病情病歷資料交接制度

病情病歷資料交接制度一、前言

為確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和完整性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范病情病歷資料的交接流程，特制定本病情病歷資料交接制度。本制度旨在明確病歷資料的保存、管理、交接等環(huán)節(jié)的要求，以保障患者信息安全，便于醫(yī)護人員及時了解患者病情，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存實行責(zé)任制，各相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負責(zé)病歷資料的收集、整理、保存和交接工作。

2.病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善保存在專門的病歷柜或病歷室內(nèi)，確保病歷的安全、整潔、干燥、防潮、防蟲蛀、防火等。

3.病歷柜或病歷室應(yīng)安裝防盜鎖具，鑰匙由專人保管，不得隨意借出或丟失。

4.病歷資料保存期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得提前銷毀或丟失。

5.病歷資料的保存應(yīng)遵循以下原則：

（1）一人一檔，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性；

（2）分類保存，便于查找和交接；

（3）及時更新，確保病歷資料的實時性。

6.病歷資料的交接應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡等情況下進行，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和及時性。

7.病歷資料的交接應(yīng)遵循以下流程：

（1）交接雙方確認病歷資料無誤；

（2）雙方在病歷資料交接單上簽字，并注明交接時間；

（3）交接單由交接雙方各執(zhí)一份，以便追溯。

8.交接過程中如發(fā)現(xiàn)病歷資料缺失、損壞或疑問，應(yīng)立即向相關(guān)負責(zé)人報告，并及時查明原因，采取補救措施。

本病情病歷資料交接制度旨在規(guī)范病歷資料的保存和交接工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)科室應(yīng)嚴格執(zhí)行本制度，確保病歷資料的安全、完整和準(zhǔn)確。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者的病情、診斷、治療及護理過程；

（2）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清的詞語；

（3）保持字跡清晰、工整，不得涂改、撕毀病歷；

（4）尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等；

（2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史；

（3）體格檢查、輔助檢查結(jié)果；

（4）診斷、治療方案及治療過程；

（5）護理記錄、病情觀察、藥物使用情況；

（6）會診、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等相關(guān)記錄；

（7）其他需要記錄的內(nèi)容。

3.病歷書寫要求

（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；

（2）日常病程記錄應(yīng)及時、動態(tài)地反映患者病情變化；

（3）病程記錄應(yīng)保持連續(xù)性，不得中斷；

（4）病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不得拖延。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病歷整理、完善，確保病歷資料齊全；

（2）將病歷資料交由病案室進行歸檔；

（3）病案室負責(zé)病歷的整理、編碼、裝訂、歸檔工作；

（4）歸檔后的病歷資料應(yīng)按照規(guī)定進行編號、登記，便于查找。

2.歸檔要求

（1）病歷資料歸檔應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整；

（2）歸檔病歷應(yīng)保持整潔、無損毀、無缺失；

（3）病案室應(yīng)定期對歸檔病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；

（4）歸檔病歷的借閱、復(fù)制、封存等應(yīng)嚴格遵守相關(guān)規(guī)定。

3.歸檔管理

（1）病案室應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，明確歸檔流程和責(zé)任人；

（2）歸檔病歷的保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定；

（3）病案室應(yīng)定期對歸檔病歷進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持；

（4）病案室應(yīng)確保病歷歸檔工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

本制度旨在規(guī)范病歷書寫和歸檔管理，確保病歷資料的準(zhǔn)確、完整、安全。各相關(guān)科室應(yīng)嚴格遵守本制度，共同維護醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)院工作人員因工作需要查閱病歷的，需向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱；

（2）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料；

（3）其他單位或個人因科研、教學(xué)等原因需要查閱病歷的，需向醫(yī)院提出書面申請，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可查閱。

2.查閱流程

（1）申請查閱病歷的人員應(yīng)向病案室提交書面申請，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等；

（2）病案室負責(zé)審核查閱申請，符合條件的，予以批準(zhǔn)并安排查閱時間；

（3）查閱病歷時，應(yīng)在病案室指定地點進行，不得攜帶病歷外出；

（4）查閱完畢后，查閱人員應(yīng)在病歷查閱登記表上簽字確認。

3.查閱要求

（1）查閱病歷應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、損毀病歷；

（2）查閱病歷時，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息；

（3）查閱病歷的內(nèi)容和范圍應(yīng)限于申請時所注明的目的和需求；

（4）查閱病歷的人員應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，不得擅自復(fù)制、拍照病歷。

