社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南課件

社區(qū)獲得性肺炎的

診斷和治療指南肺炎的定義肺炎指肺實質(zhì)性(含

肺泡壁，即廣義上的

肺間)的炎癥?！凡≡⑸铮杭毦?/p>

病毒、真菌、寄生蟲物理、化學》免疫損傷》過敏、藥物解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變

支氣管一般未累及>小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變間質(zhì)性肺炎：肺泡壁增生

間質(zhì)水腫網(wǎng)狀病原體分類1細菌性肺炎：多見，80%需氧菌

G+球菌

厭氧菌G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲大葉性肺炎有肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增

寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液支氣管肺炎男性，

49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺

野小片狀密度增高影，

紋理增重、模糊間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影SARS—

影像學表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像

和肺實變影像。SARSSARS人禽流感—影像學表現(xiàn)胸部影像學檢查重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等軍團菌肺炎

支原體肺炎侵襲性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎萄球菌肺

炎

肺炎鏈球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎

AIDS--金葡菌肺炎急性間質(zhì)性肺炎按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類>社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)

的定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺間質(zhì))炎癥，包

括具有明確潛伏期的病原體感

染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的

肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的

國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免

疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生

素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨

許多新問題。社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)1.

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.

發(fā)熱3.

肺實變體征和(或)聞及濕性啰音4.

WBC>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴細胞核

左移5.

胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或

間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1—4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、

肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可

建立臨床診斷THANKYOuSUCCESS病毒性肺炎的臨床特點>小兒多見，可有一定的流行性>有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀>

以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難

肺部體征不明顯>白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或

降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效不同病毒所致肺炎的臨床特點>流感病毒肺炎：冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯

>副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕>呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺

外癥狀，胸片可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實變征較輕>白細胞增高不明顯，以中性粒細胞增多為主

>很少見膿胸、肺膿腫>β內(nèi)酰胺類抗生素無效軍團菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽

性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞肺炎支原體肺炎>青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干

咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有

高熱>兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實變影

>白細胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細胞為主

>冷凝集試驗陽性，支原體抗體檢查陽性衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴重>發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困

難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤影、實變影>衣原體抗體效價升高真菌性肺炎的臨床特點多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素

治療的患者>念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠

凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞>侵襲性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常

見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞>肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，

常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸

片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成白色念珠菌肺炎細菌性肺炎的臨床特點發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累>體格檢查：肺部濕羅音、實變征>白細胞升高，中性粒細胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質(zhì)性改變、胸腔積

液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸>抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點>肺炎鏈球菌肺炎：

急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，

老年患者可隱匿起病>

葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿

血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭>肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出

現(xiàn)肺膿腫>銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精

神癥狀、肺膿腫>厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大

多有原發(fā)病及誘因急性間質(zhì)性肺炎起病急，進行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對皮質(zhì)激素反應(yīng)差，通常需要機械通氣。預(yù)后差，死亡率高初始經(jīng)驗性抗感染治療建議我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，

CAP病原體流行病學分布和抗生

素耐藥率并不一致，需要進一

步研究和積累資料。不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、

流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、

卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需

收住ICU革蘭肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

混合感染(包括厭氧菌)需氧陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體

肺炎衣原體、呼吸道病毒等素二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類；呼吸喹諾酮類、;β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或

聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素

單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體

初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支

原體、流感嗜血桿菌、金葡菌B組：有銅綠假單孢菌A阻常見菌+銅綠假單孢菌感染危險因素三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)

內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合

氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/

舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合

應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

+氨基糖甙類初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議CAP初始治療后評價一1初始治療后48-72小時應(yīng)對病情和診斷進行評價。

有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改

善，白細胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥

可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜?/p>

劑，采用序貫治療。CAP初始治療后評價二?2初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化，

視為治療無效，其常見病因和處理如下：?1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物

并重復(fù)病原學檢查。?2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子

菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感

染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相

應(yīng)的檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要

時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學診斷并調(diào)整

治療方案。CAP初始治療后評價三3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸)或存在影響療效的宿主

因素(如免疫損害),應(yīng)進一步檢查和確認，進行

相應(yīng)的處理。4)CAP