2024年醫(yī)院病歷管理制度

2024年醫(yī)院病歷管理制度第一章總則為確保醫(yī)院病歷的規(guī)范管理、信息安全和有效利用，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定，特制定本病歷管理制度。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，包含患者的病史、診斷、治療方案和隨訪(fǎng)情況等，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、科研和法律依據(jù)的重要文件。第二章目標(biāo)本制度旨在：1.規(guī)范醫(yī)院病歷的書(shū)寫(xiě)、審核、存檔、查閱和保管流程。2.保障病歷信息的安全性、完整性和可追溯性。3.提高醫(yī)院病歷管理的效率，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。4.符合國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，減少法律風(fēng)險(xiǎn)。第三章適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療人員及相關(guān)工作人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政人員等。涉及病歷的所有環(huán)節(jié)均應(yīng)遵循本制度。第四章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)以下法規(guī)及政策：1.《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》2.《醫(yī)療記錄管理規(guī)范》3.《醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》4.《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》第五章病歷管理規(guī)范第1節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)1.書(shū)寫(xiě)要求-醫(yī)生需在每次接診后及時(shí)、真實(shí)、完整地書(shū)寫(xiě)病歷，使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，字跡清晰。-病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃及醫(yī)囑等內(nèi)容。2.病歷格式-病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式進(jìn)行，確保內(nèi)容的系統(tǒng)性和條理性。3.簽字與審核-主治醫(yī)生應(yīng)在病歷中簽名并注明日期，病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)療小組審核后方可生效。第2節(jié)病歷存檔1.存檔分類(lèi)-病歷應(yīng)根據(jù)病種、科室等進(jìn)行分類(lèi)存檔，采用統(tǒng)一編號(hào)和命名規(guī)則。2.存檔期限-病歷資料應(yīng)保存不少于5年，特殊病例和重大醫(yī)療事故的病歷需保存至患者去世后10年。3.數(shù)字化管理-鼓勵(lì)使用醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行病歷的數(shù)字化存儲(chǔ)和管理，確保數(shù)據(jù)的安全與備份。第3節(jié)病歷查閱與借用1.查閱權(quán)限-醫(yī)務(wù)人員在工作需要時(shí)可查閱病歷，需填寫(xiě)查閱登記表并經(jīng)科主任批準(zhǔn)。-非醫(yī)院工作人員查閱病歷需患者書(shū)面同意并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。2.借用管理-病歷原則上不外借，特殊情況需經(jīng)科室主任和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)共同批準(zhǔn)。借用期間需確保病歷的完整性和安全性。第4節(jié)病歷保管1.保管責(zé)任-各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷的保管，確保病歷在存放期間的安全性和完整性。2.保管環(huán)境-病歷應(yīng)存放在專(zhuān)用檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防盜等安全措施。無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入。第5節(jié)病歷轉(zhuǎn)遞1.轉(zhuǎn)遞流程-病歷轉(zhuǎn)遞應(yīng)采用密封方式，需填寫(xiě)病歷轉(zhuǎn)遞單，并由責(zé)任醫(yī)生簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)遞過(guò)程需記錄詳細(xì)信息。2.轉(zhuǎn)遞記錄-每次轉(zhuǎn)遞均需記錄在案，并由接收方簽字確認(rèn)，確保病歷的可追溯性。第六章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制1.監(jiān)督機(jī)構(gòu)-醫(yī)院設(shè)立病歷管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制度的實(shí)施監(jiān)督與評(píng)估，定期對(duì)病歷管理情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.評(píng)估內(nèi)容-評(píng)估應(yīng)包括病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、存檔的完整性、查閱的合規(guī)性等。評(píng)估結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員的考核依據(jù)。3.反饋機(jī)制-各科室應(yīng)定期向病歷管理委員會(huì)反饋病歷管理中的問(wèn)題與建議，確保制度的持續(xù)改進(jìn)與完善。第七章附則1.解釋權(quán)-本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院病歷管理委員會(huì)。2.實(shí)施日期-本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，醫(yī)院各科室須遵守執(zhí)行。3.修訂流程-本制度如需修訂，應(yīng)由病歷管理委員會(huì)提出修改建議，經(jīng)過(guò)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)施。---以上為2024年醫(yī)院病歷管理制度的初步框架，涵蓋