口腔科常見疾病診療常規(guī)

第二十二篇口腔科常見疾病診療常規(guī)第一章冠周炎【概述】

冠周炎是在牙齒萌出過程中，牙冠周圍組織感染發(fā)生的急性炎癥，以下頜第三磨牙最常見?！静∫颉?/p>

常見的病原菌為金黃色葡萄球菌。多發(fā)生于青年人，因牙位不正，萌出困難，在全身抵抗力降低時，由牙齡袋內(nèi)的細菌感染所致?！九R床表現(xiàn)】

（一）多發(fā)于18-30歲年輕人。

（二）多發(fā)于下頜第三磨牙。

（三）多于過度疲勞、月經(jīng)來潮等全身抵抗力下降時發(fā)作。

（四）全身可有不同程度的畏寒，發(fā)熱，頭痛，食欲減退，脈速，大便秘結(jié)。

（五）磨牙后區(qū)脹痛不適，進食、咀嚼、吞咽、開口時疼痛加重。局部可有自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射痛。

（六）不同程度的開口受限，智齒萌出不全，智齒周圍的軟組織及牙齦紅腫、壓痛，齦瓣糜爛，齦袋內(nèi)可溢出膿液。舌腭弓及咽側(cè)壁可受累紅腫。

（七）面部相應部位軟組織水腫，患側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。

【并發(fā)癥】（一）炎癥擴散形成骨膜下膿腫，可穿破皮膚或粘膜破潰成瘺。

（二）炎癥順筋膜間隙擴展可導致咬肌間隙、翼下頜間隙、頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染及扁桃體周圍炎。

冠周炎未得到適當?shù)闹委熆梢鸾兰?、下頜及咽旁等間隙感染，亦可引起下頜骨骨髓炎?！据o助檢查】（一）血象：白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞比例上升。

（二）X線攝片：顯示智齒不全萌出或阻生?！驹\斷】

（一）臨床檢查或X線攝片示智齒不全萌出或阻生。

（二）磨牙后區(qū)脹痛，開口受限。

（三）智齒冠周紅腫糜爛，齦袋溢膿。

（四）有或無全身癥狀。

（一）第三磨牙萌出不全，牙冠周圍軟組織紅、腫、疼痛，齦袋和盲袋內(nèi)有膿性分泌物溢出。

（二）具有不同程度的開口障礙。

（三）血白細胞計數(shù)增多，頜下淋巴結(jié)腫大并有壓痛。重者可有發(fā)熱，面頰部腫脹，全身不適?！局委煛?/p>

（一）全身治療：

口服或靜脈注射抗生素。炎癥較輕患者可口服克林霉素0.3g每日3次。較重患者可靜注青霉素G800萬U/d，或先鋒霉素V2g每日2次。合并應用甲硝唑0.5g每日2-次。

（二）局部治療：

1.l%雙氧水及生理鹽水沖洗齦袋，擦干局部后用探針在齦袋內(nèi)點入碘甘油，每日1次；

2.齦瓣附近形成膿腫應切開引流；

3.急性炎癥消退后切除齦瓣或拔除阻生牙。

治療應給抗炎鎮(zhèn)痛藥物，局部清洗后涂碘甘油，給含漱劑經(jīng)常漱口。有膿腫形成時作切開引流。待急性期過后，必須拔除患牙，如牙位正常可行齦瓣切除術，以免復發(fā)。有全身癥狀應予適當?shù)目股丶爸С织煼??！警熜гu定】

（一）治愈：局部紅腫、疼痛及全身癥狀消失，開口度和咀嚼食物恢復正常。

（二）好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，局部紅腫、疼痛減輕。療效評定

（一）治愈：局部紅腫、疼痛及全身癥狀消失，開口度和咀嚼食物恢復正常。

（二）好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，局部紅腫、疼痛減輕。第二章三叉神經(jīng)痛【概述】

三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛，包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。若無特別說明，通常是指前者。

