社區(qū)獲得性肺炎指南課件

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)1分為8個部分·

第一部分-CAP的定義和診斷·

第二部分-CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP

診斷標準·

第三部分-CAP病原學診斷·

第四部分-CAP抗感染治療·

第五部分-CAP的輔助治療·

第六部分-CAP治療后的評價、處理和出院標準·第七部分-特殊類型的CAP·第八部分-預防22016版CAP

指南更新特色·補充我國病原學最新資料·

明確提出成人CAP

診療6步法·

增

加CAP

主要類型，明確提出細菌性、支原體、衣原體和

病毒性肺炎的鑒別要點·病情嚴重度評價明確采用CURB-65,精簡重癥CAP

標準

·病原檢測以表格形式表達，簡明扼要·

經(jīng)驗性治療參照我國成人CAP

病原譜和耐藥特點·重視病原學檢查，抗感染治療有的放矢·體現(xiàn)重癥肺炎輔助治療價值和呼吸?？铺厣?/p>

明確初始治療失敗的定義及診治流程·

增加特殊類型肺炎·

疫苗預防策略更加細化3第一部分CAP

的定義和診斷·

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumoniaCAP)·

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染在入

院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎；·

CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。ICU中重癥CAP患

者的30d病死率達23%~47%;4中國成人CAP病原學特點·

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在

著明顯差異，且隨時間的推移而發(fā)生變遷?！?/p>

目前我國：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重

要致病原。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原

體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、

鮑曼不動桿菌少見，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA.·

MRSA)肺炎成人少見；·對于特殊人群如高齡或有基礎疾病的患者(如充血性心力

衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、

糖尿病等),肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌等革蘭陰性桿

菌則更加常見。5·

我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%,

流

感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒

、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中

5.8%~65.7%可合并細菌或非典型病原體感染?！?/p>

我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點。對阿奇霉素耐藥率88.1%~91.3%,

對口服青霉素的耐藥率24.5%~36.5%,對二代頭孢菌素耐藥率39.9%~50.7%,但對注射用青霉素

和三代頭孢菌素的耐藥率較低(分別為1.9%和13.4%)。6成人CAP

病原學特點·肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP

病原

學有別于其他多數(shù)國家的另一個特點。·

對阿奇霉素耐藥率54.9%~60.4%,耐藥支原體感染使患者發(fā)熱時間及抗感染療程延長，但對多西環(huán)素或米諾環(huán)素、氟喹諾酮類抗菌藥物敏感。7CAP

的臨床診斷標準·

1.社區(qū)發(fā)病；·

2.

肺炎相關臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼

吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)外

周血白細胞<4×109/L或>10×109/L?！?.胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、也或段實

變影、磨玻璃影或間質改變?！し?、3及2中任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非

感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。8CAP的診斷思路：六步法·

第一步：判斷CAP

診斷是否成立。對于臨床疑似CAP患者,要注意與肺結核等特殊感染以及非感染病因進行診斷?！?/p>

第二步：評估CAP

病情的嚴重程度，選擇治療場所?！?/p>

第三步：推測CAP

可能的病原體及耐藥風險：參考年齡、

發(fā)病季節(jié)、基礎病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學 (X

線胸片或CT

)

特點、實驗室檢查、CAP

病情嚴重程度

、既往抗菌藥物應用史?！さ谒牟剑汉侠戆才挪≡鷻z查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療?！?/p>

第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調整治療方案?！さ诹剑褐委熀箅S訪，并進行健康宣教。9幾種不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)·A.可能病原體：細菌·急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸

痛，外周血白細胞明顯升高，CRP

升高，肺部實變體征或

濕性啰音，影像學可表現(xiàn)為肺泡浸潤影或實變呈葉段分布·B.可能病原體：支原體、衣原體·

年

齡

<60

歲，基礎病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未

發(fā)現(xiàn)細菌，肺部體征少，外周血白細胞<10×109/L,

影像學可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。10·

C.可能病原體：病毒·

多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血細胞正常或減低，降鈣素

原

(PCT)<0.1ug/L,

抗菌素治療無效，影像學表現(xiàn)為

雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。11第二部分CAP

病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP

診斷標準·

一

、CAP

病情嚴重程度評估·

CAP

嚴重程度的評分系統(tǒng)可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應結合臨床經(jīng)驗作出判斷，動態(tài)觀察

