病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范一、前言

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者疾病診斷和治療過程的重要記錄，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的基礎(chǔ)資料。為加強(qiáng)病歷管理，規(guī)范病歷書寫，確保病歷的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《病歷管理規(guī)定》，特制定本規(guī)范。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定對病歷進(jìn)行分類、整理、保存，確保病歷的安全、保密、便于查閱。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷保存時(shí)間不少于30年。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲、防盜的專用病歷柜內(nèi)；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中，并定期備份。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得涂改、撕毀、損壞。確需更正病歷內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線標(biāo)注，并在旁邊注明正確內(nèi)容，簽名確認(rèn)。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場，并做好銷毀記錄。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，應(yīng)將病歷及時(shí)移交至相應(yīng)部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

7.病歷保存環(huán)境：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存環(huán)境管理制度，確保病歷保存環(huán)境的穩(wěn)定與安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)囑等內(nèi)容。

c.及時(shí)性：病歷書寫應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，不得拖延。

d.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚，不得使用簡寫、縮寫或非正式用語。

2.病歷書寫責(zé)任

a.初診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

b.住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，其他醫(yī)師協(xié)助完成。

c.護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄。

3.病歷書寫時(shí)間

a.門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

b.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，日常病程記錄及時(shí)更新。

4.病歷書寫內(nèi)容

a.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等。

b.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史：詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的主要癥狀、病程、既往疾病史、家族遺傳史等。

c.體格檢查：包括一般情況、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。

d.輔助檢查：記錄必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等結(jié)果。

e.診斷：明確診斷依據(jù)，列出主要診斷和次要診斷。

f.治療：詳細(xì)記錄治療方案、用藥、手術(shù)、護(hù)理等措施。

g.醫(yī)囑：包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，明確執(zhí)行時(shí)間、頻次、劑量等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：病歷歸檔應(yīng)遵循“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.歸檔流程

a.住院病歷：由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，經(jīng)科室主任審核后，交由病案室歸檔。

b.門（急）診病歷：由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，交由門（急）診病案室歸檔。

3.歸檔要求

a.病歷應(yīng)按照規(guī)定順序整理，包括病歷封面、入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、出院記錄等。

b.病歷歸檔應(yīng)及時(shí)，確保病歷的完整性。

c.病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.歸檔環(huán)境

a.病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲、防盜。

b.病歷歸檔柜應(yīng)設(shè)置合理，便于查閱和搬運(yùn)。

c.病歷歸檔區(qū)域應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的管理制度，非相關(guān)人員不得隨意進(jìn)入。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保患者個(gè)人信息安全。

b.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等合法用途。

c.非經(jīng)患者本人或法定代理人同意，不得隨意查閱病歷。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意。

b.外部人員查閱病歷，需提供有效證件，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷，但需遵守相關(guān)規(guī)定。

3.查閱流程

a.申請人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，注明查閱目的、范圍、時(shí)間等。

b.經(jīng)審批同意后，申請人前往指定地點(diǎn)查閱病歷。

c.查閱過程中，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、損壞或私自攜帶病歷外出。

4.查閱要求

a.查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行，不得影響醫(yī)療工作秩序。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)做好查閱記錄，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等。

c.查閱病歷應(yīng)確保病歷的保密性，不得泄露患者隱私。

5.患者病歷查閱

a.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷，但需出示有效證件。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)，不得無故拒絕或拖延。

c.患者查閱病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的解釋和說明。

6.法律責(zé)任

a.未經(jīng)許可，擅自查閱、復(fù)制病歷的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

b.查閱病歷過程中，泄露患者隱私的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

7.監(jiān)督與考核

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對病歷查閱管理的監(jiān)督與考核，確保制度落實(shí)到位。

b.對違反病歷查閱管理規(guī)定的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)和病歷信息安全原則。

b.病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律訴訟等合法需求。

c.病歷復(fù)制不得用于任何商業(yè)用途或其他非法目的。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或其法定代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.外部人員復(fù)制病歷，需提供身份證明及合法用途說明，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

3.復(fù)制申請

a.申請人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請，明確復(fù)制病歷的用途、范圍和數(shù)量。

b.申請書上應(yīng)注明申請人的聯(lián)系方式，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知領(lǐng)取復(fù)制件。

4.復(fù)制流程

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接到申請后，應(yīng)及時(shí)審核并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)制工作。

b.復(fù)制病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病案專用章。

5.復(fù)制要求

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)與原始病歷保持一致，不得任意刪減或篡改。

b.復(fù)制病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷原件外出。

c.復(fù)制病歷應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，防止患者隱私泄露。

6.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)定，合理收費(fèi)。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。

7.法律責(zé)任

a.未經(jīng)許可，擅自復(fù)制病歷的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

b.復(fù)制病歷過程中，泄露患者隱私的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

8.監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷復(fù)制管理工作進(jìn)行監(jiān)督與檢查，確保合規(guī)操作。

b.對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.病歷封存應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

b.在發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡或特殊情況下，應(yīng)依法對病歷進(jìn)行封存。

2.封存條件

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在對患者進(jìn)行診療活動(dòng)過程中，若發(fā)生患者死亡或者可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，應(yīng)立即對病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)，并通知患者或其法定代理人。

3.封存流程

a.封存病歷前，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的完整性，不得增刪、涂改。

b.封存時(shí)應(yīng)有兩名以上工作人員在場，并由負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

c.封存的病歷應(yīng)加貼封條，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

4.啟封條件

a.病歷啟封應(yīng)在患者或其法定代理人、司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生健康行政部門等合法主體要求下進(jìn)行。

b.啟封病歷應(yīng)嚴(yán)格按照封存時(shí)的記錄，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

5.啟封流程

a.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)，并有兩名以上工作人員在場。

b.啟封時(shí)應(yīng)記錄啟封原因、時(shí)間、在場人員等信息，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

c.啟封后，病歷應(yīng)保持原狀，不得隨意更改。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

a.制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系，對病歷書寫、保存、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。

b.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

c.建立病歷質(zhì)量監(jiān)督與考核機(jī)制，對病歷質(zhì)量問題進(jìn)行整改和追蹤。

3.質(zhì)量改進(jìn)

a.通過病歷質(zhì)量檢查、評估和反饋，發(fā)現(xiàn)存在的問題，制定改進(jìn)措施。

b.定期