三叉神經(jīng)痛指的是三叉神經(jīng)分布區(qū)反復發(fā)作性、短暫性的劇痛。疼痛每次可持續(xù)數(shù)秒，每日發(fā)作數(shù)十次至數(shù)百次，痛如電擊樣、刀割樣、燒灼樣或針刺樣。三叉神經(jīng)痛以第二支和經(jīng)三支分布區(qū)的疼痛較為多見，大多為單側(cè)性的，雙側(cè)性的較少，不足發(fā)病人群的5%。本病多發(fā)于成年和老年人，40歲以上的患者可達70%-80%，女性略多于男性?！静∫颉咳嫔窠?jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛指的是有明確原因造成的三叉神經(jīng)痛，它可以因橋腦小腦角腫瘤、三叉神經(jīng)根或半月神經(jīng)節(jié)部的腫瘤、血管畸形、動脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性硬化等病引起。而原發(fā)性三叉神經(jīng)痛指的是病因不明的三叉神經(jīng)痛。但是，隨著近年來顯微血管減壓術的大量開展，這類三叉神經(jīng)痛的病因也基本弄清。其主要原因是鄰近血管，如小腦上動脈、小腦前下動脈等壓迫三叉神經(jīng)根所致。【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀：

三叉神經(jīng)分布區(qū)域突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。疼痛發(fā)作前常無先兆，突然發(fā)作，突然停止。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至1-2分鐘。間歇期常無任何疼痛，一切如常。發(fā)病早期，發(fā)作次數(shù)較少，間歇期較長，可以數(shù)日發(fā)作1次。大多數(shù)病人病情會逐漸加重，疼痛發(fā)作次數(shù)會逐漸頻繁，以致于數(shù)分鐘1次，甚至終日不止。疼痛可以呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可由數(shù)天至數(shù)年不等，很少有自愈者。部分病人發(fā)作似與氣候有關，冬、春季較易發(fā)病。疼痛可以呈針刺樣、刀割樣、撕裂樣、燒灼樣的劇烈跳痛。發(fā)作時病人表情痛苦，常以手掌或毛巾緊按病側(cè)面部或用力擦面部，以期能減輕疼痛。有的病人還可以出現(xiàn)痛性抽搐?；颊叩奶弁闯Ｏ绕鹗加谌嫔窠?jīng)的一個分支，逐漸擴散到其他兩支。觸碰三叉神經(jīng)分布區(qū)的某些敏感點，即可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛，該處即為三叉神經(jīng)痛的"觸發(fā)點"，亦稱"板機點"，因此，咀嚼、刷牙、洗臉、打呵欠、說話、飲水、剃須及冷、熱刺激皮膚、轉(zhuǎn)頭等均可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛多為一側(cè)性的少數(shù)雙側(cè)疼痛者，也往往先在一側(cè)出現(xiàn)疼痛，或一側(cè)疼痛較對側(cè)嚴重，經(jīng)治療一側(cè)疼痛消失后，對側(cè)發(fā)作隨之加重。疼痛受累以第3支最為多見，第2支次之。兩支同時發(fā)作者，以第2、3支合并疼痛者最為常見，少數(shù)可3支同時疼痛。

（二）體征：

神經(jīng)系統(tǒng)常無異常改變。有時因局部皮膚粗糙，局部痛，觸覺可有輕度減退，作過封閉治療者也可有面部感覺減退?！据o助檢查】

一般的理化檢查均在正常范圍，無特殊改變。【診斷】

(一)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：

1．好發(fā)于中年以后(70%以上)，女性略多。

2．多為單側(cè)，可長期固定于某一分支，尤以第二、三支常見，三支同時受累者少見。

3．短暫性反復發(fā)作性劇痛，歷時在10余秒內(nèi)(一般2分鐘)，發(fā)作間歇期完全正常，但每日可發(fā)作數(shù)十次。

4．有些部位如口角、鼻翼、頰部和舌特別敏感，輕觸即可誘發(fā)疼痛，稱觸發(fā)點或扳機點。

5．疼痛發(fā)作時可伴有肌痙攣、眼結(jié)膜充血、流涎等癥狀，稱"痛性抽搐"。

6．間歇期檢查無神經(jīng)系統(tǒng)體征，輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

