意外事故證明

意外事故證明合同編號：__________地址：聯(lián)系電話：地址：聯(lián)系電話：鑒于：1.甲方為意外事故發(fā)生時(shí)的受害方；2.乙方為意外事故發(fā)生時(shí)的責(zé)任方；3.雙方為了明確責(zé)任，確保權(quán)益，經(jīng)友好協(xié)商，決定簽訂本意外事故證明合同。雙方達(dá)成如下協(xié)議：第一條意外事故基本情況1.1事故發(fā)生時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分；1.2事故發(fā)生地點(diǎn)：____________________________；1.3事故發(fā)生原因：____________________________；1.4事故造成損害：甲方受傷，具體損害如下：（1）醫(yī)療費(fèi)用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（2）誤工費(fèi)用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（3）交通費(fèi)用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元；（4）其他費(fèi)用：人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。第二條責(zé)任認(rèn)定2.1乙方承認(rèn)對事故發(fā)生負(fù)有完全責(zé)任，愿意承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失；2.2甲方同意放棄對乙方的其他追究責(zé)任的權(quán)利。第三條賠償方式及金額3.1乙方應(yīng)在簽署本合同之日起____個(gè)工作日內(nèi)，一次性賠償甲方人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元，作為甲方因意外事故所受損失的賠償；3.2乙方賠償款項(xiàng)支付給甲方后，雙方就本次事故所產(chǎn)生的糾紛一次性解決，甲方不得再以任何理由向乙方提出任何索賠要求；3.3賠償款項(xiàng)支付給甲方后，如有余款，乙方不再退還；如不足，乙方不再賠償。第四條保密條款4.1除非依法應(yīng)當(dāng)向政府部門報(bào)告的事故信息外，雙方同意對事故相關(guān)信息予以保密，不得向第三方披露；4.2雙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第五條法律適用及爭議解決5.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律；5.2凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交我國有管轄權(quán)的人民法院解決。第六條其他條款6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；6.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至賠償款項(xiàng)支付完畢之日止。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.意外事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場照片4.意外事故發(fā)生時(shí)的視頻資料5.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票6.誤工證明文件7.交通費(fèi)用相關(guān)票據(jù)8.其他費(fèi)用相關(guān)憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，構(gòu)成違約。2.乙方未按約定支付完整賠償金額，構(gòu)成違約。3.乙方未履行保密義務(wù)，泄露事故相關(guān)信息，構(gòu)成違約。4.甲方無正當(dāng)理由向乙方提出超過合同約定范圍的索賠要求，構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指意外事故發(fā)生時(shí)的受害方。2.乙方：指意外事故發(fā)生時(shí)的責(zé)任方。3.賠償款項(xiàng)：指乙方因意外事故而對甲方造成的損失進(jìn)行的一次性經(jīng)濟(jì)賠償。4.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)。5.適用法律：指中華人民共和國法律。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方拖延支付賠償款項(xiàng)：解決辦法：甲方可以提醒乙方合同約定的支付時(shí)間，若仍不履行，甲方有權(quán)向法院提起訴訟。2.乙方支付賠償款項(xiàng)不足：解決辦法：甲方可以與乙方協(xié)商補(bǔ)充賠償金額，協(xié)商不成的，甲方有權(quán)向法院提起訴訟。3.乙方泄露事故相關(guān)信息：解決辦法：甲方可以要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并要求賠償因此造成的損失。4.甲方無正當(dāng)理由提出超過合同約定范圍的索賠要求：解決辦法：乙方可以拒絕甲方的超額索賠要求，并向法院提起訴訟。五、