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文檔簡介

急性ST

段抬高型心肌梗死

診斷和治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義(第三版)口

急性心肌梗死定義:由于心肌缺血導致心肌細胞死亡。□

心肌梗死標準為:血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高,

并至少伴有以下一項臨床指標:(1)缺血癥狀;(2滯)新(L發(fā)B

)缺];血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導阻(3)ECG病理性Q波形成;(4)影像學證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁

運動異常;(5)冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。2臨床分類□

1型:自發(fā)性心肌梗死□由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾

層,引起一支或多支冠狀動脈血栓形成,導致心

肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?;颊?/p>

大多有嚴重的冠狀動脈病變,少數(shù)患者冠狀動脈

僅有輕度狹窄甚至正常。3□

2型:繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死□除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需

氧與供氧失平衡,導致心肌損傷和壞死,例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧

血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。4□3型:心臟性猝死□心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯,但無心肌損傷

標志物檢測結(jié)果。5□

4a型:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

相關(guān)心肌

梗死□基線心臟肌鈣蛋白(cTn)

正常的患者在PCI后cTn

升高超過正常上限5倍;或基線cTn增高的患者,PCI術(shù)后cTn升高≥20%,然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生:(1)心肌缺血癥狀;(2)心電圖缺血性改變或

新發(fā)左束支阻滯;(3)造影示冠狀動脈主支或分

支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞;(4)新

的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學

表現(xiàn)。6□

4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死□冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓

性阻塞,患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。7□5型:外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死□基線cTn

正常患者,CABG

后cTn升高超過正常上限10倍,同時發(fā)生:(1)新的病理性

Q波或左束支阻滯;(2)血管造影提示新

的橋血管或自身冠狀動脈阻塞;(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影

像學證據(jù)。00□1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于:□1型心梗患者的冠脈內(nèi)膜是不穩(wěn)定的,血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因,需要進行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;□2型心梗則沒有血栓形成,擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。9二、STEMI

的診斷□

(一)臨床評估表1

Killip心功能分級法分級癥狀與體征I級無明顯的心力衰竭Ⅱ級有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野,奔馬律,竇性心動過速或其他心律失常,靜脈壓升高,有肺淤血的X線表現(xiàn)Ⅲ級肺部啰音>50%肺野,可出現(xiàn)急性肺水腫IV級心原性休克,有不同階段和程度的血液動力學障礙10(二)實驗室檢查□1.心電圖□

對疑似STEMI的胸痛患者,應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10

min內(nèi)記錄

[下壁和(或)正后壁心肌梗死電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上拾高(皇單向曲線)伴或不伴病

理性Q波

、R波減低(正后壁心肌梗死時,ST段變化可以

不明顯)。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱

的T波?!?/p>

首次心電圖不能明確診斷時,需在10~30min后復查。與

既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時,心電圖診斷困難,需結(jié)合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。時需加做V3R

V5R和V7v9導聯(lián)]。典型的STEMI早期心11表2心肌梗死的定位導聯(lián)及受累的冠狀動脈梗死部位表現(xiàn)導聯(lián)

受累的冠狀動脈前間壁V?-V?

左前降支室間隔分支前壁V?-V?

左前降支遠端前側(cè)壁V?、V?、I

、aVL

左前降支中部或左回旋支高側(cè)壁I

、aVL

左回旋支廣泛前壁V?~V?左前降支及左回旋支下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠狀動脈或左回旋支之后降支正后壁V,-V?*右冠狀動脈房室支或左回旋支右心室V,R-V?R

右冠狀動脈同時,V、V導聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段壓低、T波高聳直立左主干(LM)左主千(LM)

回旋支(LCX

回旋支(LCX)左前降支(LAD)對角支(D)后降支(PDA)A

前面觀

B

后面觀主動脈肺動脈左心室右心室2圖2心肌梗死的左心室分區(qū)注:1.前間壁:2.下壁:3.高側(cè)壁;

4.后壁;5.心尖部圖6正常冠狀動脈解剖示意圖上腔靜脈心尖后降支

(PDA)右主千

(RCA)右主千(RCA)12□2.血清心肌損傷標志物□cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物,

通常在STEMI癥狀發(fā)生后2~4h開始升高,10~24h達到峰

值,并可持續(xù)升高7~14d?!?/p>

肌酸激酶同工酶(CK-MB)