(二)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：

1．雖然疼痛位于三叉神經(jīng)分布區(qū)，但疼痛為漸起漸止，每次發(fā)作持續(xù)時間長，無明顯間歇期，一般無觸發(fā)點，青壯年居多。

2．有面部感覺障礙及咀嚼肌無力等三叉神經(jīng)受損體征，甚至伴有其他腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。

3．病因為腦干及三叉神經(jīng)外周路徑附近的腫瘤、炎癥、血管疾病、外傷等。以鼻咽癌多見。

典型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可以根據(jù)疼痛發(fā)作部位、性質(zhì)、觸發(fā)點的存在及檢查時極少有陽性體征等情況予以確診?！捐b別診斷】

（一）牙痛（二）舌咽神經(jīng)痛（三）偏頭痛（四）三叉神經(jīng)炎（五）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。【治療】

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛因病因不同而處理不同。原發(fā)性三叉神經(jīng)因病因不明而以止痛為目的，先用藥物，無效時再予特殊處理。

（一）藥物治療：

1.卡馬西平。2.苯妥英鈉。3.氯硝安定。4.維生素B12。

（二）外科治療：

經(jīng)過藥物反復治療無效，而且，疼痛難以忍受者，可以考慮運用外科的方法進行治療。

1.封閉治療：將甘油、酒精、熱水、酚等注射于三叉神經(jīng)的各個分支或半月節(jié)上，使之破壞，阻斷其傳導作用，從而使面部感覺喪失，達到止痛的目的。

2.半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術。

3.手術治療：除了上述方法外，臨床上還可以根據(jù)不同情況，適當選用三叉神經(jīng)后根切斷術，延髓三叉神經(jīng)感覺束切斷術或三叉神經(jīng)后根顯微血管減壓術等方法治療。

（一）藥物治療：

1．卡馬西平：

為目前最有效的藥物。自小劑量開始(0.1g，bid-tid)，根據(jù)止痛效果再漸增加劑量，但若每日達1-2g(許多人不能耐受此劑量)仍不能止痛時，再增加劑量也難達到目的。

2．苯妥英鈉：

每日0.3-0.4g，可使20%-50%的病人減輕疼痛，而當用量達0.6g/d時，則小腦性共濟失調(diào)等中毒反應發(fā)生率高。

3．氯硝安定：

單獨應用有40%-50%的病人有效，小劑量開始，最多可用6-8mg/d。

4．氯苯氨丁酸(Baclofen)：

據(jù)報道60%-70%的病人有效。開始劑量為30mg/d，可漸增至60-80mg/d，分次服用。因藥代動力學關系，不主張卡馬西平與苯妥英鈉(均為肝酶誘導劑)合用，但兩者分別與氯硝安定或氯苯氨丁酸合用時，可增加療效。

（二）局部封閉治療：

1．周圍支封閉：

分別封閉三叉神經(jīng)的各分支；

2．三叉神經(jīng)半月節(jié)封閉：

將藥物直接注射到半月節(jié)處，破壞節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)細胞，常用藥物為無水酒精。

（三）半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術：

經(jīng)皮半月節(jié)后射頻電凝療法，選擇性地破壞半月節(jié)后無髓鞘的痛、溫覺傳導纖維。

以射頻熱凝方法破壞神經(jīng)細胞，使其傳導功能受阻而止痛，據(jù)報道有效率達98%，1年內(nèi)復發(fā)率僅20%。

（四）手術療法：

1．周圍支切除及抽除術。

2．三叉神經(jīng)感覺根切斷術。

3．三叉神經(jīng)脊束切斷術。

4．三叉神經(jīng)微血管減壓術(大多為小腦上動脈)。【預防】

保持心情愉快，心胸開闊，避免精神緊張。勞逸適度，飲食起居有節(jié)，加強體育鍛煉，增強適應氣候變化的能力。堅持適當服用中西醫(yī)藥物，以減少本病的發(fā)作。第三章周圍性面癱【概述】周圍性面癱是以口眼向一側(cè)歪斜為主要癥狀的一種疾病，最常見病因為莖乳孔內(nèi)非化膿性面神經(jīng)炎，又稱周圍性面神經(jīng)麻痹。本病可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病無差別，無明顯季節(jié)性?！九R床表現(xiàn)】1