病情變化；CURB-65、CRB-65(C:

意識障礙，u:尿素氮

,R:

呼

吸

頻

率

，B:

血壓，65:年齡)和肺炎嚴重指數(shù)(Pneumo

nia

Severity

Index,PSI)評分低估流感病毒肺炎的死亡風險和嚴重程度，而氧合指數(shù)結合外周血淋巴細胞

絕對值減低預測流感病毒肺炎死亡風險優(yōu)于CURB

65

和

PSI12重癥CAP的診斷標準·

符合下列1

項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺

炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療。主

要標準：·

(1)需要氣管插管行機械通氣治療；·

(

2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療次

要標準：·

(1)呼吸頻率≥30次/

min;·

(2)氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0.133

kPa);

·

(3)多肺葉浸潤；·

(4)意識障礙和(或)定向障礙；·

(5)血尿素氮≥7.14

mmol/

L;·

(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇。13第三部分CAP

病原學診斷方法。需氧菌和兼性厭氧菌直接涂片鏡痰、常規(guī)培養(yǎng)●

厭氧菌：直接涂片鏡檢。分支桿菌：涂片鏡檢、分支桿菌1一干擾素釋放試驗，分枝桿菌培養(yǎng)

,結核菌素皮膚試驗。軍團菌屬血清特異性抗體檢測(IFA、ELISA),

嗜肺軍團菌l核酸檢測分

離培養(yǎng)。肺炎支原體血清特異性抗體檢測，核酸檢測，分離培養(yǎng)等。肺炎衣原體血清特異性急性期及恢復期抗體檢測雙份血清，(MIF)核

酸檢測，EI咽拭子、鼻咽拭病毒核酸檢測，病毒抗原檢測(DFA、膠體金法),血清特異血清，特異性抗體檢測(IFA、ELISA、CF、血凝抑制試驗),病毒分離培養(yǎng)真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隱球菌莢膜

多糖抗原(乳膠凝集法，EIA)14第四部分CAP

抗感染治療·

一

、CAP

經(jīng)驗性抗感染治療·

1.首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低

病死率，縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為

了追求“早而忽略必要的鑒別診斷·2

.對于門診輕癥CAP

患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物

治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療；青年無基礎疾病

患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米

諾

環(huán)

素

，我

國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較

低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療，呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥

率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療15·3.對于需要住院的CAP

患者，推薦單用B

一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素

、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應，且不需要皮試?！?.對于需要人住ICU的無基礎疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎病患者推薦聯(lián)

合用?！?.對有誤吸風險的CAP

患者應優(yōu)先選擇氨芐西舒巴坦、阿莫西林克

拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應

用甲硝唑、克林霉素等。16·6.年齡≥65歲或有基礎疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性

·

呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸

·桿菌科細菌感染的可能，此類患者應進一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風險

·

有

產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住

·

院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)。高風險患者經(jīng)驗性治療可·選擇頭霉素類哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等?！?.在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進

·行流感病毒抗原或核酸檢查，并應積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒·治療，不必等待流感病原檢查結果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦應·用，流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能，其中肺炎鏈球

·菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見17

C

A

P

初

始

經(jīng)

驗

性

抗

感

染

治

療

的

建

議

不同人群

常見病原體

初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無肺炎鏈球菌、肺炎支原(1)氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；_

(2)三代、二代

基礎疾病患體、流感嗜血桿菌、肺頭孢菌素；(3)多西環(huán)素或米諾環(huán)素；(4)呼吸喹諾酮類；(5)大

者

炎衣原體、流感病毒、環(huán)內(nèi)酯類腺病毒、卡他莫拉菌老年人或有肺炎鏈球菌、流感嗜血(1)青霉素類/酶抑制劑復合物；(2)二代、三代頭孢菌素(口服);

基礎疾病患桿菌、肺炎克雷伯菌等(3)呼吸喹諾酮類；(4)青霉素類/酶抑制劑復合物、二代頭孢

者(年齡≥65腸桿菌科菌、肺炎衣原菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯歲)

