社區(qū)獲得性肺炎指南課件

中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)1分為8個(gè)部分·

第一部分-CAP的定義和診斷·

第二部分-CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP

診斷標(biāo)準(zhǔn)·

第三部分-CAP病原學(xué)診斷·

第四部分-CAP抗感染治療·

第五部分-CAP的輔助治療·

第六部分-CAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)·第七部分-特殊類(lèi)型的CAP·第八部分-預(yù)防22016版CAP

指南更新特色·補(bǔ)充我國(guó)病原學(xué)最新資料·

明確提出成人CAP

診療6步法·

增

加CAP

主要類(lèi)型，明確提出細(xì)菌性、支原體、衣原體和

病毒性肺炎的鑒別要點(diǎn)·病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)明確采用CURB-65,精簡(jiǎn)重癥CAP

標(biāo)準(zhǔn)

·病原檢測(cè)以表格形式表達(dá)，簡(jiǎn)明扼要·

經(jīng)驗(yàn)性治療參照我國(guó)成人CAP

病原譜和耐藥特點(diǎn)·重視病原學(xué)檢查，抗感染治療有的放矢·體現(xiàn)重癥肺炎輔助治療價(jià)值和呼吸專(zhuān)科特色·

明確初始治療失敗的定義及診治流程·

增加特殊類(lèi)型肺炎·

疫苗預(yù)防策略更加細(xì)化3第一部分CAP

的定義和診斷·

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumoniaCAP)·

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染在入

院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎；·

CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。ICU中重癥CAP患

者的30d病死率達(dá)23%~47%;4中國(guó)成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)·

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在

著明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷?！?/p>

目前我國(guó)：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重

要致病原。其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原

體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、

鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA.·

MRSA)肺炎成人少見(jiàn)；·對(duì)于特殊人群如高齡或有基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力

衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、

糖尿病等),肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌等革蘭陰性桿

菌則更加常見(jiàn)。5·

我國(guó)成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%,

流

感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒

、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者中

5.8%~65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染?！?/p>

我國(guó)成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的高耐藥率是有別于歐美國(guó)家的重要特點(diǎn)。對(duì)阿奇霉素耐藥率88.1%~91.3%,

對(duì)口服青霉素的耐藥率24.5%~36.5%,對(duì)二代頭孢菌素耐藥率39.9%~50.7%,但對(duì)注射用青霉素

和三代頭孢菌素的耐藥率較低(分別為1.9%和13.4%)。6成人CAP

病原學(xué)特點(diǎn)·肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的高耐藥率是我國(guó)CAP

病原

學(xué)有別于其他多數(shù)國(guó)家的另一個(gè)特點(diǎn)?！?/p>

對(duì)阿奇霉素耐藥率54.9%~60.4%,耐藥支原體感染使患者發(fā)熱時(shí)間及抗感染療程延長(zhǎng)，但對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物敏感。7CAP

的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)·

1.社區(qū)發(fā)??；·

2.

肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼

吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)外

周血白細(xì)胞<4×109/L或>10×109/L?！?.胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、也或段實(shí)

變影、磨玻璃影或間質(zhì)改變?！し?、3及2中任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非

感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。8CAP的診斷思路：六步法·

第一步：判斷CAP

診斷是否成立。對(duì)于臨床疑似CAP患者,要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行診斷。·

第二步：評(píng)估CAP

病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所?！?/p>

第三步：推測(cè)CAP

可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)：參考年齡、

發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué) (X

線(xiàn)胸片或CT

)

特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP

病情嚴(yán)重程度

、既往抗菌藥物應(yīng)用史。·第四步：合理安排病原菌檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?！?/p>

第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。·第六步：治療后隨訪(fǎng)，并進(jìn)行健康宣教。9幾種不同類(lèi)型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)·A.可能病原體：細(xì)菌·急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸

痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，CRP

升高，肺部實(shí)變體征或

濕性啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)影或?qū)嵶兂嗜~段分布·B.可能病原體：支原體、衣原體·