癥狀：急性起病，病前多有受涼史，首發(fā)癥狀為病側(cè)耳后，乳突區(qū)疼痛，1～2天后病側(cè)面部表情肌癱瘓，漸加重，出現(xiàn)全癱，患者病側(cè)不能抬眉、皺眉、眼瞼閉合無力或不全，淚液外溢，口角歪向鍵側(cè)，哭笑時明顯，不能鼓腮和吹口哨。部分患者可伴有外耳道及鼓膜帶狀皰疹。日久恢復不完全，可出現(xiàn)病側(cè)癱瘓肌的痙攣或連帶運動。

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體征：患側(cè)額紋變淺或消失，眼瞼閉合力弱，鼻唇溝變淺，口角歪向鍵側(cè)，鼓腮實驗陽性，傷寒

【輔助檢查】肌電圖檢查：發(fā)病2周左右進行檢查，對判斷預后及可能恢復的能力有幫助。肌電圖常見有失神經(jīng)反應、正銳波電位、多相波電位、單純相電位，神經(jīng)傳導速度異常等?！?/p>

診斷標準

】（1）起病突然。

（2）患側(cè)眼裂大，眼瞼不能閉合，流淚，額紋消失，不能皺眉。（3）患側(cè)鼻唇溝變淺或平坦，口角低并向健側(cè)牽引。（4）根據(jù)損害部位不同又分：莖乳孔以上影響鼓索時，應有舌前2/3味覺障礙。損害在鐙骨神經(jīng)處，可有聽覺障礙。損害在膝狀神經(jīng)處，可有乳突部疼痛，外耳道與耳廓部的感覺障礙或出現(xiàn)皰疹。損害在膝狀神經(jīng)以上，可有淚液、唾液減少。【鑒別診斷】

（1）

中樞性面癱：癥狀僅限面下部表情肌癱瘓，常伴有對側(cè)偏癱，多由于大腦半球腫瘤及腦血管病引起，肌電圖檢查，神經(jīng)傳導速度無異常。

（2）急性炎性多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。好嫔窠?jīng)麻痹可為雙側(cè)性,伴有對稱性四肢遲緩型癱瘓或套式感覺障礙,病因多有明確的感染史.腦脊液檢查多有蛋白細胞分離.

（3）橋腦小腦角顱底病變：癥狀除面癱外,常伴有復視、耳鳴、眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)等表現(xiàn)。多為聽神經(jīng)瘤，橋腦小腦角膜瘤，蛛網(wǎng)膜炎，顱底腦膜炎，鼻咽癌等?！局委煛?/p>

（一）中醫(yī)治療1、針灸治療

2、電針治療3、穴位注射

4、拔罐療法

（二）西醫(yī)治療1、急性期（1）腎上腺皮質(zhì)激素：強的松30～60mg／日，晨起服，連用5～7天，減量，維持1～2周停藥。（2）抗病毒藥：無環(huán)鳥苷50～100g／日，分三次服，連用10天。1E;N,q9\3W)～1K