體、流感病毒、RSV

病毒、卡他莫拉菌需人院治療、肺炎鏈球菌、流感嗜血背壯年組(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合

但不必收住桿菌、卡他莫拉菌、金物；(2)二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；(3)上

ICU分青壯黃色葡萄球菌、肺炎支述藥物聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類；(4)呼吸喹諾酮年和大于65原體、肺炎衣原體、流類；(5)大環(huán)內(nèi)酯歲的患者

感病毒、炎鏈球菌、流265步(1)青霉素類/酶抑制劑復合物；(2)三代頭孢菌素或其酶

感嗜血桿菌、肺炎克雷抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯

伯菌等腸桿菌科菌、流類；(3)上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(4)呼吸喹諾酮類；

感病毒厭氧菌、軍團菌窩入住ICu的單悲者A組無基礎

肺炎鏈球菌、金黃色萄(1)青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧

疾病青壯年球菌流感病毒、軍團菌頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有基炎鏈球菌、軍團菌、肺(1)青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的

礎疾病或老炎克雷伯菌等腸桿菌科復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)青霉素類

年人、肺炎菌、金黃色葡萄球菌、/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他厭氧菌、RSV病毒培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠設

(1)其有抗設單能腦活性的B一內(nèi)酰膠類2有抗假單腳活性的

座該酮類：3具存抗假單規(guī)活性的B一內(nèi)酰膠類合有抗級抗感染治療療程·

一般可于熱退2—3

d

且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病

原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7

d,重癥以及伴有

肺外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程。非典型病原體治

療反應較慢者療程延長至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死

,抗菌藥物療程可延長至14～21天19二

、CAP

目標性抗感染治療·

一旦獲得CAP病原學結果，就可以參考體

外藥敏試驗結果進行目標性治療。20第五部分CAP

的輔助治療·維持水解質平衡；·

營養(yǎng)支持·物理治療等輔助治療；·低氧血癥患者的氧療和輔助通氣·霧化、體位引流、胸部物理治療等·輔助藥物還包括糖皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白、

·他汀類藥物等，到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性21氧療和輔助通氣·1.無創(chuàng)通氣(NIV,

包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能

降低急性呼吸衰竭CAP

患者的氣管插管率和病死率，使氧

合指數(shù)得到更快，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯。但對于并發(fā)ARDS的CAP患者，使用NIV的失敗率高且不能改善預后，重度低氧CAP

患者(氧合指數(shù)<150

mmHg)

也不

適宜采用NIV;·2.

存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機

械通氣(6ml

/kg理想體重)·3.

重

癥CAP

患者如果合并ARDS

且常規(guī)機械通氣不能改

善，可以使用體外膜肺氧合22糖皮質激素·糖皮質激素能降低合并感染性休克CAP

患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200

mg

/d,感染性休克糾正后應及時停藥，用藥一般不超過7d

。糖皮質激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP

患者的益處并不確定。此外，全身

應用糖皮質激素可能導致需要胰島素干預的高血糖發(fā)生。23第六部分CAP

治療后的評價、處理和出院·一、初始治療后評價的內(nèi)容·大

多

數(shù)CAP

患者在初始治療后72

h臨床癥狀改善，

·

但影像學改善滯后于臨床癥狀。應在初始治療后

·

72

h對病情進行評價，部分患者對治療的反應相·對較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可以繼續(xù)觀察，·

不必急于更換抗感染藥物。24二、初始治療有效的定義及處理1.初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標準需符合下列所有5

項指標：(1)體溫≤37.8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90

mmHg;(5)氧飽和度≥90%(或者動脈氧分壓≥60

mmHg,吸空氣條件下)25·2.初始治療有效的處理：·

(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感

染藥物治療；·

(2)對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者

,改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療。26三、初始治療失敗的定義及處理·1.初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情

進展，認為初始治療失敗?！?/p>

臨床上主要包括兩種形式·

(1)進展性肺炎：在入院72

h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機

械通氣支持或膿毒性休克；·

(2)對治療無反應·2.出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，