職業(yè)健康安全環(huán)境記錄表格

重大環(huán)境因素清單

一

序

號(hào)環(huán)境因素活動(dòng)點(diǎn)/工序/部位環(huán)境影響時(shí)態(tài)/狀態(tài)管理方式

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-301-1

重大危險(xiǎn)源清單

序

P.危險(xiǎn)源活動(dòng)點(diǎn)/工序/部位風(fēng)險(xiǎn)時(shí)態(tài)/狀態(tài)管理方式

編制：審批:

QR/TH-301-2

環(huán)境因素識(shí)別與評(píng)價(jià)清單

部門:No：

評(píng)價(jià)重要

時(shí)態(tài)狀態(tài)

序生產(chǎn)服務(wù)活方法程度

環(huán)境因素排放去向環(huán)境影響控制方法

號(hào)動(dòng)/過程過現(xiàn)將正異緊定

是否

去在來常常急性

穿孔、爆破、

1運(yùn)輸、排土過揚(yáng)塵排放大氣污染

程

基建/排土

資源能源

2

（排渣）/開植被破壞及其它

采過程

水體污染、

基建/排渣場(chǎng)泥石流和水土

3土地污染

/排土場(chǎng)流失及其它

礦產(chǎn)資源的開

4金礦的開采資源能源

采

火工材料的

潛在的火工材大氣污染

5

制作和貯存及其它

料的的爆炸

過程

廢土和廢石的固體廢棄

6

礦石開采物

剝離

采場(chǎng)/生產(chǎn)過采空區(qū)/生產(chǎn)區(qū)水體污染

7

土地污染

程域匯水排放

8工業(yè)用電電的消耗資源能源

9全廠水的消耗資源能源

堆浸和炭浸

10果化鈉的消耗資源能源

過程

水體污染、

11礦漿排放

礦漿排放土地污染

水體污染、

固體廢棄

12堆浸過程礦渣排放

物、土地污

染

處理點(diǎn)超標(biāo)污

13廢水處理點(diǎn)水體污染

水排放

總排水口超標(biāo)

14總排水口水體污染

污水排放

編制：審批：

QR/TH-302-1

危險(xiǎn)源識(shí)別與評(píng)價(jià)清單

部門：NO:

評(píng)價(jià)重要

時(shí)態(tài)狀態(tài)控制方法

序生產(chǎn)服務(wù)活方法程度

危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)

號(hào)動(dòng)/過程過現(xiàn)將正異緊定定

是否

去在來常常急性量

運(yùn)輸機(jī)車無序、

撞車

明顯的標(biāo)志

地表塌陷掉車、掉人

翻車、地表

運(yùn)輸機(jī)車卸礦石

塌陷

行人、行車

溜礦井無防護(hù)

掉入溜礦

欄、醒目標(biāo)志

井

1露采作業(yè)

放炮作業(yè)無規(guī)定砸傷、死作

的時(shí)間等業(yè)人員

露采邊坡穩(wěn)定性塌方

夜間作業(yè)突然停

行車、行人

電或照明設(shè)施出

出事故

問題

行路無明顯的路行車、行人

牌或路牌混亂出事故

裝過可燃液體的

焊接、切爆炸

容器未沖洗干凈

2割與熱處

工作地點(diǎn)氫氣含

理爆炸

量偏高

平臺(tái)、走道無防

護(hù)欄桿、孔洞無高處墜落

蓋板

平臺(tái)、走道、腳

3高處作業(yè)坍塌、墜落

手架超載物件

隨意（未經(jīng)同意）

高處墜落、

拆除安全防護(hù)設(shè)

物體打擊

施

通風(fēng)通道堵塞、

銅礦采場(chǎng)通風(fēng)機(jī)工作狀

4污風(fēng)串聯(lián)

通風(fēng)況、通風(fēng)設(shè)施不

穩(wěn)定

通風(fēng)無設(shè)計(jì)、新

風(fēng)量不能滿足生污風(fēng)滯留

產(chǎn)要求

5井下作業(yè)

危害生產(chǎn)作業(yè)人

6粉塵超標(biāo)職業(yè)病

員身體健康

7冒頂片幫造成人員傷亡砸傷

污風(fēng)不能造成人員窒息傷

8窒息、中毒

及時(shí)排出亡

電雷管的管理電擊

非專業(yè)運(yùn)

炸藥運(yùn)輸輸導(dǎo)致事

故

非完全入

炸藥入庫(kù)管理

庫(kù)

9炸藥管理

炸藥庫(kù)防火管理爆炸事件

炸藥庫(kù)通風(fēng)、干炸藥質(zhì)量

燥條件降低

炸藥使用中的管

爆炸隱患

理措施不全

炸藥用后歸庫(kù)措

炸藥流失

施不全

尾礦壩質(zhì)量不高沖壩現(xiàn)象

尾礦庫(kù)管

10

理危機(jī)尾礦

混排不當(dāng)