對判斷心肌壞死的臨床特異性

較高,STEMI

時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓

治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB

峰值前移(14h以內(nèi))。

CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死?!?/p>

肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷,但特異性較差。13□3.影像學檢查□超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸

痛患者的鑒別診斷和危險分層。□必須指出,癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結(jié)果,而應(yīng)盡早給予再

灌注及其他相關(guān)治療。14□STEMI應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和

消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別?!跸虮巢糠派涞膰乐厮毫褬犹弁窗橛泻粑щy或暈厥,但無典型的

STEMI

心電圖變化者,應(yīng)警惕主動脈夾層???/p>

急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前傾坐位

時減輕,部分患者可聞及心包摩擦音,心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高,無鏡像改變???/p>

肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難,血壓降低,低氧血癥。□

氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱??谙詽兛捎行夭炕蛏细共刻弁?,有時向后背放射,可伴暈厥、

嘔血或黑便??诩毙阅懩已卓捎蓄愃芐TEMI

癥狀,但有右上腹觸痛。這些疾病均

不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。15三

、STEMI的急救流程□早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善

STEMI患者預后的關(guān)鍵?!?.縮短自發(fā)病至FMC

(首次接觸醫(yī)療)的時間□應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳,使公眾了解急性心

肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗

死癥狀(胸痛)后盡早呼叫"120"急救中心、及時

就醫(yī),避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療??s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護

下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后(

I,A)

。16□2

.

縮短自FMC

至開通梗死相關(guān)動脈的時間□建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時

間的有效手段(I,B)

?!?/p>

有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄,并提前電話通知

或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院(I,B)。□確診后迅速分診,優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院

(特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者

)(I,A),并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI?!鯇σ呀?jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者,若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI,

則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI。預計超過120min才能進行PCI

者,應(yīng)在30min內(nèi)給予溶栓治療??谝部烧堄匈Y質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI。口應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識,以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫

和延誤。17我們能做什么?STEMI患者急救流程急性胸痛呼救“120”或自行就診急救人員到達現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門10

min內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病時間<12

h非PCI醫(yī)院評估120

min內(nèi)可

轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院否靜脈溶栓挽救性PCI圖

1STEMI患者急救流程3~.24

h內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠狀動脈造影PCI醫(yī)院直接PCI評估溶栓成功是|

否盡早轉(zhuǎn)運至

PCI醫(yī)院是18四、入院后一般處理□

所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和

血氧飽和度監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血

液動力學異常和低氧血癥?!?/p>

合并左心衰竭(肺水腫)和(或)機械并發(fā)癥的

患者常伴嚴重低氧血癥,需面罩加壓給氧或氣管

插管并機械通氣(

I,C)

?!?/p>

STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑,

如靜脈注射嗎啡3mg,

必要時間隔5min重復1次,總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸

抑制,并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用?!?/p>

注意保持患者大便通暢,必要時使用緩瀉劑,避

免用力排便導致心臟破裂、心律失?;蛐牧λソ?。19五、再灌注治療□1.溶栓治療快速、簡便,在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時,對有適應(yīng)證的STEMI患者,靜脈

內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者,溶栓

冶療的即刻療效與直接PCI基本相似;有

件時可在救護車上開始溶栓治療(Ⅱa,20溶栓治療□2.適應(yīng)證口(1

)

發(fā)

病12h以內(nèi),預期FMC至PCI時間延遲大于120min,

無溶栓禁忌證(I,A);□

(

2

)

發(fā)

病12~24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導

聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1mV,

或血液動力學不穩(wěn)定的患

者,若無直接PCI條件,溶栓治療是合理的

(Ⅱ

a,C);口

(3)ST

段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST

段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ,

B)

。21口3

.

禁忌證□絕對禁忌證包括:(1)既往腦出血史或不明原因的卒中;■

(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常;(3)顱內(nèi)惡性腫瘤;(4)3個月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中);□

(5)可疑主動脈夾層;■

(6)活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮);

(7)3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷;(8)2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù);□(9)嚴重未控制的高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg,

對緊急治療無反應(yīng)?!觥?2(1)年齡≥75歲;(2)3個月前有缺血性卒中;(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復蘇;(4)3周內(nèi)接受過大手術(shù);(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血;(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺;…

