養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范方案表式

院行政查房情況記錄

查房日期查房區(qū)域

參加人員

查房情況記錄

記錄人：

行政值班記錄表

日間值班時(shí)間：月日至月日

1、夜間行政值班交班記錄（晨間交班會(huì)）：

2、落實(shí)夜間值班（晨間交班會(huì)）反映情況：

3、院部工作：

夜間值班時(shí)間：月日至月日

1、日間行政值班交班記錄：

2、落實(shí)日間值班反映情況：

3、設(shè)備運(yùn)行檢查：

4、巡視記錄

5、各生活區(qū)夜班情況記錄：

6、其它情況記錄：

行政總值班：

注：1.各行政總值班人員認(rèn)真記錄以上各項(xiàng)內(nèi)容，并做好行政值班交班工作；工作職

責(zé)嚴(yán)格按照行政總值班工作職責(zé)執(zhí)行。2.遇重大情況，請(qǐng)附頁(yè)說(shuō)明。

會(huì)議、學(xué)習(xí)和活動(dòng)記錄

時(shí)間地點(diǎn)主持人

主題記錄人

參加人員

內(nèi)容記錄:

記錄人：

意見(jiàn)反響表

編號(hào):

反響表送達(dá)人送達(dá)時(shí)間年月B

所提意見(jiàn)或建議:

針對(duì)意見(jiàn)和建議采取的措施:

院長(zhǎng)簽名:執(zhí)行部門(mén)

反響表接收人意見(jiàn):

簽名

日期

老人滿意度測(cè)評(píng)表

滿意較滿意不滿意說(shuō)不出

測(cè)評(píng)內(nèi)容

⑶(2)(1)(0)

1.您對(duì)接待人員的服務(wù)態(tài)度滿

意嗎

2.您對(duì)工作人員的儀表儀容滿

意嗎

3.您對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度滿

意嗎

4.您對(duì)護(hù)理人員的操作水平滿

意嗎

5.您對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意嗎

6.您對(duì)現(xiàn)在的飲食滿意嗎

7.您對(duì)本院為您提供的居住環(huán)

境滿意嗎

8.對(duì)本院為您提供的生活物品

滿意嗎

9.對(duì)本院為您提供的各項(xiàng)文化

娛樂(lè)活動(dòng)滿意嗎

10.您對(duì)承受服務(wù)的知情程度

滿意嗎

總計(jì)：

您的其他意見(jiàn)和建議：

員工登記表

姓名性別民族出生年月籍貫

政治面貌工化程度技術(shù)職稱婚姻狀況

現(xiàn)任何崗位家庭地址

聯(lián)系身份證號(hào)

姓名關(guān)系工作單位

家庭

主要

成員

工

作

經(jīng)

歷

受過(guò)何種

專業(yè)培訓(xùn)

受過(guò)何種獎(jiǎng)

勵(lì)

備注

填表人簽名年月日

員工名冊(cè)

序號(hào)姓名性別出生年月文化程度工作崗位家庭住址聯(lián)系身份證號(hào)碼

職工考勤表

-一

序

出度加日缺累計(jì)

號(hào)

姓名26272829303112345678910111213141516171819202122232425班

勤班班勤積體

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

注：如有缺事胡（調(diào)休、病假、事假、婚彳陵等）或遲到、早退需在考3前說(shuō)明上注明

說(shuō)明：

院部部門(mén)負(fù)責(zé)人:制單:日期:

年度職工體檢登記單

序號(hào)姓名性別體檢結(jié)論備注

培訓(xùn)方案

序

號(hào)申請(qǐng)部門(mén)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間安排參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)方式培訓(xùn)部門(mén)培訓(xùn)教師院長(zhǎng)意見(jiàn)：

員工培訓(xùn)檔案卡

姓名性別出生年月

文化程度專業(yè)入院時(shí)間

現(xiàn)專業(yè)

崗位職務(wù)職稱

工作年限

崗前培訓(xùn)單崗前培訓(xùn)崗前培訓(xùn)

位日期結(jié)果

培訓(xùn)考核方式

培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位備注

方式及成績(jī)

年度員工培訓(xùn)登記表

姓名性別培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位成績(jī)

捐贈(zèng)和領(lǐng)用款物登記

年度:

捐贈(zèng)款物名領(lǐng)用批準(zhǔn)

日期數(shù)量捐贈(zèng)單位承受人去向經(jīng)手人

稱人人

老人入住登記表

退休金政治

姓名性別出生年月

及收入面貌

家庭住址老人身份證號(hào)碼

戶籍所在戶籍所在地居委會(huì)名稱

擔(dān)姓名與老人關(guān)系家庭地址聯(lián)系

保

人

聯(lián)

系

人

入

住

原

因

要

求申請(qǐng)人：日期：

體

檢

及

家

訪

意

見(jiàn)經(jīng)辦人簽名：日期：

護(hù)專護(hù)口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口

理

級(jí)