年

齡

<60

歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰或痰涂片檢查未

發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞<10×109/L,

影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。10·

C.可能病原體：病毒·

多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血細(xì)胞正?；驕p低，降鈣素

原

(PCT)<0.1ug/L,

抗菌素治療無(wú)效，影像學(xué)表現(xiàn)為

雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。11第二部分CAP

病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP

診斷標(biāo)準(zhǔn)·

一

、CAP

病情嚴(yán)重程度評(píng)估·

CAP

嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)可作為輔助評(píng)價(jià)工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)作出判斷，動(dòng)態(tài)觀(guān)察

病情變化；CURB-65、CRB-65(C:

意識(shí)障礙，u:尿素氮

,R:

呼

吸

頻

率

，B:

血壓，65:年齡)和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(Pneumo

nia

Severity

Index,PSI)評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞

絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB

65

和

PSI12重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)·

符合下列1

項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺

炎，需密切觀(guān)察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療。主

要標(biāo)準(zhǔn)：·

(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；·

(

2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次

要標(biāo)準(zhǔn)：·

(1)呼吸頻率≥30次/

min;·

(2)氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0.133

kPa);

·

(3)多肺葉浸潤(rùn)；·

(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙；·

(5)血尿素氮≥7.14

mmol/

L;·

(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。13第三部分CAP

病原學(xué)診斷方法。需氧菌和兼性厭氧菌直接涂片鏡痰、常規(guī)培養(yǎng)●

厭氧菌：直接涂片鏡檢。分支桿菌：涂片鏡檢、分支桿菌1一干擾素釋放試驗(yàn)，分枝桿菌培養(yǎng)

,結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。軍團(tuán)菌屬血清特異性抗體檢測(cè)(IFA、ELISA),

嗜肺軍團(tuán)菌l核酸檢測(cè)分

離培養(yǎng)。肺炎支原體血清特異性抗體檢測(cè)，核酸檢測(cè)，分離培養(yǎng)等。肺炎衣原體血清特異性急性期及恢復(fù)期抗體檢測(cè)雙份血清，(MIF)核

酸檢測(cè)，EI咽拭子、鼻咽拭病毒核酸檢測(cè)，病毒抗原檢測(cè)(DFA、膠體金法),血清特異血清，特異性抗體檢測(cè)(IFA、ELISA、CF、血凝抑制試驗(yàn)),病毒分離培養(yǎng)真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隱球菌莢膜

多糖抗原(乳膠凝集法，EIA)14第四部分CAP

抗感染治療·

一

、CAP

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療·

1.首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低

病死率，縮短住院時(shí)間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為

了追求“早而忽略必要的鑒別診斷·2

.對(duì)于門(mén)診輕癥CAP

患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物

治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病

患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米

諾

環(huán)

素

，我

國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率高，在耐藥率較

低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，呼吸喹諾酮類(lèi)可用于上述藥物耐藥

率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏或不耐受患者的替代治療15·3.對(duì)于需要住院的CAP

患者，推薦單用B

一內(nèi)酰胺類(lèi)或聯(lián)合多西環(huán)素

、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類(lèi)單藥治療不良反應(yīng)，且不需要皮試?！?.對(duì)于需要人住ICU的無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)

合用?！?.對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP

患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西舒巴坦、阿莫西林克

拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類(lèi)等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)

用甲硝唑、克林霉素等。16·6.年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性

·

呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸

·桿菌科細(xì)菌感染的可能，此類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)

·

有

產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住

·

院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)。高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可·選擇頭霉素類(lèi)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等?！?.在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)

·行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒·治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h也推薦應(yīng)·用，流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球

·菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(jiàn)17

C

A

P

初

始

經(jīng)

驗(yàn)

性

抗

感

染

治

療

的

建

議

不同人群

常見(jiàn)病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無(wú)肺炎鏈球菌、肺炎支原(1)氨基青霉素、青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；_

(2)三代、二代

基礎(chǔ)疾病患體、流感嗜血桿菌、肺頭孢菌素；(3)多西環(huán)素或米諾環(huán)素；(4)呼吸喹諾酮類(lèi)；(5)大

者

炎衣原體、流感病毒、環(huán)內(nèi)酯類(lèi)腺病毒、卡他莫拉菌老年人或有肺炎鏈球菌、流感嗜血(1)青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；(2)二代、三代頭孢菌素(口服);