(7)妊娠;(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變;□

(9)活動性消化性潰瘍;□

(10)正在使用抗凝藥物[國際標準化比值

(INR)水平越高,出血風險越大]?!?/p>

相對禁忌證包括:口口…………23□4.溶栓劑選擇□建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織

型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原,對全身纖溶活性影響較小,無抗原性,是目

前最常用的溶栓劑。但其半衰期短,為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素(24~48h)

。

他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普

酶和替奈普酶等。□非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原,

可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘?/p>

纖溶酶,無抗原性和過敏反應(yīng)。24□5.療效評估□溶栓開始后60~180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。25口

血管再通的間接判定指標包括:□

(1)60~90

min內(nèi)心電圖抬高的ST

段至少回落50%。

(2)cTn

峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)

,CK-MB

酶峰提前到14h內(nèi)

?!?/p>

(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解?!?/p>

(4)2~3h

內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,如加速性室性

自主心律、房室傳導阻滯

(AVB)

、束支阻滯突然

改善或消失,或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性

心動過緩、竇房傳導阻滯,伴或不伴低血壓。□

上述4項中,心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前

移最重要。26□6.溶栓后處理□對于溶栓后患者,無論臨床判斷是否再通,

均應(yīng)早期(3~24h內(nèi))進行旨在介入治療

的冠狀動脈造影;溶栓后PCI的最佳時機仍

有待進一步研究。□無冠狀動脈造影和(或)PCI

條件的醫(yī)院,

在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的

醫(yī)院

(I,A)

。27□7.出血并發(fā)癥及其處理□

溶栓治療的主要風險是出血,尤其是顱內(nèi)出血(0.9%~1.0%)。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院

時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。口

一旦發(fā)生顱內(nèi)出血,應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療;進行急診

CT或磁共振檢查;測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、

活化部分凝血活酶時間(APTT)

、

血小板計數(shù)和纖維蛋白原

、D-二聚體,并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低

顱內(nèi)壓;4h內(nèi)使用過普通肝素的患者,推薦用魚精蛋白中和

(1mg

魚精蛋白中和100U普通肝素);出血時間異??勺们?/p>

輸入6~8U血小板。28□(二)介入治療□開展急診介入的心導管室每年P(guān)CI量≥100例,

主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI≥50

例。開展急診直接PCI的醫(yī)院

應(yīng)全天候應(yīng)診,并爭取STEMI

患者首診至直接PCI時間≤90min.29□

1.直接PCI□根據(jù)以下情況作出直接PCI決策?!?/p>

I

類推薦

(1)發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導

阻滯的患者(證據(jù)水平A);□

(2)伴心原性休克或心力衰竭時,即使發(fā)病超過12h者(證據(jù)水平□

(3)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A);□

(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路(證據(jù)水平B),重癥患者可

考慮經(jīng)股動脈入路。藥物洗脫支架(DES

)30導管末端

球囊騰脹PTCA帶球囊的

導管到達

冠狀動脈B);□

Ⅱa類推薦□(1)發(fā)病12~24h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進

行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B);□(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外,應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI

(證據(jù)水平B);□(3)冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導管血栓

抽吸(證據(jù)水平B);□(

4

)

接PCI時首選藥物洗脫支架

(DES)

(

據(jù)水平A)。31□

2.溶栓后PCI□溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院,

溶栓成功者于3~24h進行冠狀動脈造影和

血運重建治療(IIa,B);

溶栓失敗者盡

早實施挽救性PCI(Ⅱa,B)。□溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI(

Ⅲ,C)。32□3.FMC

與轉(zhuǎn)運PCI□若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院,

當預計FMC至PCI的時間延遲<120min時,

應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的

醫(yī)

(I,B);

計FMC至PCI的時間

延遲>120min,則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。

根據(jù)我國國情,也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI

(時間<120min)

(IIb,B)

。33□(三)急性冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)□當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭,而冠狀動脈解剖特

點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥

需外科手術(shù)修復時可選擇急診CABG。34六、抗栓治療□

STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此,抗栓治療(包括抗

血小板和抗凝)十分必要(I,A)。35(一)抗血小板治療1.阿司匹林□通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少,達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg

(I,

B),

繼以75~100mg/d長期維持

(I,

A)。36□

腎功能不全(腎小球濾過率<60ml/min)患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量??赟TEMI靜脈溶栓患者,如年齡≤75歲,應(yīng)給予氯此格雷300mg負荷量,以后75mg/d,維持12個月(I,A)。

