合理使用抗生素課件

合理使用抗生素33837

抗菌藥物的合理應(yīng)用

合理使用抗生素33837名詞淺釋抗生素（antibiotics)是指放線(xiàn)菌、鏈絲菌等微生物在代謝中產(chǎn)生的,對(duì)細(xì)菌和其它微生物以及腫瘤細(xì)胞具有殺滅或抑制作用的一類(lèi)物質(zhì)。例如:絲裂霉毒素、阿霉素等抗生素就具有抗腫瘤細(xì)胞的作用?？咕兀菏侵笇?duì)細(xì)菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的一類(lèi)抗生素?？咕夭痪哂锌鼓[瘤作用。合理使用抗生素33837名詞淺釋抗菌藥物（antibacterialagents)所指的范圍較廣，凡對(duì)細(xì)菌和微生物具有殺滅或抑菌作用的物質(zhì)統(tǒng)稱(chēng)為抗菌藥物。它包括化學(xué)合成藥如：磺胺藥、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)等藥物，也包括抗生素中的抗菌素，還包括具有抗菌作用的中草藥。三者是不同的概念?？咕厥强股氐囊环N，而抗菌藥物則涵蓋了具有抗菌作用的各種物質(zhì)。我國(guó)住院病人抗菌藥物現(xiàn)狀至少50%的使用不合理

無(wú)指征，無(wú)根據(jù)地濫用預(yù)防使用不合理選藥不對(duì)，劑量不對(duì)療程不對(duì)，給藥間隔不對(duì)無(wú)原則聯(lián)合應(yīng)用，頻繁更換合理使用抗生素33837

WHO資料：

我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散.美國(guó)PinnerR.W.報(bào)道盡管強(qiáng)有效的抗菌藥物使用于臨床10年前后對(duì)比：感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%合理使用抗生素33837原因耐藥性在病原細(xì)菌中的播散：抗生素使用不當(dāng)，耐藥菌破壞了正常菌群玻利維亞小山村67%人對(duì)四環(huán)素，青霉素，磺胺耐藥。發(fā)現(xiàn)他們耐藥菌來(lái)自食物。用抗菌素飼養(yǎng)豬，羊，雞，鴨，及魚(yú)類(lèi)。這可以使動(dòng)物生長(zhǎng)迅速，減少發(fā)病，降低成本。造成動(dòng)物體內(nèi)產(chǎn)生廣泛、頑固的耐藥細(xì)菌。人類(lèi)食用這些動(dòng)物食品或飲用動(dòng)物污染的水源之后，就會(huì)產(chǎn)生耐藥。合理使用抗生素33837細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變,孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變合理使用抗生素33837罕見(jiàn)的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢(shì)菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力耐藥菌株過(guò)度繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings合理使用抗生素33837

泰頭孢舒普凱福羅氏馬斯特治特美慶大丁卡環(huán)丙能他啶深隆芬平星汀

2010年全國(guó)17家醫(yī)院革蘭陰性菌敏感性合理使用抗生素33837

全球面臨的主要細(xì)菌耐藥問(wèn)題MRSA（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus）VRE（Vancomycin-resistantenterococcus）產(chǎn)ESBLs（Extended-spectrumβ-lactamase）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬菌株Non-fermentative（非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等）PRSP（Penicillin-resistantStreptococcusPneumoniae）

藥代學(xué)藥效學(xué)合理使用抗生素33837時(shí)間與濃度依賴(lài)抗生素的區(qū)分

特點(diǎn)與分類(lèi)代表藥物建議投藥方法

時(shí)間依賴(lài)性β-內(nèi)酰胺類(lèi)

縮短投藥間隔，（殺菌作用與血藥濃度青霉素類(lèi)、第1、2、3代盡量延長(zhǎng)血藥濃度關(guān)系不大，無(wú)PAE或很短）頭孢菌素類(lèi)和氨曲南超過(guò)MIC的時(shí)間濃度依賴(lài)性氨基糖苷類(lèi)

提高血藥濃度，（殺菌作用與血藥峰濃度喹諾酮類(lèi)

延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間有關(guān)系，有較好PAE）介于二者之間碳青霉烯類(lèi)，第4代頭孢介于二者之間殺菌作用非濃度依賴(lài)，菌素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，有一定抗生素后作用（PAE）林可霉素，萬(wàn)古霉素合理使用抗生素33837抗感染治療

