常見癥狀評(píng)估-意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)及診斷評(píng)估（健康評(píng)估）

意識(shí)障礙內(nèi)容病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)123熟悉意識(shí)障礙的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及診斷提示掌握意識(shí)障礙的概念、臨床特點(diǎn)了解意識(shí)障礙的病因、發(fā)生機(jī)制案例情景

李某，男，70歲，退休職工。突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)。2小時(shí)前和朋友下棋時(shí)起爭(zhēng)執(zhí)后發(fā)病，神志不清，既往有高血壓病史10余年，未規(guī)律服用降壓藥。

體檢:BP220/130mmHg，呼之不應(yīng)，眶上壓痛試驗(yàn)反應(yīng)弱，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)巴氏征(+)。情景分析：患者意識(shí)障礙程度？概述

意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損引起,可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷和譫妄。病因感染性疾病顱內(nèi)感染性疾病如腦炎、腦膜炎等;全身性嚴(yán)重感染如敗血癥、中毒性肺炎、傷寒、嚴(yán)重膽道感染、中毒性菌痢等。病因2.非感染性疾?。?）顱腦疾病1）腦血管疾病：如腦出血、腦栓塞等；2）腦占位性病變：如腦腫瘤;顱腦損傷；3）腦外傷：如腦震蕩、腦挫裂傷等；4）癲癇病因2.非感染性疾?。?）內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病等;（3）心血管疾病如心律失常引起的阿-斯綜合征等;（4）中毒如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒等;（5）其他如電擊、中暑、淹溺等。發(fā)生機(jī)制

意識(shí)由意識(shí)內(nèi)容及其"開關(guān)”系統(tǒng)組成。意識(shí)內(nèi)容是大腦皮質(zhì)功能活動(dòng),包括記憶、思維、定向力、情感、知覺和理解等精神活動(dòng),意識(shí)的"開關(guān)"系統(tǒng)即意識(shí)覺醒狀態(tài),由腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的正常激活大腦皮質(zhì)并維持大腦皮質(zhì)一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài),從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。發(fā)生機(jī)制

意識(shí)狀態(tài)的正常有賴于大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的正常。任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)的損害,均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)1.以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷輕中重臨床表現(xiàn)（1）嗜睡為最輕的意識(shí)障礙,患者處于一種病理性睡眠狀態(tài)，可以被輕度刺激所喚醒,并能正確回答問題和做出各種反應(yīng),但當(dāng)刺激去除后很快又入睡。臨床表現(xiàn)（2）昏睡患者處于病理性熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但在強(qiáng)烈刺激下如壓眶、搖動(dòng)身體、大聲呼喊等可被喚醒；醒時(shí)答語模糊或答非所問，當(dāng)刺激去除后很快又入睡。臨床表現(xiàn)1.以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（3）昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失；按程度不同又分為輕度、中度、深度三種。臨床表現(xiàn)1）輕度昏迷患者意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可做出反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等生理反射存在，生命體征穩(wěn)定。臨床表現(xiàn)

2）中度昏迷對(duì)各種刺激無反應(yīng),對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，血壓、呼吸、脈搏可有變化。臨床表現(xiàn)3）重度昏迷患者意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，生理反射都消失，生命體征不穩(wěn)定，血壓下降，呼吸不規(guī)則。臨床表現(xiàn)2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（1）意識(shí)模糊病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但定向力障礙。（2）譫妄一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為定向力喪失、幻覺、錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安、言語雜亂等。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.起病情況詢問發(fā)病前后的情況、有無誘因等。2.意識(shí)障礙程度通過與患者的交談，了解其思維反應(yīng)、定向力及對(duì)語言信號(hào)的理解能力,并根據(jù)生理反射的檢查結(jié)果，判斷意識(shí)障礙的程度。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)3.昏迷與暈厥相鑒別暈厥是各種原因引起的急性腦缺血、缺氧為主的臨床綜合征，是一種短暫的意識(shí)喪失，很快恢復(fù),很少留后遺癥。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)4.對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響患者是否有呼吸、血壓、脈搏的異常，是否有頭痛、頭暈、心悸、乏力,患者可有焦慮恐懼自卑心理。5.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過了解患者自發(fā)病以來診療經(jīng)過。是否做過相關(guān)的檢查及結(jié)果如何,是否經(jīng)過治療及相關(guān)護(hù)理,效果如何。相關(guān)護(hù)理診斷/問題1.急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān);與肝性腦病有關(guān)等。2.清理呼吸道無效與意識(shí)障礙致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)。3.有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)喪失致咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷/問題5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙,不能正常進(jìn)食有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床和(或)與排泄物刺激有關(guān)。7.有感染的危險(xiǎn)與意識(shí)喪失、咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關(guān);或與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷/問題8.完全性尿失禁與意識(shí)障礙所致的排尿失控有關(guān)。9.排便失禁與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。10.照顧者角色緊張與照顧者負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。情景分析

