肺栓塞2018中國(guó)指南課件

肺栓塞指南解讀IGRADE中國(guó)中心提供方法學(xué)支持。指南設(shè)計(jì)與制訂步驟依據(jù)2015年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》,以及20.16年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》。2018中國(guó)肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南證據(jù)和推薦意見(jiàn)的評(píng)價(jià)方法采用GRADE分級(jí)，由蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心推薦強(qiáng)度說(shuō)明本指南表達(dá)用,語(yǔ)推薦強(qiáng)度表示方法強(qiáng)推薦使用干預(yù)措施明顯利大于弊推薦1弱推薦使用干預(yù)措施可能利大于弊建議2弱推薦反對(duì)使用干預(yù)措施可能弊大于利或利弊關(guān)系不明確不建議2強(qiáng)推薦反對(duì)使用平預(yù)措施明顯弊大于利推薦不推薦1GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)與定義質(zhì)量等

級(jí)定義高(A)非常確信真實(shí)值接近觀(guān)察值中(B)對(duì)觀(guān)察值有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近

觀(guān)察值，但仍存在兩者不同的可能性低(C)對(duì)觀(guān)察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀(guān)察值不同極低(D)對(duì)觀(guān)察值幾乎沒(méi)有信心真實(shí)值很可能與觀(guān)察值不同GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義定義市栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥(PTE)

、

脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型。引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(VTE),

兩者具有相同患因

素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力(PVR)

增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終可引起右心室

肥厚和右心衰竭，稱(chēng)為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)。①

性因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈

血栓形成為主要臨床表現(xiàn)?！あ讷@得性因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時(shí)性或可逆性的。如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性?xún)?nèi)科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等)某些慢性疾病(如抗

磷脂綜合征、腎病綜合征等)和惡性腫瘤等。·任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管

內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virchow

三要素),包括遺傳性和

獲得性2類(lèi)。靜脈血栓栓塞癥(VTE)

的危險(xiǎn)因素：強(qiáng)

易

患

因

素

中

易

患

因

素

弱

易

患

因

素骨折膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥

床

>

3

天關(guān)

節(jié)

置

換

術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期坐位外

科

大

手

術(shù)化療高齡嚴(yán)重創(chuàng)傷慢性心肺功能不全腹

腔

鏡

手

術(shù)脊柱損傷激素替代治療肥胖惡性腫瘤懷

孕

/

產(chǎn)

前既往血栓栓塞史靜脈曲張懷

孕

/

產(chǎn)

后血栓形成傾向肺栓塞的易患因素癥狀

發(fā)生率呼吸困難80%~90%胸痛(胸膜性)40%~70%胸痛(胸骨后)12%咳嗽20%~56%咯血11%~30%暈厥11%~19%煩躁不安、驚厥甚至瀕死感15%~55%心悸10%~32%低血壓或休克1%~5%猝死<1%DVT確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲(CUS),

CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。PTE的確診檢查包括CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影(

MRPA)、肺動(dòng)脈造影等。確診檢查MRPA可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE,-

但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。MRPA無(wú)X

線(xiàn)輻射，不使用含碘造影劑，可

以任意方位成像，但對(duì)儀器和技術(shù)要求高，檢查時(shí)間長(zhǎng)。腎功能?chē)?yán)重受損、對(duì)碘造影劑過(guò)敏或妊娠患者可考慮選擇MRPAMRPA肺灌注缺損而通氣良好，高度提示肺栓塞；病變部位肺通氣異常，肺灌注正?；蛩拦嘧?，提示肺實(shí)質(zhì)病變肺通氣與灌注顯像均正常，可排除肺栓塞。高度可能性：①≥2個(gè)肺段灌注缺損，肺通氣與胸片均未見(jiàn)異常；②≥2個(gè)亞肺段和寒個(gè)的灌注缺損，肺通氣和胸片無(wú)明顯異常；③≥4個(gè)亞肺段的灌注缺損，通氣顯像和胸片無(wú)明顯異常。中度研能性：①1個(gè)亞肺段的灌注缺損，一且與通氣顯像不匹配；②肺灌注顯像異常雖不典型，但臨床癥狀明顯。低度可能性：①肺灌注顯像異常同時(shí)合并較大面積的胸片異常(肺炎或肺不張等);②

灌注顯像與通氣濕像均異常；胸片正?；虍惓Ｃ娣e小于肺灌注缺損；③肺灌注缺損范圍??；且不呈肺段或亞肺段分布。核素肺通氣/灌注(VIQ

)