壩安全

非專業(yè)車輛運(yùn)輸易導(dǎo)致安

劇毒物質(zhì)事件全事故

危害人身

使用管理措施不

和環(huán)境安

當(dāng)

全

劇毒物質(zhì)

11劇毒物質(zhì)防護(hù)設(shè)造成中毒

管理

施遭到破壞事故

管理設(shè)施、條件劇毒物質(zhì)

不達(dá)標(biāo)流失

劇毒物質(zhì)

管理制度不完善

流失

安全生產(chǎn)警示牌安全生產(chǎn)

12作業(yè)場(chǎng)所

不全意識(shí)淡薄

操作規(guī)程沒有或安全生產(chǎn)

不完整事故

安全生產(chǎn)

交接班程序不當(dāng)

事故

卸礦車卸礦時(shí)沒

往后滑車、

有專門的輪胎固

翻車

定墊

卸大塊礦石、炸堵塞溜礦

13放礦作業(yè)

大塊礦石井出礦口

含水礦石

雨天卸礦流沖擊礦

機(jī)車

駕駛員疲

采取3班制（8

勞使機(jī)車

運(yùn)輸電機(jī)小時(shí)）工作

14追尾

車

信號(hào)燈或環(huán)境質(zhì)機(jī)車追尾

量因數(shù)或脫軌

無證人員從事電

觸電

工作業(yè)

設(shè)備帶電部位無

觸電

保護(hù)措施

15施工用電

爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所用

爆炸

普通電氣設(shè)備

用易燃?xì)?、液體

爆炸

管道作接地體

無嚴(yán)格執(zhí)行工作

16檢修作業(yè)

票制度

電氣、轉(zhuǎn)

17檢修設(shè)備未與運(yùn)觸電、機(jī)械

動(dòng)設(shè)備檢

行設(shè)備可靠隔離傷害等

修

燃油（汽）清掃粉倉(cāng)時(shí)吸煙爆炸、機(jī)械

18

設(shè)備檢修或動(dòng)火傷害等

鍋爐制粉鋼管材質(zhì)差或扣

19爆炸

設(shè)備檢修件有裂紋、氣孔

不按規(guī)范搭設(shè)坍塌、墜落

金屬腳手

20

架搭拆

消防通道堵塞坍塌、墜落

集體娛樂兩臺(tái)及以上吊機(jī)

火災(zāi)疏散

21場(chǎng)所防火吊同一物件操

不及

管理作、指揮不當(dāng)

起重與運(yùn)吊機(jī)傾覆、

22酒后駕駛車輛

輸作業(yè)設(shè)備墜落

開挖松軟土石方

交通事故

措施方案不當(dāng)

23土建作業(yè)吊機(jī)過載坍塌

放線、拉線時(shí)跨

設(shè)備、人身

越高壓帶電線路

送變電作事故

24或交通道路

業(yè)

電網(wǎng)、交通

事故

編制：審批:

QR/TH-302-2

管理方案/目標(biāo)/指標(biāo)監(jiān)控表

監(jiān)測(cè)類別口目標(biāo)口指標(biāo)

對(duì)應(yīng)重大環(huán)境因

素

對(duì)應(yīng)文件編號(hào)

目標(biāo)

指標(biāo)

達(dá)成情況記錄（量化）：

完成情況確認(rèn)：

口完成/符合□基本完成/符合口未完成/不符合

No：

編制:批準(zhǔn):

QR/TH-303

外部環(huán)境意見征詢表

No：

調(diào)查項(xiàng)目現(xiàn)狀評(píng)價(jià)您的意見和建議

□嚴(yán)重影響

本公司生產(chǎn)和辦公產(chǎn)

□有

生的噪聲對(duì)您的生活和工

□稍微有

作有無影響

□無

□嚴(yán)重影響

本公司生產(chǎn)和辦公產(chǎn)

□有

生的污水對(duì)您的生活和工

□稍微有

作有無影響

□無

□嚴(yán)重影響

本公司生產(chǎn)和辦公產(chǎn)

□有

生的大氣污染對(duì)您的生活

□稍微有

和工作有無影響

□無

□嚴(yán)重影響

本公司生產(chǎn)和辦公產(chǎn)

□有

生的垃圾污染對(duì)您的生活

□稍微有

和工作有無影響

□無

□嚴(yán)重影響

本公司生產(chǎn)和辦公產(chǎn)

□有

生的其他污染對(duì)您的生活

□稍微有

和工作有無影響

□無

您的意見和建議是我們改進(jìn)的動(dòng)力,讓我們同舟共濟(jì),為我們的地球增添一份健康!

