醫(yī)院住院部內(nèi)科工作手冊

星醫(yī)院

住院部內(nèi)科工作手冊

目錄

1、科室人員花名冊

2院科負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核評分表

3,科主任工作職責(zé)

4部分醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)參考值醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)參考值

工科室年度工作計劃

6科室質(zhì)量管理方案

科室質(zhì)量管理組織

&科室質(zhì)量管理員職責(zé)

Q科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計劃

10.科室工作重點和小結(jié)

11、科室質(zhì)量控制小組活動記錄

12.臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

13.科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

14科室工作檢查記錄

15.科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

16新技術(shù)、新項目登記表

n學(xué)術(shù)活動登記表

i&學(xué)術(shù)論文發(fā)表登記表

n進(jìn)修生登記表

2Q其他備注事宜

科室人員花名冊

姓名職稱學(xué)歷所定專業(yè)任職時間入科時間出科時間年度考評

院科負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核評分表

項目考評要求分值檢查方式評分標(biāo)準(zhǔn)實得分扣分理由

科室職.工遵守院紀(jì)院規(guī)，無遲到早退，上班無等科室內(nèi)無排班及考勤記錄不得分，本科人員有違紀(jì)行為未記

由分管領(lǐng)導(dǎo)查：科室內(nèi)排班記錄、本科職工的

喊，如職工有違紀(jì)做到本科有記錄并與院記錄一8錄一次扣2分，未教育處理上報分管領(lǐng)導(dǎo)一次扣2分，扣完

考勤記錄，行管人員查每口工作日志

致C為止。

每周一次大掃除，每月?次大檢查，重大活動隨沒有組織督促一次扣3分，出現(xiàn)不清潔科室或個人?次扣

由分管領(lǐng)導(dǎo)評：查平時臨時每周每月清潔衛(wèi)生

時組織，每次做到有記錄沒參加或不清潔的科室80.5分，對不清潔科室或個人沒有處理一次扣1分。上述扣

及工作記錄

記錄到人有處理意見，按時參加月底的清潔檢查完為止。

科室以病人為中心，認(rèn)真接待病人的投訴處理，

對因個人因素處理不當(dāng)致病人投訴的按院規(guī)得由分管領(lǐng)導(dǎo)核查:查問卷調(diào)查表，院辦和科室病人有投訴科室內(nèi)無記載或未匯同分管領(lǐng)導(dǎo)共同處理不得

管理水8

平到處理并有記錄及改進(jìn)辦法;每月有一次針對本內(nèi)投拆處理記錄。分。無問卷調(diào)查表一次扣3分.滿意率下降?個百分點扣

(4。科人員的問卷調(diào)查.滿意率達(dá)9*以上

工作運轉(zhuǎn)有序，科室人員分工合理，對院委會會科室人員分工不明無職責(zé)及記錄不得分。無故未組織會議一

由院辦查；會議簽到、內(nèi)容記錄及科主任手冊。

議精神傳達(dá)并落實.周會及學(xué)習(xí)會議能組織，科8次扣3分，每次會議無簽到及無故不參加人員無處理記錄」

看工作是否責(zé)任到人。

主任手冊完成有序質(zhì)量良好次1分

由財務(wù)負(fù)責(zé)人查：查科內(nèi)財務(wù)管理制度，日常管理中出現(xiàn)財務(wù)漏洞不得分，無本科統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析扣2分，

科內(nèi)財務(wù)管理規(guī)范，各種收費到位無掉收，私收，

財務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計是否完善，有無單位財產(chǎn)損失。無正當(dāng)理由導(dǎo)致合作醫(yī)療或醫(yī)保扣款100-500元內(nèi)扣1分，