顯像肺灌注顯像如無(wú)法行CTA

檢查·Well's評(píng)分(低危

中危，高危)·D-

二聚體·VIQ

顯像·

如不能確診，應(yīng)行

肺動(dòng)脈造影或系列

下肢超聲檢查何時(shí)使用V/Q顯像·CTA

不能使用·

病態(tài)肥胖。腎臟疾病·

造影劑過(guò)敏·

臨床和CTA

檢查結(jié)

果明顯不符合CTPA是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，通常用于非侵入檢查不能明確診斷時(shí)。對(duì)子溶栓抗凝治療有禁忘的患者，明確診斷同時(shí)行介入治療。CTPA與肺動(dòng)脈造影CT#08-092-JN-2

15:26EUrULU下肢靜脈超聲除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(

CUS)。

CUS

通過(guò)探頭壓迫觀(guān)察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DV

下的特定征象和診斷依據(jù)90%的PT

栓子來(lái)源于下肢DVT,

診斷PTE

患者70%有DVT。因

此

，CUS是PTE重要的篩查手段，聯(lián)合多排螺旋CT檢查

，

診斷效果更佳。D-二聚體、血?dú)夥治?；心電圖、全胸片肌鈣蛋白、腦鈉肽、心超疑診相關(guān)檢查D-二聚體對(duì)PTE的診斷敏感性為92%～100%,特異性為40%~43%。陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，ELISA

測(cè)定血漿D-二聚體<500ug/L,

有助于排除診斷。>低?；颊撸翰徽摳哽`敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除PTE。>中危患者：只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性，才能排除PTE。>高?；颊撸杭词故歉哽`敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性，也不能完全排除PTE;

需進(jìn)一步綜合評(píng)定。D-

二聚體急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。但部分患者的結(jié)果可以正常，40:%PTE

患者動(dòng)脈血氧飽和度正常、20%

PTE患者肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。動(dòng)脈血?dú)夥治黾♀}蛋白肌鈣蛋白I.(cTNI)

及肌鈣蛋白T(cTNT),

是評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。腦鈉膚腦鈉肽(BNP)和N一末端腦鈉肽前體(NT-proBNP);BNP

和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后

負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高。升高水平可反映RVD及血流動(dòng)力學(xué)素亂嚴(yán)重程度，無(wú)明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP或NT-proB.NP增高，需考慮PTE可能；同時(shí)該指標(biāo)也可

用于評(píng)估急性PTE的預(yù)后。心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1

-V4

的T波改

變和ST

段異常；部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征(即1導(dǎo)S

波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而動(dòng)態(tài)變

化。觀(guān)察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測(cè)急性PTE

不良預(yù)后

，與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括：竇性心動(dòng)過(guò)速、新發(fā)的心房顫動(dòng)、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯SIQⅢTⅢ征

、V1—V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST

段異常等。U1U2U3U4usAUPAULAVF發(fā)病前心電圖1IIAURAULAUF

6發(fā)病后心電圖溶栓后心電圖URAULAUFU1V2U3U4U5U6胸部X線(xiàn)

片PTE患者胸部X線(xiàn)片常有異常表現(xiàn)：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失、肺野運(yùn)亮度增加，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征，患側(cè)橫隔抬高，少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性

，僅憑胸部X線(xiàn)方不能確診或排除PTE。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他地血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過(guò)重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低，室間隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動(dòng)圖可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)。在少數(shù)患者，若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動(dòng)脈)血栓，同時(shí)臨床表現(xiàn)符合PTE,即可診斷PTE。2018版《中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》首次將歐美指南的格式和表述方法與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，提出了符合中國(guó)醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程，即：疑診、確診、求因、

危險(xiǎn)分層。急性PTE的診斷策略——四部曲

危險(xiǎn)分層肆急

性P

門(mén)E

診

斷

及

處

理確

診疑診求因叁壹疑診推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分(簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、

修訂的Geneva評(píng)分量表)對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估(1A)>推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE(1A)

評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響。>臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE,

如D+二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，建議行確診

檢查(1A)。>臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查(1A)。確診：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血

流

動(dòng)

力

學(xué)

不

穩(wěn)

定疑

診

高

危否具

備

行

CTPA

條

件超

聲

心

動(dòng)

圖

條

件

允

許是CTPA陽(yáng)