4.查閱監(jiān)管

（1）病案室應(yīng)建立健全病歷查閱管理制度，明確查閱流程、責(zé)任人及監(jiān)管措施；

（2）病案室應(yīng)定期對病歷查閱情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；

（3）對違反病歷查閱管理規(guī)定的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理；

（4）病案室應(yīng)確保病歷查閱工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

5.特殊情況處理

（1）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人在查閱病歷過程中，對病歷內(nèi)容有異議的，可向醫(yī)院提出書面申請，要求更正或補充病歷；

（2）如病歷涉及醫(yī)療糾紛、司法調(diào)查等特殊情況，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進行處理。

本制度旨在規(guī)范病歷查閱管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)科室應(yīng)嚴格遵守本制度，確保病歷查閱工作合規(guī)、安全、高效。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實、完整、準(zhǔn)確的原則，保證復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致；

（2）病歷復(fù)制應(yīng)尊重患者隱私，嚴格保護患者個人信息；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保復(fù)制行為的合法性。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷；

（2）醫(yī)院工作人員因工作需要復(fù)制病歷的，需向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可復(fù)制；

（3）其他單位或個人因科研、教學(xué)等原因需要復(fù)制病歷的，需向醫(yī)院提出書面申請，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可復(fù)制。

3.復(fù)制流程

（1）申請復(fù)制病歷的人員應(yīng)向病案室提交書面申請，注明復(fù)制目的、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等；

（2）病案室負責(zé)審核復(fù)制申請，符合條件的，予以批準(zhǔn)并安排復(fù)制時間；

（3）復(fù)制病歷應(yīng)由病案室指定專人負責(zé)，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性和病歷的完整性；

（4）復(fù)制完成后，應(yīng)在病歷復(fù)制登記表上記錄復(fù)制信息，并由申請人簽字確認。

4.復(fù)制要求

（1）復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量；

（2）復(fù)制病歷不得涉及患者的隱私信息，如需涉及，應(yīng)獲得患者的明確同意；

（3）復(fù)制病歷的內(nèi)容和范圍應(yīng)限于申請時所注明的目的和需求；

（4）復(fù)制病歷不得用于任何違法活動，不得泄露給無關(guān)的第三方。

5.復(fù)制監(jiān)管

（1）病案室應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制流程、責(zé)任人及監(jiān)管措施；

（2）病案室應(yīng)定期對病歷復(fù)制情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；

（3）對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理；

（4）病案室應(yīng)確保病歷復(fù)制工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

6.特殊情況處理

（1）如病歷涉及醫(yī)療糾紛、司法調(diào)查等特殊情況，復(fù)制病歷應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定；

（2）在特殊情況下，醫(yī)院可根據(jù)需要限制病歷的復(fù)制，確保病歷資料的安全和完整。

本制度旨在規(guī)范病歷復(fù)制管理，保護患者隱私，維護醫(yī)療信息安全。各相關(guān)科室應(yīng)嚴格遵守本制度，確保病歷復(fù)制工作合規(guī)、有序進行。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循合法、必要、及時的原則；

（2）病歷封存旨在保護病歷資料的完整性，防止病歷被篡改或損壞；

（3）病歷封存應(yīng)嚴格按照醫(yī)院規(guī)定和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或患者死亡等特殊情況時，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存；

（2）病歷封存應(yīng)由病案室或相關(guān)科室負責(zé)人提出，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)；

（3）病歷封存前，應(yīng)確保病歷資料完整、無遺漏。

3.封存流程

（1）封存病歷時，應(yīng)由至少兩名工作人員在場，共同見證封存過程；

（2）封存病歷應(yīng)使用醫(yī)院規(guī)定的封存材料，并在封條上注明封存日期、封存原因等；

（3）封存病歷的封條應(yīng)完整無損，確保病歷無法被擅自啟封；

（4）封存病歷的相關(guān)信息應(yīng)記錄在病歷封存登記表上，并由相關(guān)人員簽字確認。

4.啟封管理

（1）封存病歷在未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的情況下，不得擅自啟封；

（2）如需啟封病歷，應(yīng)由原封存人或者負責(zé)人提出申請，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可啟封；

（3）啟封病歷應(yīng)由至少兩名工作人員在場，共同見證啟封過程，并記錄啟封原因、時間等信息；

（4）啟封病歷后，應(yīng)確保病歷資料的完整性，防止病歷被篡改或損壞。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、完整的原則；

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全；

（3）病歷質(zhì)量管理應(yīng)納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，實行常態(tài)化、規(guī)范化管理。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力；

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改；

（3）建立健全病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進行量化考核