您的電話:

您的姓名:

聯(lián)系地址:

填表日期:

有限公司

危險(xiǎn)廢棄物處理記錄表

No：

序重量收集單位

日期危險(xiǎn)廢棄物品名處理方式記錄人

號(hào)(Kg)/個(gè)人

合計(jì)重量

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-406-1

環(huán)境信息表

No：

提出部門提出人員職務(wù)

職業(yè)健康安全環(huán)境信息描述

□不良信息內(nèi)容□改善提議內(nèi)容

發(fā)生地點(diǎn)/場(chǎng)所/崗位/活動(dòng)：

現(xiàn)在的職業(yè)健康安全環(huán)境描述：建議改善的內(nèi)容：

環(huán)境信息處理

臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施負(fù)責(zé)人完成日期

備注：臨時(shí)措施的實(shí)施后還需責(zé)任部門提交進(jìn)行永久性的糾正/預(yù)防措施。

編制:批準(zhǔn):

QR/TH406-2

重點(diǎn)施加影響相關(guān)方一覽表

No：

序主供

相關(guān)方名稱地址電話傳真聯(lián)系人

號(hào)物料

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-406-3

供應(yīng)商評(píng)價(jià)表

No：

供應(yīng)商名稱地址

聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真

項(xiàng)目現(xiàn)狀評(píng)分

毫無興趣，不愿透露生產(chǎn)成本數(shù)據(jù)0

合作

愿做出一些努力，發(fā)展合作關(guān)系4

興趣

有濃厚興趣，愿意長(zhǎng)期合作8

送貨及時(shí)率在60%以下0

送貨及時(shí)率在61-70%2

供貨準(zhǔn)

送貨及時(shí)率在71~80%4

時(shí)表現(xiàn)

送貨及時(shí)率在81-90%7

送貨及時(shí)率在91~100%12

持續(xù)地高于市場(chǎng)價(jià)2

定價(jià)

基本上等于市場(chǎng)價(jià)4

策略

一般都低于市場(chǎng)價(jià)7

供貨有幾次被拒收記錄，有周期性的缺陷2

質(zhì)量沒有證明表明存在供貨系統(tǒng)的缺陷12

提供很少或根本沒有反應(yīng)0

問題

會(huì)進(jìn)行調(diào)查，但缺少應(yīng)有的反應(yīng)4

反應(yīng)

快速深入調(diào)查，有效地糾正并提供必要的補(bǔ)償8

授權(quán)授權(quán)嚴(yán)重疏忽0

情況授權(quán)非常全面6

極少有節(jié)約成本的想法并付諸實(shí)施0

成本

已做出一定的量化計(jì)劃5

意識(shí)

持之以恒地計(jì)劃節(jié)約成本10

完全未建立0

環(huán)境體系有建立但未完善和文件化7

規(guī)范化和文件化10

完全沒有0

環(huán)境標(biāo)識(shí)有但不規(guī)范6

規(guī)范并明確12

環(huán)境問卷調(diào)查結(jié)果在80-100分10

環(huán)保意識(shí)環(huán)境問卷調(diào)查結(jié)果在60~79分5

環(huán)境問卷調(diào)查結(jié)果在60分以下1

各項(xiàng)最終平均分

是否認(rèn)可□是□否

編制：批準(zhǔn)：

備注：平均分須高于5分方可納入合格供應(yīng)商管理

QR/TH

能資源管理年度統(tǒng)計(jì)表

年月日No：

十十

月份四五六七八九十總

項(xiàng)目月月月月月月月月月月計(jì)

月月

生產(chǎn)用電

電（度）照明

合計(jì)

生產(chǎn)用水

水⑴

生活用水

設(shè)備、車輛

油⑴

和其他

編制：

QR/TH-406-5

能資源管理年度統(tǒng)計(jì)表

年月日No:

十十

月份四五六七A九十總

項(xiàng)目月月月月月月月月月月計(jì)

月月

生產(chǎn)用電

電（度）照明

合計(jì)

生產(chǎn)用水

水⑴

生活用水

設(shè)備、車輛

油⑴

和其他

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-406-5

消防設(shè)備登記表

No：

序器材數(shù)使用

器材名稱制造商編號(hào)備注

號(hào)型號(hào)量狀況

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-406-6

勞保用品發(fā)放情況登記表

No：

序

日期品名數(shù)量收件人備注

號(hào)

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-406-7

消防器材檢查記錄表

No：

序序

器材編號(hào)器材狀況器材編號(hào)器材狀況備注

號(hào)號(hào)

下次檢查日期：（檢查頻率：1次/3個(gè)月）

編制:批準(zhǔn):

QR/TH-501-1

化學(xué)品/油品清單

No：

序化學(xué)品/油品化學(xué)品/油品

化學(xué)/物理特性使用部門備注

號(hào)名稱代號(hào)