臨床上最困難的是選擇用藥要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類(lèi)抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？是什么細(xì)菌引起的感染?細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）

w.w.w.w.合理使用抗生素33837合理用藥的定義1985年,WHO內(nèi)羅畢會(huì)議,定義為:“患者所用藥物適合其臨床需要,所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況,所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均最低。”patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity合理使用抗生素338372011年成人CAP診治指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。合理使用抗生素33837診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。合理使用抗生素33837病原學(xué)采集痰：治療前、漱口、、高滲鹽水霧化誘導(dǎo)、3次以上、BALF查肺袍子菌送檢：小于2H、待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1:2.5)血清：采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。合理使用抗生素33837CAP常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌真菌肺袍子菌合理使用抗生素33837CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素類(lèi)(青霉素、阿莫西林等）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類(lèi)（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）合理使用抗生素33837CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；β－內(nèi)酰胺類(lèi)/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)合理使用抗生素33837CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；靜脈注射β－內(nèi)酰胺類(lèi)/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合理使用抗生素33837CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合理使用抗生素33837CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素

A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)合理使用抗生素33837.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，收住ICU治療：意識(shí)障礙。呼吸頻率≥30次/min。Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，并發(fā)膿毒性休克。X線(xiàn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。合理使用抗生素33837CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗感染治療可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌，抗菌藥物療程≥2周。非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染療程為10～14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程為10～21d。重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。合理使用抗生素33837院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)

指患者入院時(shí)不存在,也不處于感染潛伏期,由于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院,康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎(USA.CDC.in1988)合理使用抗生素33837院內(nèi)獲得性肺炎病原體

早期中期晚期鏈球菌金葡菌流感桿菌MRSA

腸桿菌肺克，大腸嗜麥芽窄食單胞菌綠膿桿菌入院天數(shù)不動(dòng)桿菌135101520合理使用抗生素33837HAP的治療經(jīng)驗(yàn)治療1.輕中癥HAP:常見(jiàn)致病菌:腸桿菌,流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)抗生素:1)2,3代頭孢菌素

2)β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

3)喹諾酮類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯

4)克林霉素合理使用抗生素33837HAP的治療2重癥:常見(jiàn)致病菌:銅綠假單孢菌,耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)不動(dòng)桿菌,腸桿菌,厭氧菌抗生素:1)喹諾酮or氨基糖甙聯(lián)合以下之一頭孢他啶or頭孢哌酮or哌拉西林or替卡西林

2)廣譜的β內(nèi)酰胺酶抑制劑:替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦

3)碳青酶烯類(lèi)

4)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)5)真菌(抗真菌藥)合理使用抗生素33837HAP的治療針對(duì)性用藥1.金黃色葡萄球菌(MSSA)首選:苯唑西林+利福平或慶大霉素.替代:頭孢唑林或頭孢呋辛,克林霉素,磺胺,氟喹諾酮類(lèi)MRSA:首選(去甲)萬(wàn)古霉素or+利福平,奈替米星.替代:氟喹諾同類(lèi)合理使用抗生素33837HAP的治療2.腸桿菌屬(大腸桿菌,克雷伯桿菌,變形桿菌,腸桿菌屬)首選:2,3代頭孢+氨基糖甙替代:氟喹諾酮類(lèi),氨曲南,亞胺培南,β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合理使用抗生素33837HAP的治療3.流感嗜血桿菌:首選:2,3代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮。替代:β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨卞西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉維酸鉀.)4.銅綠假單孢菌:首選:氨基糖甙類(lèi),哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉維酸鉀,美洛西林,頭孢他啶,頭孢哌酮/舒巴坦及氟喹諾酮替代:氨基糖甙+氨曲南或亞胺培南合理使用抗生素33837HAP的治療5.不動(dòng)桿菌:首選:亞胺培南或氟奎諾同+阿米卡星或頭孢他啶或頭孢哌酮/舒巴坦

6.軍團(tuán)菌:首選:紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星

或左氧氟沙星

替代:新大環(huán)內(nèi)酯+利福平或多西環(huán)素+利福平或氧氟沙星

7.厭氧菌:首選:青霉素+甲硝唑或克林或β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

替代:替硝唑,氨卞西林,阿莫西林,頭孢西丁

合理使用抗生素33837HAP的治療8.真菌:首選:氟康唑,兩性霉素B

替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌,隱球菌)

咪康唑(組織胞漿菌,隱球菌,部分念珠菌)9.巨細(xì)胞病毒:首選:更昔洛韋或+免疫球蛋白替代:磷甲酸鈉10.卡氏肺孢子蟲(chóng):首選:復(fù)方磺胺甲惡唑替代:戊烷咪合理使用抗生素33837療程

流感嗜血桿菌;10-14天腸桿菌,不動(dòng)桿菌:14-21天銅綠假單孢菌:21-28天

MRSA>28天卡氏肺孢子蟲(chóng):14-21天軍團(tuán)菌,支原體,衣原體14-21天合理使用抗生素33837

全國(guó)臨床應(yīng)用指南外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用合理使用抗生素33837

外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。合理使用抗生素338372.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。合理使用抗生素33837外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用