輔助用藥：維生素B族，煙酸等。2、

恢復期及后遺癥期神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素B族、C族，煙酸等。第四章化膿性腮腺炎【概述】化膿性腮腺炎是因化膿性細菌的感染而引起的腮腺腺體和導管的炎性疾病。臨床上可分為急性與慢性兩類。以慢性化膿性腮腺炎為多見。【病因】急性化膿性腮腺炎常發(fā)生在患有嚴重全身性疾病，代謝紊亂或腹部大手術后的病人。化膿性腮腺炎多發(fā)生于成年人和年老抵抗力差的患者?！驹\斷】（一）臨床上以慢性炎癥為多見。要了解過去發(fā)作次數(shù)、病程，用過何種藥物。（二）腮腺區(qū)疼痛、腫脹和進食有無關系。是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱、畏寒等。（三）檢查病變?nèi)倌[大的位置是否以耳垂為中心，有無壓痛。腮腺區(qū)皮膚紅腫范圍。（四）腮腺導管口有無充血、腫脹和膿性粘稠分泌物自導管口流出等癥狀。必要時取膿性涎液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（五）慢性者，必要時可作腮腺X線造影，顯示為導管變形擴張、粗細不均及散在小圓形碘油池影。【鑒別診斷】（1）急性者應與流行性腮腺炎、腮腺區(qū)淋巴結(jié)炎、嚼肌下或頜后間隙感染鑒別。（2）慢性者應與良性腮腺肥大、腮腺區(qū)腫瘤相鑒別?！局委煛浚ㄒ唬┘毙匝装Y一般用抗生素控制感染，膿腫形成可切開排膿。（二）慢性炎癥治療可選用下列一種或幾種方法進行治療：1.抗生素加α-糜蛋白酶從導管內(nèi)注入，每日1次，5次為一療程。2.中醫(yī)藥治療。3.局部理療。4.手術結(jié)扎導管。5.放射治療。病變早期除全身應用抗生素外，同時可用理療，增加唾液分泌等措施。有膿腫形成時，不能單靠觸診的波動感來決定切開引流術的指征。應檢查腮腺導管口有膿液排出，或穿刺抽出膿液時及時切開引流，以防止感染擴散。慢性化膿性腮腺炎的治療應先去除有關發(fā)病因素，同時作理療、導管內(nèi)灌注抗生素等。如上述治療無效時，可作保留面神經(jīng)的腮腺切除術?！绢A防】急性化膿性腮腺炎的預防須注意對急性傳染病、慢性消耗性疾病、手術前后病人的口腔護理、營養(yǎng)和液體補充，以防止口腔的逆行性感染。第五章頜下腺炎【概述】因?qū)Ч艿淖枞酮M窄而導致頜下腺逆行性炎癥，稱為頜下腺炎，常與涎石并發(fā)。臨床表現(xiàn)主要為頜下腺腫大，疼痛，有膿性分泌物自導管口溢處。本病成年人發(fā)病率高，大多系慢性表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1.發(fā)熱、脈搏、呼吸增快；2.頜下、口底區(qū)明顯水腫，舌下皺襞紅腫；3.頜下腺疼痛、壓痛，導管口發(fā)紅、有膿性分泌物排出。4.慢性者，常有頜下區(qū)不適或脹痛；有鹼味分泌物自導管口排出；5.導管阻塞時，頜下腺腫大，脹痛，尤其在進酸性飲食后更明顯，但食后逐漸緩解；6.頜下腺腫大，質(zhì)稍硬、壓痛，擠壓頜下腺時，導管口有鹼味或膿性分泌物排出?！驹\斷】1.發(fā)熱、全身不適，血白細胞計數(shù)增多；2.頜下區(qū)腫脹、疼痛。頜下腺腫大，壓痛；3.患側(cè)舌下區(qū)紅腫，導管口紅腫，有膿性分泌物溢出；4.慢性者可有頜下區(qū)反復腫痛史，頜下腺腫大，質(zhì)稍硬，輕壓痛；5.頜下腺導管口輕度紅腫，有膿液或混濁液排出；6.口底咬合片可能顯示導管結(jié)石?！局委煛?.病原治療（去除涎石、導管擴大術）；2.物理治療；（理療）3.抗生素治療；4.對癥支持治療；5.重者可作手術摘除頜下腺；6.早期輕型病例以口服抗生素和其他輔助為主；7.