1

2

3

4

5

6

7

8

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-501-2

化學(xué)品/油品管理檢查表

No：

序

品名檢查時(shí)間部門地點(diǎn)狀況備注

號(hào)

編制：批準(zhǔn):

QR/TH-501-3

重大崗位檢查表（油品、化學(xué)品）

檢查頻度:每月一次

檢查符合

檢查項(xiàng)目/內(nèi)容檢查情況責(zé)任人

場(chǎng)所性

標(biāo)識(shí)是否清晰

防護(hù)遮攔是否使用并有效（如欄桿/上遮/下墊等）

消防器材是否被挪用/是否容易得到

油各油桶是否有跑/冒/滴/漏現(xiàn)象

品

貯油品存放處周圍是否有明火

存

取用油品人員是否按規(guī)定取用和使用相關(guān)的保護(hù)用品

是否有相關(guān)的措施以防止取用時(shí)的跑/冒/滴/漏

場(chǎng)所使用的作業(yè)文件是否有壞或不利于閱讀的情況

消防急救通道是否通暢

各化學(xué)品包裝容器/材料是否破損導(dǎo)致有發(fā)揮/泄露現(xiàn)

象

各化學(xué)品的安全特性表及作業(yè)文件是否清晰并易于閱

讀

消防器材是否被挪用/是否容易得到

存儲(chǔ)環(huán)境是否通風(fēng)/干燥/陰涼，存放處周圍是否有明火

化

學(xué)

消防走火通道是否暢通

品

貯

是否配置了防護(hù)用具以便于搬運(yùn)和使用

存

盛、取化學(xué)品的用具是否按規(guī)定放置并無混用

是否按最高限量存儲(chǔ)

結(jié)論/整改項(xiàng)目

檢查人:

QR/TH-501-4

重大崗位檢查表（廢固、安全、廢水）

檢查頻度：每月一次

符合

檢查場(chǎng)所檢查項(xiàng)目/內(nèi)容檢查情況責(zé)任人

性

生產(chǎn)廢固存放區(qū)是否按規(guī)定堆放和清理

是否按作業(yè)文件進(jìn)行垃圾分類存放

廢

固危險(xiǎn)固廢是否有泄露/丟失/或再次使用

貯

存

生活固廢是否有四害及異味等

垃圾桶是否按預(yù)期的使用目的進(jìn)行分類存放

垃圾存儲(chǔ)容器是否有破損導(dǎo)致功能的失效

廢水存儲(chǔ)是否有跑/冒/滴/漏現(xiàn)象

廢水存儲(chǔ)箱是否超容量使用或非預(yù)期使用

廢水貯存

處理人員是否按凈化規(guī)程作業(yè)

/處理

生產(chǎn)廢水排放是否符合規(guī)定

生活廢水排放是否符合規(guī)定

消防設(shè)施放在固定位置不得隨意挪動(dòng)

防火安全電器線路是否完好

用火、用電是否符合規(guī)定

勞保用品

氣瓶鋼距離

焊接

電氣線路

安全

結(jié)論/整改項(xiàng)目

檢查人:

QR/TH-501-5

上崗前身體檢查表

姓名性別年齡婚否單位

體重Kg握力左身長(zhǎng)ml

右

視左辯色力

眼科力右

耳鼻聽力左喉

右

口腔

外體格（）頭部皮膚

上肢運(yùn)動(dòng)

科

下肢運(yùn)動(dòng)

內(nèi)

心臟肺臟腹部

科心電圖

營(yíng)養(yǎng)脈次/分鐘血壓/mmHg

搏

化X

驗(yàn)光

審核公章醫(yī)生印

檢查日期年月日

QR/TH-501-6

事故調(diào)查報(bào)告

No：

發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)傷害人數(shù)

事故類別口特別重大口重大口死亡口重傷口輕傷

事故狀況描述：

臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施：

發(fā)生原因調(diào)查：

調(diào)查人員：

事故處理情況及結(jié)果：

糾正預(yù)防措施：

措施實(shí)施跟蹤:

跟蹤確認(rèn):

QR/TH-503-1

勞動(dòng)保護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)

半

電

單

品名單棉單棉單棉飲

皮

焊

防

防安絕護(hù)白白洗線阻

序工工工安膠皮事毛香口

手

手

砸

暑全緣目光大衣手燃

作作作全靴手員巾皂罩

套

套

鞋

服喟鞋鏡鏡衣粉套服

號(hào)\服服帽帽套服

工種\

二年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/季/李/季/月/月/月/月/年/

套套套頂頂頂雙雙雙付付付件套條塊袋付付付個(gè)套

1起重工1.532342631111

2鉗工2323426231111

3管工2323426231111

4鉀工2323426231111

5電焊工323462311111.5

6氣焊工3234262311111.5

7電工232346231111

8儀表工232342631111

9防腐工232342631111

10保溫通風(fēng)工