基礎(chǔ)疾病患桿菌、肺炎克雷伯菌等(3)呼吸喹諾酮類(lèi)；(4)青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢

者(年齡≥65腸桿菌科菌、肺炎衣原菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯歲)

體、流感病毒、RSV

病毒、卡他莫拉菌需人院治療、肺炎鏈球菌、流感嗜血背壯年組(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合

但不必收住桿菌、卡他莫拉菌、金物；(2)二代、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)；(3)上

ICU分青壯黃色葡萄球菌、肺炎支述藥物聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)呼吸喹諾酮年和大于65原體、肺炎衣原體、流類(lèi)；(5)大環(huán)內(nèi)酯歲的患者

感病毒、炎鏈球菌、流265步(1)青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；(2)三代頭孢菌素或其酶

感嗜血桿菌、肺炎克雷抑制劑復(fù)合物、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南等碳青霉烯

伯菌等腸桿菌科菌、流類(lèi)；(3)上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)呼吸喹諾酮類(lèi)；

感病毒厭氧菌、軍團(tuán)菌窩入住ICu的單悲者A組無(wú)基礎(chǔ)

肺炎鏈球菌、金黃色萄(1)青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧

疾病青壯年球菌流感病毒、軍團(tuán)菌頭孢烯類(lèi)、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B組：有基炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺(1)青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的

礎(chǔ)疾病或老炎克雷伯菌等腸桿菌科復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)青霉素類(lèi)

年人、肺炎菌、金黃色葡萄球菌、/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他厭氧菌、RSV病毒培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)有銅綠設(shè)

(1)其有抗設(shè)單能腦活性的B一內(nèi)酰膠類(lèi)2有抗假單腳活性的

座該酮類(lèi)：3具存抗假單規(guī)活性的B一內(nèi)酰膠類(lèi)合有抗級(jí)抗感染治療療程·

一般可于熱退2—3

d

且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病

原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5～7

d,重癥以及伴有

肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治

療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死

,抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14～21天19二

、CAP

目標(biāo)性抗感染治療·

一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體

外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。20第五部分CAP

的輔助治療·維持水解質(zhì)平衡；·

營(yíng)養(yǎng)支持·物理治療等輔助治療；·低氧血癥患者的氧療和輔助通氣·霧化、體位引流、胸部物理治療等·輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、

·他汀類(lèi)藥物等，到目前為止無(wú)確切證據(jù)證明其有效性21氧療和輔助通氣·1.無(wú)創(chuàng)通氣(NIV,

包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能

降低急性呼吸衰竭CAP

患者的氣管插管率和病死率，使氧

合指數(shù)得到更快，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯。但對(duì)于并發(fā)ARDS的CAP患者，使用NIV的失敗率高且不能改善預(yù)后，重度低氧CAP

患者(氧合指數(shù)<150

mmHg)

也不

適宜采用NIV;·2.

存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)

械通氣(6ml

/kg理想體重)·3.

重

癥CAP

患者如果合并ARDS

且常規(guī)機(jī)械通氣不能改

善，可以使用體外膜肺氧合22糖皮質(zhì)激素·糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP

患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200

mg

/d,感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7d

。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP

患者的益處并不確定。此外，全身

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。23第六部分CAP

治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院·一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容·大

多

數(shù)CAP

患者在初始治療后72

h臨床癥狀改善，

·

但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。應(yīng)在初始治療后

·

72

h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相·對(duì)較慢，只要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化，可以繼續(xù)觀(guān)察，·

不必急于更換抗感染藥物。24二、初始治療有效的定義及處理1.初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5

項(xiàng)指標(biāo)：(1)體溫≤37.8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90

mmHg;(5)氧飽和度≥90%(或者動(dòng)脈氧分壓≥60

mmHg,吸空氣條件下)25·2.初始治療有效的處理：·

(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感

染藥物治療；·

(2)對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者

,改用同類(lèi)或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。26三、初始治療失敗的定義及處理·1.初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無(wú)改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情

進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗?！?/p>

臨床上主要包括兩種形式·

(1)進(jìn)展性肺炎：在入院72

h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)

械通氣支持或膿毒性休克；·

(2)對(duì)治療無(wú)反應(yīng)·2.出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，