如年齡>75歲,則用氯吡格雷75mg,

以后75mg/d,

維持12個月口

挽救性PCI或延遲PCI時

,P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同???/p>

未接受再灌注治療的STEMI

患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑,例如氯吡格雷75

mg、1

次/d,

或替格瑞洛90mg、2次/d,

至少12個月(I,B)???/p>

正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑,擇期CABG

需停用氯吡格雷至少5d,急診時至少24h(I,B);替格瑞洛需停用5d,急診時至少停用24h(I,B)。口

sTEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者,建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負荷量,以

后每天75mg(Ⅱa,B)。(一)抗血小板治療□2.P2Y12受體抑制劑口干擾二磷酸腺苷介導的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物,需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物,與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑

制血小板的作用,且前者不受基因多態(tài)性的影響???/p>

STEMI

直接PCI

(特別是置入DES)

次,每日2次,至少12個月(I,B);1次,至少12個月(I,A)。患者,應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180mg,

以后90mg/或

氯毗格雷600mg

負荷量,以后75mg/

次,每日(I,A)。37(一)抗血小板治療□3.血小板糖蛋白

(glycoprotein,GP)IⅡb/IIIa

體拮抗劑□

在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下,不推

薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa

受體拮抗劑(Ⅱ

b,B)。口高?;颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍亍⑽唇o予適當負

荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班

或依替巴肽(Ia,B)

。□直接PCI時,冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減

少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注(

IⅡb,B)

。38(二)抗凝治療1.直接PCI患者□

肝素(70~100U/kg),維持活化凝血時間口

或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg,

繼而1.75m

g?kg—1-h一

1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(IIa,A),并維

持至PCI后3~4h,

以減低急性支架血栓形成的風險?!?/p>

出血風險高的STEMI患者,單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使

用普通肝素和GPIIb/IIa

受體拮抗劑(Ⅱ

a,B)

?!?/p>

使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù),及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血

小板減少癥?;沁_肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險,

不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(Ⅲ,

C)。(ACT)250300s

。

聯(lián)合使用GPIIb/IIa

時,靜脈推注普通肝素(50~70U/kg),維

持ACT

200250

s(I,B)。39(二)抗凝治療2

.溶栓后PCI患者□

可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素,根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用

GPIⅡb/IIIa

受體拮抗劑調(diào)整劑量

(I,C)?!?/p>

對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者,若最后一次

皮下注射在8h之內(nèi)

,PCI前可不追加劑量,若最后一次皮

下注射在8~12h之間,則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg(I,B)。3.靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運重建)

(I,A)。40(二)抗凝治療4.發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者□須盡快給予抗凝治療,磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死,而不增加出血并發(fā)癥(I,B)

。41(二)抗凝治療5.預防血栓栓塞□CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣

膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療,但須注意出血

(I,C)??诤喜o癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝

治療是合理的(Ⅱa,C)

?!?/p>

DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法

林時應(yīng)控制INR在2.0~2.5(Ⅱb,C)

?!?/p>

出血風險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療

(Ia,B)

。42七、其他藥物治療□1.β受體阻滯劑□

有利于縮小心肌梗死面積,減少復發(fā)性心肌缺血、

再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常,對降低

急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(I,B)。

建議口服美托洛爾,從低劑量開始,逐漸加

量。若患者耐受良好,2~3d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。43□2.硝酸酯類□靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫

(I,B)?!跞缁颊呤湛s壓<90mmHg

或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴重心動過緩

(<50次/min)

或心動過速(>100次/min)

、

擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ,C)?!蹯o脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5~10

μg/min)開始,酌情逐漸增加

劑量(每5~10min增加5~10μg),直至癥狀控制、收縮壓降低10

mmHg

(血壓正常者)或30mmHg

(高血壓患者)的有效治療劑量。口在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用時),

如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓<90mmHg,

應(yīng)降低劑量或暫停使用。

靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。44□3.

鈣拮抗劑□

不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑;□

適應(yīng)癥:①對無左心室收縮功能不全或AVB

的患者,為緩

解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率,如果β

受體阻滯劑無效或禁忌使用,則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮

抗劑(IIa,C)?!?/p>

②STEMI后合并難以控制的心絞痛時,在使用β受體阻滯

劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(IIa,C)?!?/p>

③STEMI合并難以控制的高血壓患者,可在ACEI

或ARB和

)受。體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb,45□

4.

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