fù)。3、其代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水，經(jīng)腎排泄少，腎臟負(fù)擔(dān)小，因而腎功能不全者亦可應(yīng)用。作用迅速且較強(qiáng)，但降顱壓持續(xù)時(shí)間較短，有反跳現(xiàn)象，大量輸入易損害

腎功能，且容易擾亂體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。2013-09-27患者神清，食欲尚可，睡眠差，生命體征平穩(wěn)患者自訴仍有右側(cè)頭痛用

藥：養(yǎng)血清腦顆粒A4g口服3/日，養(yǎng)血通肝止頭

痛；安絡(luò)痛片0.42g口服3/日，止頭痛；治療日志治療日志2013-09-30患者神清，

仍有頭痛，體溫最高達(dá)38.5℃

]

5析10示^9：/LJ中性粒細(xì)胞百分比[2

GR%]88.1%個(gè)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[8痰培養(yǎng)示：革蘭氏陰性桿菌[GNB1]+、上皮細(xì)胞[EP]<10、白細(xì)胞

[WBC]>14、革蘭氏陽(yáng)性球菌[GPC1]+

、似鏈球菌[QS]+。胸部正側(cè)位片：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，右肺中葉可見(jiàn)片狀密度增高影，余肺

紋理清晰，肺野透過(guò)度良好，雙側(cè)肺門(mén)影規(guī)則，氣管縱隔居中，心臟

增大，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角清晰、銳利；1.心臟增大，2.考慮右肺中

葉炎癥。治療：給子頭孢呋辛鈉粉針1g

靜脈輸液3/日，抗肺部感染；停用安絡(luò)痛片

0

.42g

口

服3/日.給予甲磺酸雙氫麥角毒堿片1MG

口服3/日、洛芬待因緩釋片0.4g口服2/日，緩解頭痛；舒肝解郁膠囊②D0.72g口服2/日，緩解緊張情緒；

停用甘油果糖氯化鈉注射液

250ml

靜滴1/12h。L血p一、卒中相關(guān)性肺炎的定義卒中相關(guān)性肺炎(stroke

associated

pneumonia,SAP)是指

原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即

廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者

與卒中后

機(jī)體

三、卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素9。

其他危險(xiǎn)因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意

識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)

械通氣等。其中吞咽障礙是肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一，也

是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37%～78%[9-0]。

卒中相關(guān)性肺炎中華內(nèi)科雜志2010年12月第49卷第12期Chin

J

Intemn

Med,Decembcr

2010,Vol.4卒

中

相

關(guān)

性

肺

炎

診

治

中

國(guó)

專

家

共

識(shí)卒

中相

關(guān)

性

肺

炎

診

治

中

國(guó)

專

家

共

識(shí)

組?？齐U(xiǎn)隆AL一可能的病原體推薦的抗菌藥物單藥治療聯(lián)合用藥抗菌藥物推薦應(yīng)用劑量甲氧西林敏感的金黃色廣譜青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制對(duì)可能的病原體、多藥耐藥病哌拉西林-他唑巴坦4.5

g/6-8

h葡萄球菌劑或莫西沙星原體、厭氧菌及病情嚴(yán)重或者

氨芐西林-舒巴坦1.5g/6~8h推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦表1卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦注：初期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該在病原學(xué)資料和療效反應(yīng)的基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)整用藥；廣譜青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌控西林-他唑巴坦、阿奠西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦：抗假單胞菌頭孢類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦等；抗假單

胞菌碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等；氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；ESBL;超廣譜β內(nèi)酰胺酶推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，

一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制

劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyof

America/AmericanThoracicSocietyConsensus

Guidelines

onthe

Management

of

Community-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27-72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniain

theelderly.Annals

of

Long-Term

Care2003;11(7):1066-1070.用藥方式及療程在治療的48～72小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。對(duì)于重癥肺炎，胸片的改善往往滯后于臨床指標(biāo)，用其判斷臨床有無(wú)改善的價(jià)值是有限的。Luna

CM,Blanzaco

D,Niederman

MS,et

al.Resolution

ofventilator-associated

pneumonia:prospective

evaluation

ofthe

clinicalpulmonary

infection

score

as

an

early

clinical

predictor

ofoutcome.Crit

Care

Med

2003;31:676-682.療效判定申請(qǐng)日期報(bào)告日期項(xiàng)目類別報(bào)

告

項(xiàng)

目

名

稱結(jié)果異常單位2013-10-322:212013-10-405:30白細(xì)胞[1

wBc]5.810'9/L中性粒細(xì)胞百分比[2GE]67.4善淋巴細(xì)胞百分比[3LYx]22.8%單核細(xì)胞百分比[4M0%]5.2%嗜酸性粒細(xì)胞百分比[5E0%]4.0%嗜膩性粒細(xì)胞百分比[6

BAS]0.6%中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)[7NE#]3.910'9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[8LY#]1.310'9/L單

核

細(xì)

胞

計(jì)

數(shù)[

9

0

#

]0.310"9/L嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)[10E0*]0.210'9L嗜喊性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)[11Bh]0.010"9/L紅細(xì)胞[12

RBC]4.6910'12/L血紅蛋白[13HGB]146g/