亂收行為，合作醫(yī)療、醫(yī)保無扣款，公有財產(chǎn)無

8查合作醫(yī)療及醫(yī)保扣款情況，查固定資產(chǎn)登記500-1000元扣2分，1000-2000元扣3分，2000元以上不得

流失。有科室增收節(jié)支方案，對領(lǐng)導(dǎo)提醒節(jié)約意

情況。財務(wù)每月核實衛(wèi)生材料支出比，分管后分，固定資產(chǎn)流失扣2分。增收節(jié)支整改措施不力?次扣Q5

識有改正辦法及處理意見

勤領(lǐng)導(dǎo)隨時發(fā)現(xiàn)有水電浪費隨時記載分。

科室無質(zhì)量管理方案及考核辦法不得分，未組織質(zhì)量考核及

有院、科兩級下達(dá)的明確工作質(zhì)埴標(biāo)準(zhǔn)，有科內(nèi)

由相關(guān)科室的分管領(lǐng)導(dǎo)查：科主任手冊及考核記錄一次扣3分，對本科室日常發(fā)生的差錯未管理未處理視

每個崗位有質(zhì)量管理方案及考核辦法，并每月有10

記錄情節(jié)一次扣0,5--5分，對當(dāng)月通報的問題無整改措施或

考核結(jié)果，對考核結(jié)果有整改措施

未整改扣一次3分

工作質(zhì)

有本科室明確的經(jīng)濟任務(wù)指標(biāo)，及業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)由分管領(lǐng)導(dǎo)查：統(tǒng)計數(shù)字和指標(biāo)；由分管領(lǐng)導(dǎo)對科室經(jīng)濟數(shù)字掌握不準(zhǔn)扣2分，未按計劃按月組織實施落

量(3。10

劃，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)并組織實施科室業(yè)務(wù)發(fā)展的新項目落實情況。實扣2分。

由分管領(lǐng)導(dǎo)查；科室學(xué)習(xí)計劃，學(xué)習(xí)簽到記錄，

有科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，并按月落實，做好記錄，無繼續(xù)教育規(guī)劃與記錄、未組織學(xué)習(xí)不得分?？苾?nèi)年青職工

10學(xué)習(xí)筆記本，查看考核試卷，現(xiàn)場抽查考核職

考核學(xué)習(xí)結(jié)科內(nèi)職工掌握較好考核不合格一名扣1分。業(yè)務(wù)考試不及格一名扣1分。

工知識了解情況

科室之間協(xié)作精神強。每月一次各科室溝通。相

由分管領(lǐng)導(dǎo)查：查科室溝通記錄，聽相關(guān)科室科室間無溝通機制扣2分；科室間不能主動配合反映至院辦

關(guān)科室反映的問題有記錄并有反饋處理意見并5

的反映情況。一次扣2分。對溝通的問題重災(zāi)出現(xiàn)不處理一次扣2分。

落實

個人工能帶頭遵守單位考勤制度，打卡規(guī)范。請假講程

由分管領(lǐng)導(dǎo)查：考勤記載及打卡記錄、院辦請

作作風(fēng)序，向院長匯報，總值班備案，科室安排妥當(dāng)無5考勤、打卡違紀(jì)一次扣0.5分。一次請假不講程序扣2分。

假記錄

(15)誤。

對院領(lǐng)導(dǎo)安排工作不能認(rèn)真完成一次扣1分，一項院、科規(guī)

顧大局，識大體，對院領(lǐng)導(dǎo)安排的中心工作和臨聽院領(lǐng)導(dǎo)班子反映：查院辦會議每次工作安排

5章制度不能遵守扣2分，扣完為止,°因不服從安排工作不

時性指排工作盡心盡力。帶頭執(zhí)行各項規(guī)章制度完成情況和各種檢查結(jié)果。

能落實全扣。

統(tǒng)籌安工作做到月計劃、周安排，有記錄，對安排的事由分管領(lǐng)導(dǎo)和院辦查、聽、看：每月工作計劃

15每月無計劃無安排不得分，?項工作不落實按比例扣分。

排(情做到有記錄并落實安排表

科主任工作職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作，

組織完成各項指令性任務(wù)。

2負(fù)責(zé)制定本科室的工作計劃，并具體組織實施，督導(dǎo)檢查。

3.領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成日常性工作，并及時傳達(dá)有關(guān)會議精神。

