墮胎責任協(xié)議書范本

墮胎責任協(xié)議書范本

甲方（醫(yī)療機構）：_____________________

地址：________________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（患者）：_____________________

身份證號碼：_____________________

地址：________________________

聯(lián)系電話：_____________________

鑒于：

1.乙方因個人原因決定終止妊娠，并已充分了解相關醫(yī)療信息及可能的風險；

2.甲方為合法注冊的醫(yī)療機構，具備提供相關醫(yī)療服務的資質(zhì)；

3.雙方基于平等自愿的原則，就乙方終止妊娠事宜達成如下協(xié)議。

第一條服務內(nèi)容

甲方同意為乙方提供終止妊娠的醫(yī)療服務，具體服務內(nèi)容如下：

1.終止妊娠手術；

2.術后恢復期的觀察及必要的醫(yī)療護理；

3.其他雙方協(xié)商一致的醫(yī)療服務。

第二條費用及支付

1.乙方應支付給甲方的服務費用總額為人民幣（大寫）：______________________；

2.乙方應在簽訂本協(xié)議時支付定金人民幣（大寫）：______________________；

3.乙方應在手術完成后的____天內(nèi)支付剩余費用；

4.甲方應向乙方提供正規(guī)發(fā)票。

第三條雙方權利與義務

1.甲方的權利與義務：

-甲方有權要求乙方支付約定的服務費用；

-甲方應提供符合國家衛(wèi)生標準的醫(yī)療服務；

-甲方應確保手術由具有相應資質(zhì)的醫(yī)生執(zhí)行；

-甲方應對乙方的個人信息保密。

2.乙方的權利與義務：

-乙方有權了解手術過程、可能的風險及術后恢復情況；

-乙方應如實告知甲方其健康狀況及既往病史；

-乙方應按時支付服務費用；

-乙方應配合甲方進行術前檢查及術后恢復。

第四條風險告知及同意

甲方已向乙方詳細告知了終止妊娠手術可能存在的風險，包括但不限于：

1.手術并發(fā)癥；

2.術后感染；

3.術后出血；

4.影響今后生育能力。

乙方已充分了解上述風險，并自愿承擔由此產(chǎn)生的一切后果。

第五條違約責任

1.如甲方未能提供符合約定的醫(yī)療服務，應承擔違約責任；

2.如乙方未按時支付服務費用，應按逾期金額的____%支付違約金。

第六條爭議解決

雙方因本協(xié)議產(chǎn)生的任何爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效；

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商補充。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人簽字：________