情景分析：患者意識(shí)障礙程度？

根據(jù)體檢：呼之無反應(yīng)，眶上壓痛試驗(yàn)反應(yīng)減弱，雙側(cè)瞳孔等大雙側(cè)對(duì)光反射遲鈍，判斷患者為中度昏迷。課堂小結(jié)意識(shí)障礙內(nèi)容概念病因發(fā)生機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)123熟悉意識(shí)障礙的病因掌握意識(shí)障礙的概念了解意識(shí)障礙發(fā)生機(jī)制概念

意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損引起,可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷和譫妄。病因感染性疾病顱內(nèi)感染性疾病如腦炎、腦膜炎等;全身性嚴(yán)重感染如敗血癥、中毒性肺炎、傷寒、嚴(yán)重膽道感染、中毒性菌痢等。病因2.非感染性疾?。?）顱腦疾病1）腦血管疾病：如腦出血、腦栓塞等；2）腦占位性病變：如腦腫瘤;顱腦損傷；3）腦外傷：如腦震蕩、腦挫裂傷等；4）癲癇病因2.非感染性疾?。?）內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病等;（3）心血管疾病如心律失常引起的阿-斯綜合征等;（4）中毒如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒等;（5）其他如電擊、中暑、淹溺等。發(fā)生機(jī)制

意識(shí)由意識(shí)內(nèi)容及其"開關(guān)”系統(tǒng)組成。意識(shí)內(nèi)容是大腦皮質(zhì)功能活動(dòng),包括記憶、思維、定向力、情感、知覺和理解等精神活動(dòng),意識(shí)的"開關(guān)"系統(tǒng)即意識(shí)覺醒狀態(tài),由腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的正常激活大腦皮質(zhì)并維持大腦皮質(zhì)一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài),從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。發(fā)生機(jī)制

意識(shí)狀態(tài)的正常有賴于大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的正常。任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)的損害,均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。課堂小結(jié)意識(shí)障礙內(nèi)容護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)123熟悉意識(shí)障礙的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)掌握意識(shí)障礙的護(hù)理診斷了解護(hù)理診斷的相關(guān)因素護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.起病情況詢問發(fā)病前后的情況、有無誘因等。2.意識(shí)障礙程度通過與患者的交談，了解其思維反應(yīng)、定向力及對(duì)語言信號(hào)的理解能力,并根據(jù)生理反射的檢查結(jié)果，判斷意識(shí)障礙的程度。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)3.昏迷與暈厥相鑒別暈厥是各種原因引起的急性腦缺血、缺氧為主的臨床綜合征，是一種短暫的意識(shí)喪失，很快恢復(fù),很少留后遺癥。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)4.對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響

患者是否有呼吸、血壓、脈搏的異常，是否有頭痛、頭暈、心悸、乏力,患者可有焦慮恐懼自卑心理。5.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

了解患者自發(fā)病以來診療經(jīng)過，是否做過相關(guān)的檢查及結(jié)果如何,是否經(jīng)過治療及相關(guān)護(hù)理,效果如何。相關(guān)護(hù)理診斷/問題1.急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān);與肝性腦病有關(guān)等。2.清理呼吸道無效與意識(shí)障礙致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)。3.有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)喪失致咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷/問題5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙,不能正常進(jìn)食有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床和(或)與排泄物刺激有關(guān)。7.有感染的危險(xiǎn)與意識(shí)喪失、咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關(guān);或與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷/問題8.完全性尿失禁與意識(shí)障礙所致的排尿失控有關(guān)。9.排便失禁與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。10.照顧者角色緊張與照顧者負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。課堂小結(jié)意識(shí)障礙內(nèi)容臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)123熟悉昏迷的分度掌握以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙的臨床特點(diǎn)了解以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙臨床特點(diǎn)案例情景

李某，男，70歲，退休職工。突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)。2小時(shí)前和朋友下棋時(shí)起爭(zhēng)執(zhí)后發(fā)病，神志不清，既往有高血壓病史10余年，未規(guī)律服用降壓藥。

體檢:BP220/130mmHg，呼之不應(yīng)，眶上壓痛試驗(yàn)反應(yīng)弱，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側(cè)對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)巴氏征(+)。情景分析：目前患者意識(shí)障礙表現(xiàn)為？臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙臨床表現(xiàn)1.以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷輕中重臨床表現(xiàn)（1）嗜睡為最輕的意識(shí)障礙,患者處于一種病理性睡眠狀態(tài)，可以被輕度刺激所喚醒,并能正確回答問題和做出各種反應(yīng),但當(dāng)刺激去除后很快又入睡。臨床表現(xiàn)（2）昏睡患者處于病理性熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但在強(qiáng)烈刺激下如壓眶、搖動(dòng)身體、大聲呼喊等可被喚醒；醒時(shí)答語模糊或答非所問，當(dāng)刺激去除后很快又入睡。臨床表現(xiàn)（3）昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失；按程度不同又分為輕度、中度、深度三種。臨床表現(xiàn)1）輕度昏迷患者意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可做出反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等生理反射存在，生命體征穩(wěn)定。臨床表現(xiàn)

2）中度昏迷對(duì)各種刺激無反應(yīng),對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，血壓、呼吸、脈搏可有變化。臨床表現(xiàn)3）重度昏迷患者意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，生理反