性溶

栓

(

介

入

或

手

術(shù)

)

治

療條件不允許右

心

室

超

負(fù)

荷血

流

動(dòng)

力

學(xué)

穩(wěn)

定疑

診

非

高

危臨

床

經(jīng)

驗(yàn)

決

策

/

臨

床

可

能

性中

低

度

可

能

高

度

可

能陽(yáng)

性二

聚

體

CTPA評(píng)

估陽(yáng)性核

素

V/Q

顯

像

或

下

肢

靜爭(zhēng)脈超聲CTPA相

對(duì)

禁

忌aD-陽(yáng)

性確診：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定治

療求因>急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、滑折、急性?xún)?nèi)科疾病等)(2C)>不存在可逆誘因的患者；注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等(2

C

)>年齡相對(duì)較輕(如年齡÷50歲)且無(wú)可逆誘發(fā)因素的急性PTE

患者，建議行>家族性VTE,且沒(méi)有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE

患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查(

2

C

)。對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合往、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性

，應(yīng)注意長(zhǎng)期口服避孕藥和雌激素藥物相

關(guān)病史。易栓癥篩查(2.C

)。注：“:右心功能不全(RVD)

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或CT

提

示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn)：(1)右心室擴(kuò)張

(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9);(2)右

心室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣環(huán)

收縮期位移減低(<17

mm)

。CTPA

檢查符合以下條件也可診斷

RVD:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室

舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)。b:

心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)

志物(心臟肌鈣蛋白T

或

I)

和心衰標(biāo)志物(BNP

、NT-proBNP);“:

影

像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽(yáng)性危險(xiǎn)分層休克或低血壓影像學(xué)

(右心室功

能不全)"實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

(心臟生物學(xué)

標(biāo)志物升高)高危中高危中低危低危十十十+/-+/-十-/+>建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)

分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力

學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)

不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高危(2C)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE,

建議

根據(jù)是否存在右心功能不全(RVD)和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其

區(qū)分為高危和低危(2B)。《中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》推薦的危險(xiǎn)分層方法sPESI評(píng)分

計(jì)分年

齡

>

8

0

歲1惡性種瘤1慢性

心

肺

疾

病1心

率≥

1

10次

/分1收縮

壓

<

1

0

0

m

m

H

g1動(dòng)脈

血

氧飽

和

度

<

9

0

%1注

：●sPESI≥1分歸為中危；0分歸為低危；若為0分但伴有RVD

和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升

高，則歸為中危?！馭PESI≥1分者，30天全因死亡率明顯升高。國(guó)際指南推薦的危險(xiǎn)分層方法(sPESI

評(píng)分)復(fù)發(fā)性PTE或DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性PTE

或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，如果出現(xiàn)新的DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱(chēng)之為復(fù)發(fā)抗凝治療過(guò)程中或停正抗凝后，通過(guò)影像學(xué)檢查，在原來(lái)無(wú)栓塞的深靜脈或肺動(dòng)脈檢測(cè)到新的血栓

，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展，可診斷VTE復(fù)發(fā)。推薦意見(jiàn)：>抗凝治療期間，出

現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因(2C

)。>使用口服抗凝藥物治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療(

2C)>接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加1/4~1/3的劑量(2C)在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因。進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病?；颊邇?nèi)在因素

治療相關(guān)因素合并惡性腫瘤抗凝藥物劑量不足抗磷脂綜合征未遵醫(yī)囑用藥遺傳性易栓癥等擅自減量或停藥同時(shí)口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等復(fù)發(fā)性PTE或DVT的原因PTE

的鑒別診斷1.

胸痛、呼吸困難>

心源性：急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、急性心包

炎、肥厚型梗阻性心肌病肺源性：氣胸、外傷、肺挫傷、急性胸膜炎>胃腸源性：潰瘍病膽囊炎、膽結(jié)石一急性胰腺炎、反流性食管炎PTE

的鑒別診斷2

.急性右心衰肺源性心臟病、急性右室心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓急性心包填塞、大量快速靜脈補(bǔ)液3.咳嗽