重型病例以靜脈用藥，注意支持療效和防止并發(fā)癥；8.慢性病例應采用病因治療，抗生素，支持對癥等綜合治療；9.累發(fā)病例應考慮外科切除?！局斡鷺藴省?.治愈：癥狀體征消失。2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕。3.未愈：癥狀體征無改善?！绢A防措施】該病常與涎石并發(fā)，因此，預防的關鍵是注意口腔衛(wèi)生，多飲磷化水，防止涎石形成。慢性頜下腺炎者，如反復發(fā)作，療效不佳，則應考慮手術治療。第六章口腔科常用技術操作規(guī)程第一節(jié)根管治療操作規(guī)程【目的】將存在于牙髓腔內(nèi)，作為根尖周病的病原刺激物取出，以達到治療，預防根尖病的目的?！具m應癥】除早期牙牙髓炎尚能保存活髓外，各型牙髓炎牙髓壞死和壞疽，各型根尖周炎均可采用根管治療。一般多用于單根管牙及多根管的年輕恒牙。根管過于細小，彎曲及髓腔形態(tài)復雜的牙齒不宜采用?！局委煼椒ā?、治療前最好先攝X片，了解根管長度，形態(tài)和根尖病變情況;認真檢查根管治療器械，如有生銹，彎曲而失去彈性、裂痕等情況，應更換新器械。2、開髓與拔髓：應在無痛的情況下進行。牙髓炎患牙最好在局麻下進行，可縮短療程，牙體不易變色;也可采用失活法。開髓的洞形即要使髓腔、根管口充分暴露，又要盡少地破壞牙齒健康組織。前牙開髓開口由舌面進入，后牙洞形牙合面入口，洞形與髓腔形態(tài)一致。開髓后即可進行拔髓，先由牙髓探針入根管，然后改用拔髓針插入根管，達濃度的2/3，輕輕旋轉(zhuǎn)拔髓針，使牙髓組織纏繞在拔髓針上，抽出拔髓針;牙髓炎晚期，牙髓組織比較糟脆，不易完整拔除，可反復拔髓。牙髓壞死，壞疽可用擴大針或根管銼由細到粗，在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)，取出壞死牙髓，并以3％雙氧水，生理鹽水反復沖洗根管。3、根管預備：根管預備主要是擴大根管，去除根管壁上的感染物質(zhì)。對于牙髓摘除者，因根管壁少感染，若根管直且粗者，可不擴大根管。擴大時由細到粗順號使用，作螺旋運動向根管內(nèi)推進，然后緊貼一側(cè)根管壁和外提出，并應隨時沖洗。擴大根管時，不可對根尖孔施加壓力，以免器械穿出損傷根尖周組織。4、藥物消毒：根管預備后，即可行根管封藥。將消毒棉捻、紙尖浸少量根管消毒藥物（CP、FC、抗菌素，碘仿糊劑等）放入根管內(nèi)，洞口用丁氧膏或牙膠密封2～3天。根據(jù)情況，換藥次數(shù)不等。5、根管充填：其目的是嚴密封閉根管，消除死腔，防止再感染?；颊咦杂X癥狀消失，檢查無叩痛，根管內(nèi)無滲出，取出棉捻無臭味，即可進行根管充填。根管充填劑有：丁香油氧化鋅糊劑，根管護髓劑，碘仿糊劑，牙膠劑，牙膠尖、銀尖，玻璃等離子等。根管充填方法：（以根管護髓劑+牙膠尖充填為例）（1）選擇好充填工具，準備好充填材料；（2）將患牙面擦凈、隔濕、拭干根管；（3）用光渭髓針將糊劑送入根管，反復插送提拉；亦可用較粗擴大針倒旋入根管，將適當長短、粗細的牙膠尖填入根管，較粗根管可填入數(shù)根。在根管口用加熱充填器將多余牙膠尖去除，以較稠糊封閉窩洞，做暫時或永久性充填?！咀⒁馐马棥?、器械用前要仔細檢查，操作時動作要輕，幅度應小，勿使器械折斷根管內(nèi)。2、要熟悉髓腔及根管解剖，勿形成臺階或側(cè)壁穿通。3、治療中注意力集中，提高警惕，勿使器械落入消化道、呼吸道。4、治療中勿使器械超出根尖孔，刺激、損傷根尖周組織。第二節(jié)唇裂整復術操作規(guī)程【手術和要求】唇裂整復手術的目的在于恢復唇的正常解剖形態(tài)與功能。即必須恢復上唇各層組織的連續(xù)性和唇的正常長度和寬度；恢復唇邊緣和正常弓形；重建唇珠和患側(cè)唇峰；恢復鼻小柱、鼻翼和鼻孔的正常外形?！