4定時查房，共同研究解決重癥疑難病人診斷與治療的難、疑點問題。

\督導(dǎo)檢查各級醫(yī)護人員對各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況及技術(shù)操作常規(guī)

的執(zhí)行情況，嚴(yán)防醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生。

6定期定時參加門診、會診、出診及決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院處理,

并組織疑難病病例討論。

7.領(lǐng)導(dǎo)全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)考核工作。統(tǒng)一安排進(jìn)修、實習(xí)

生的工作。

&嚴(yán)抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，始終堅持廉潔行醫(yī)以病人為中心的主題。

9.負(fù)責(zé)科內(nèi)、科間各種關(guān)系的協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)處理多環(huán)節(jié)因素的投訴。

10.完成院長交辦的其他工作任務(wù)。

部分醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)參考值醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)參考值

序號醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)參考值序號醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)參考值

1入出院診斷符合率>90%14護理文書書寫合格率>90%

2手術(shù)前后診斷符合率>95%15急救物品完好率100%

3入院三日確診率>90%16常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

4住院急、危、重癥搶救成功率>70%17昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0

5院內(nèi)急診會診到位時間<1。分鐘18一人一針一管執(zhí)行率100%

6臨床診斷與放射診斷符合率>90%19門診病歷書寫合格率>90%

7無菌手術(shù)切口甲級愈合率>95%20飲片中藥處方稱量誤差<±5%

8無菌手術(shù)切口感染率V0.5%21B超檢查陽性率>30%

9住院病人轉(zhuǎn)診率V3%22契機檢查陽性率>50%

10住院產(chǎn)婦死亡率<0.02%23臨床生化檢驗室間質(zhì)評參與率100%

11活產(chǎn)新生兒死亡率<0.5%24特殊藥品管理使用規(guī)范率100%

12一級護理合格率>80%25醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0

13醫(yī)療護理技術(shù)操作合格率>90%26重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

科室2015年度工作計劃

為了確保醫(yī)院醫(yī)療安全和醫(yī)保安全；進(jìn)一步提高社會效

益和經(jīng)濟效益，使醫(yī)院朝著良性可持續(xù)發(fā)展之路不斷向前，特

制訂如下（2015年）工作計劃:

一.2015年總的工作任務(wù)：

年度科室質(zhì)量管理方案

年度科室質(zhì)量管理組織

年度科室質(zhì)量管理員職責(zé)

年度科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計劃

一月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

收治

數(shù)量業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例會診

出勤率病人搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

指標(biāo)次數(shù)討論次數(shù)

數(shù)

一月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

一月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

一月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

一月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

一月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

二月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

二月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

二月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

二月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

二月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

二月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

三月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

三月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

三月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

三月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

三月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

三月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

四月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

四月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

四月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

四月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

四月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

四月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

五月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

五月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

五月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

五月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

五月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

五月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

六月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

六月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

六月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

六月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

六月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

六月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

七月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

七月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

七月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

七月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

七月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

七月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

八月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

八月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

八月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

八月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

八月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

八月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

九月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

九月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

九月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

九月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

九月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

九月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

十月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例

次

出勤率病人數(shù)搶救次數(shù)患者死亡人數(shù)

次數(shù)討論

數(shù)量數(shù)

指標(biāo)

十月科室質(zhì)量控制小組活動記錄

活動時間：地點：主持人：

參加人員：

活動主題：

內(nèi)容:

十月臨床、醫(yī)技、藥劑溝通記錄

參會時間：地點：主持人：

參加人員：

溝通內(nèi)容:

改進(jìn)措施:

十月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表

發(fā)生時間當(dāng)事人事件名稱事件簡要經(jīng)過科室處理意見上級處理意見

十月科室工作檢查記錄

檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者

十月科室醫(yī)務(wù)人員出勤登記表

姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031

備注：正常月休M,事假。，病假。，其他假①

上一月科室工作重點和小結(jié)

工作

要點

工作

總結(jié)

存在

問題

改進(jìn)

措施

會

收治診

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議與病例