咯血慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫綜合征、心臟疾病所致咯血心源性暈厥可能性大

非心源性暈厥可能性大年

齡

>

6

0

歲年輕男性無(wú)已知心臟疾病基礎(chǔ)心臟病(缺血性、結(jié)構(gòu)性心臟病，心律失?；蛐氖夜δ芙档?直立位暈厥短促的前驅(qū)期如心悸，或意識(shí)喪失而無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)從平臥或坐位向直立位姿勢(shì)改變活動(dòng)性暈厥前驅(qū)癥狀：惡心、嘔吐平臥位暈厥特異性觸發(fā)因索：脫水、疼痛、藥物等暈厥發(fā)作次數(shù)少刺激：咳嗽、大笑、排尿、排便等心臟檢查異常相同特點(diǎn)的暈厥發(fā)作次數(shù)增多、病史長(zhǎng)早發(fā)心源性猝死家族史(<50歲)有先天性心臟病PTF的鑒別診斷.>對(duì)于急性PTE,若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)【2C】一般支持治療急性期抗凝治療臨度可疑急性PTE=

在等待診斷結(jié)果過(guò)程中，建議開(kāi)始應(yīng)用胃腸外抗凝治療(

普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺達(dá)肝癸鈉等)【2

C】。>一旦確診急性PTE;如果沒(méi)有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】>急性PTE,

初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿>

急

性PTE,

若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0～3.0,達(dá)標(biāo)后停用骨腸外抗凝【1B】>

急

性PTE,

若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑

量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】哌沙班【2B】藥品使用方法(皮下注射)注意事項(xiàng)依諾肝素(克賽)那屈肝素(速碧林)達(dá)肝素(法安明)磺達(dá)肝癸鈉(安卓)100U/kg,1次/12

h或

1.0mg/kg,1次/12h86U/kg,1次/12h或0.1ml/10kg,1次/12

h100U/kg,1次/12

h或200U/kg,1次/d(1)5.0mg(體質(zhì)量<50kg),1次/d(2)7.5mg(體質(zhì)量50～100kg),1次/d(3)

10.0

mg(體質(zhì)量>100

kg),1次/d單日總量不>180

mg單日總量不>17100

U單日劑量不>18000

U注

：LWMH:低相對(duì)分子質(zhì)量肝素，簡(jiǎn)稱(chēng)低分子量肝素常用LWMH

和磺達(dá)肝葵鈉的使用直接口服抗凝藥物的特點(diǎn)及其在PTE中的用法藥物用法用量腎臟清除達(dá)比加群酯胃腸外抗凝至少5d,達(dá)比加群酯150mg,2次/d十

十

十

十利伐沙班利伐沙班15mg,2次/dx3周，后改為20mg,1次/d十

十阿哌沙班阿哌沙班10mg,2次/dx7

d,后改為5mg,2次/d十依度沙班胃腸外抗凝至少5d,依度沙班60

mg,

1次/d十十抗凝療程有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE,

在3個(gè)月抗凝治療后一如危險(xiǎn)因素去除；建議停用抗凝治療【2B】>危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE,在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2

C】>特發(fā)性PTE

治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝【1C】>特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高

，建議根據(jù)臨床情

況

，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝

治療【2

B】。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE

的處理無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE;-若存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給子至少3個(gè)月抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE

相同的方案【2C】>亞段PTE,若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給子至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與

急性PTE相同的方案【

2C】>亞段PTE

(無(wú)癥狀且無(wú)下肢近端DVT),

若

VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀(guān)察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因【2C】>使用口服抗凝藥物治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療

【2C】>接受長(zhǎng)期LMWH

抗凝治療過(guò)程中；出現(xiàn)VTE

復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】急性期PTE

的溶栓治療>急性高危PTE,

如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。

急性非高危PTE患者，見(jiàn)溶栓治療【1C】>急性中高危PTE,

建議先給予抗凝治療，并密切觀(guān)察病情變化，

一旦出現(xiàn)臨床惡化

且無(wú)溶栓禁忌

，建議給予溶栓治療【2

B】>急性PTE應(yīng)用溶栓藥物；建議rt-PA50mg、尿激酶2萬(wàn)U/kg或重組鏈激酶150萬(wàn)U,2h

持續(xù)靜脈滴注【

2B】>急性高危PTE,溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH

【2C】絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病出血性腦卒中病史3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中活動(dòng)性出血近期腦或脊髓手術(shù)近期頭部骨折性外傷或頭部損傷出血傾向(自發(fā)性出血)收縮壓>180mmHg舒張壓>110

mmHg近期非顱內(nèi)出血近期侵入性操作近期手術(shù)3個(gè)月以上缺血性腦卒中口服抗凝治療(如華法林)創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇心包炎或心包積液糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锬挲g>75歲溶栓禁忌證藥物