拘g前準備】一般單側(cè)唇裂患兒在3個月以上，雙側(cè)唇裂患兒在10個月以上，健康情況良好，可施行手術。如體重不足，血紅蛋白量過低或患有其它疾?。ㄉ细小⒛c炎），均應推遲手術。酷熱天氣易造成脫水，或傷口感染，不可勉強施行手術。術前應作全身檢查、胸透、血常規(guī)，出凝血時間等。術前三天要練習用湯匙或滴管喂食流質(zhì)飲食，使其術后適應這種進食方法。手術前一日應稱體重和準備皮膚，嬰兒在術前4小時可飲糖水250ml，以后禁食。手術前半小時皮下注射東莨菪鹼0.1mg/Kg體重，或阿托品0.1mg/5Kg體重?！韭樽怼繈雰嚎蛇x用氯胺酮基礎麻醉，局部加用普魯卡因作阻滯麻醉。成人選用局部麻醉?！臼中g方法】單側(cè)唇裂整復術——旋轉(zhuǎn)推進法（以三度唇裂為例）1、術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾2、手術定點：在唇緣上側(cè)點四點，即健側(cè)唇峰定（1）點，人中切跡定（2）點，以（2）為圓心，（1）～(2)距離為半徑，在健側(cè)裂隙唇緣定點（3）；在患側(cè)裂隙唇緣上定點（4），此點在唇緣嵴最明顯的部位也就是唇緣最厚處。鼻底測定四點；在健側(cè)鼻小柱根部定（5）點（或稍下方，不側(cè)超過健側(cè)人中嵴），患側(cè)鼻底裂隙兩側(cè)定（6）和（7）點，使（6）至鼻小柱距離和（7）至鼻翼根部距離相加恰好等于健側(cè)鼻底的寬度，在患側(cè)鼻翼根部外下方定（8）點，（此點位置應靈活掌握）。一述定點用吸有亞甲藍或龍膽紫與注射針尖刺入皮內(nèi)染色標記。連接（5）～（3）～（6），（4）～（7）～（8）即形成三個瓣，這些連線就是手術切口線。3、松馳切口與剝離；為了恢復鼻小柱及鼻翼的正常位置，減少縫合的張力，需在裂隙兩側(cè)前庭溝做松馳切口，切口應直達骨面，用剝離器自切口插入將裂隙兩側(cè)唇、頰組織自骨面剝離，包括鼻小柱及鼻翼根部。4、切開：一般先切開健側(cè)唇部，選用11號尖刀，沿（3）～（6）準確整齊切開唇組織，再沿（3）～（6）線切開，此時健側(cè)人中部即可自鼻底松解，降至正常位置。再按畫線切開患側(cè)唇部（4）～（7）～（8），患側(cè)唇峰即降至正常位置。5、縫合：將健側(cè)鼻底小瓣（5）～（3）～（6）向患側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，插入患側(cè)鼻翼下方缺隙內(nèi)；將患側(cè)唇瓣（4）～（7）～（8）向健側(cè)推進插入健側(cè)兩瓣之間的缺隙內(nèi)，觀察、調(diào)整各點下降等情況，然后先縫合肌層、皮膚、口內(nèi)粘膜，最后修復唇紅。6、術后處理：患側(cè)鼻孔以碘仿紗條填塞48～72小時，上唇創(chuàng)面以碘仿紗條覆蓋，蝶形膠布張固定24小時，然后換置唇弓，酒精合劑外用，給予抗菌素預防術后感染。唇第帶矯正操作規(guī)程【適應癥】1、在牙槽嵴上附麗過低而未自行退縮，在中切牙間形成間隙，造成牙齒排列錯位。2、牙齒缺失，唇第帶在牙槽嵴附麗過低，影響義齒固位?！臼中g方法】1、患者端坐牙科椅上，頭稍后仰，口內(nèi)，外常規(guī)消毒；2、行局部浸潤麻醉，以手指牽開上唇，在唇系帶附麗兩端之間，橫行切斷帶或?qū)⑾祹谐?，形成萎形?chuàng)面，然后將創(chuàng)面縫合成直線；或形“Z”形瓣手術。3.5～7天拆線。第三節(jié)舌系帶矯正術操作規(guī)程【適應癥】1、舌系帶附麗于頜骨舌牙槽山脊上，限制舌尖運動，伸不出口外，伸舌時舌尖呈溝狀，不側(cè)上卷，影響吸吮及發(fā)音。2、或下前牙缺失，妨礙義齒修復固位。3、手術時間日日2歲以下為宜?！臼中g方法】