方案鏈激酶

(1)負(fù)荷量25萬(wàn)U,靜脈注射30min,繼以10萬(wàn)U/h持續(xù)靜脈滴注12～24h:(2)快速給藥：150萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注2

h尿激酶

(1)負(fù)荷量4400U/kg,靜脈注射10min,繼以2200U

·kg-1

·h-1

持

續(xù)靜脈滴注12h;(2)快速給藥：2萬(wàn)

U/kg持續(xù)靜脈滴注2hrt-PA

50mg持續(xù)靜脈滴注2h-溶栓藥物使用方法急性PTE的介入治療>急性高危PTE

或伴臨床惡化的中危PTE,

若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存

在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，在具備介入專(zhuān)業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療【2C】>低危ETE不建議導(dǎo)管介入治療【2C】>已接受抗凝治療的急性DVT或PTE,不推薦放置下腔靜脈濾

器【1B】介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無(wú)效，在具備外科專(zhuān)業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)【2C】.>急性高危PTE,

若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或急性PTE

的手術(shù)治療特殊情況下PTE的診斷與處理妊娠期疑診急

性PTE:(1

)建議進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，若陰性可基本除外急性PTE【2C】;(2)建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT,即可按照VTE進(jìn)行處理【2C)(3)如下肢CUS

檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE,

建議行肺V/Q

顯像【2C】>妊娘合并急性RTE治療：(1)妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】,產(chǎn)后建議切換為

華法林【2B】;(2

)溶栓治療僅限于危及生命的高危RTE【2C】。妊娠合并PTE的診斷和處理惡性腫瘤合并PTE惡性腫瘤患者疑診急性PTE,D-二聚體檢測(cè)陰性具有除外診斷價(jià)值【2

B】>活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE,

建議給予LMWH抗凝治療至少3～6個(gè)月【2B】>活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE

,

在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝【

iC】>急性

PTE

合并活動(dòng)性出益，建議評(píng)估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略【2C】>活動(dòng)性出血評(píng)估為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理【2

C】>如活動(dòng)性出血為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委?，并積極尋找出血原因。同時(shí)對(duì)出血原因進(jìn)行治療【2C】PTE合并活動(dòng)性出血圍手術(shù)期PTE>圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE:1)若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時(shí)考慮介入治療【2

C】;

=(2)若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低；建議考慮溶栓治療【2C】

>對(duì)于正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：(1)如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)犬出血風(fēng)險(xiǎn)，建議在米前5d停用華法林并進(jìn)行橋在手術(shù)前4～6h停用【2C】。如使用LMWH;

建議在手術(shù)前大約24h停用，術(shù)后24h重新啟用【2C

】。如進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議在術(shù)后48～72h重新啟用【2C】。(3

)

如使用DOACs抗凝：需要在米前暫時(shí)中斷DOACs治療的患者，不建議進(jìn)行橋接治療【2C】

建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用

DOACs【2B】接抗凝；【2

C】(2)如接受胃腸外抗凝(UFH

或LMWH)或橋接抗凝治療：如使用UFH,

建議PTE

合并右心血栓建

議首選超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷并評(píng)估右心血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鑒別非血栓性疾病(2C】。右心血栓，

建議抗凝治療至少3個(gè)月，并定期復(fù)查心臟超聲

，評(píng)估血栓變化和疾病風(fēng)險(xiǎn)【2C】。>體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，

如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)密>在有技術(shù)條件的情況下，建議外科取栓治療適用于：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，并具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風(fēng)險(xiǎn)；騎跨于卵圓孔的右心血栓等【2C】監(jiān)測(cè)下，建議行溶栓治療【2C】血小板減少合并PTE>對(duì)于合并血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2

C】若有肝素接觸史，4Ts評(píng)分是評(píng)估HIT臨床可能性的有效工具【1C】(

1)4TS

評(píng)分為低度臨床可能性，需尋找其他導(dǎo)致血小板減少的原因【2C】(2)4Ts評(píng)分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測(cè)HIT抗體。HIT混合抗體或lgG特異性道體陰性，(2)HIT

早期不推薦應(yīng)用華法林行初始治療。當(dāng)而小板恢復(fù)至150×109個(gè)/L以上時(shí)，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5d,

直至達(dá)到目標(biāo)INR【1C】>HIT