別

初

定護(hù)理級(jí)別評(píng)估小組責(zé)任人：日期：

院

長(zhǎng)

意

見(jiàn)

院長(zhǎng)簽名：日期：

備注:

入院調(diào)訪表

一、老人基本信息

姓名性別出生年月

籍貫民族宗教信仰

經(jīng)濟(jì)來(lái)源社?？ㄌ?hào)

婚姻狀況□已婚□離婚口喪呻3

受教育程度□文盲口略識(shí)文字□能讀寫(xiě)最高學(xué)歷（）

戶口地址區(qū)路/［村）弄號(hào)室

現(xiàn)居住地址區(qū)路/［村）弄號(hào)室

姓名與老人關(guān)系郵政編碼

聯(lián)系人

手機(jī)

情況

—■、老人自理情況

'4-、口

進(jìn)食洗深修飾穿衣

中

中

重

輕

重

輕

輕

中

重

重

輕

中

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

基

基

基

異

異

異

異

異

異

異

異

異

異

異

異

本

本

□本□□

常

常

□J常

自

自

自

常

常

常

常

常

常

常

常

常

理

理

理

口

口

口

口

口

口

口

口

口□□□

排泄移動(dòng)行走認(rèn)知能力情感行為

輕

中

重

輕

中

重

輕

中

重

輕

中

重

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

基

基

基

異

異

異

異

異

異

異

異

異

異

異

異

本

本

□本□□

常

□，常

自

自

自

常

常

常

常

常

常

常

常

常

常

理

理

理

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口□□

見(jiàn)覺(jué)育2力聽(tīng)力隹他特殊情況說(shuō)明

中

重

輕

中

重

輕

度

度

度

度

度

度

差

異

異

異

異

異

異

□為

常

?！醪?/p>

自

常

常

常

常

理

口

口

口

□口□

三、特殊胃艮務(wù)需求申請(qǐng)

服務(wù)工程內(nèi)容需要頻率說(shuō)明

四、調(diào)訪表基本信息

調(diào)訪者調(diào)訪者職務(wù)

調(diào)訪日期年月日

該老人初步符合入院條件，可作體驗(yàn)

調(diào)訪者

口是口否

結(jié)論

調(diào)訪者簽名______________________（蓋章）

附：老人身份證復(fù)印件

身份證

您自愿［意，請(qǐng)近期

去醫(yī)院體木

體檢工對(duì)半

4、血糖5、心電圖

6、胸透7、腦CT

8、骨密度9、體檢表

（單位蓋章）

入院告知單

老人姓名：年齡：性別：:

家庭住址：:

患有何種疾?。ㄈ朐后w檢結(jié)果）：

尊敬的老人家及其家屬：

首先向老人家及家屬表示熱烈的歡迎，希望在將來(lái)的日子里，在大家的支持和配合

下，我們的服務(wù)能夠得到老人家及家屬的滿意！

老人家入住我院以后，隨著年齡的增加，老年人各個(gè)臟器組織及各項(xiàng)生理功能逐漸

減退，對(duì)疾病的易感性增加。所以，常引起各種其他疾病。同時(shí)，老年疾病具有突發(fā)性、

多變性、不典型性及易引起后遺癥和并發(fā)癥的特點(diǎn)。

為此，本院對(duì)每一位住院老人加強(qiáng)根基護(hù)理、心理護(hù)理及防治疾病。但是，住院期

間，常因老人身體內(nèi)在因素，出現(xiàn)了疾病突發(fā)、疾病變化或出現(xiàn)疾病意外情況，希望家

屬予以理解并積極配合診治。如：

（1）突發(fā)心、腦血管疾病，致''猝死"；

（2）由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況；

（3）體弱多病，長(zhǎng)期臥床的老人，雖盡力精心護(hù)理，也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺

部感染、褥瘡、尿路感染等）；

（4）由于身心疾病，老人行為不能自控，為了老人自己和他人的利益，對(duì)老人實(shí)行

安全保護(hù)措施，希望予以理解和配合；

（5）老人住院期間，發(fā)生疾病變化，需轉(zhuǎn)醫(yī)院治療時(shí)，由我院相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)根據(jù)老

人疾病緩、急程度，通知親屬，并及時(shí)轉(zhuǎn)院，病情緊急時(shí)先轉(zhuǎn)院后通知，親屬

接到通知后，應(yīng)及時(shí)趕到，需陪護(hù)的，護(hù)理費(fèi)由親屬承擔(dān)。未經(jīng)醫(yī)院許可，不

得私自出院。

（6）老年人疾病晚期，需在醫(yī)院內(nèi)過(guò)渡臨終處理。

鑒于老人入住我院之后可能出現(xiàn)的狀況，特此提前向老人家及家屬告知，謝謝大家

的配合!以上所提及的內(nèi)容家屬知曉后表示理解和配合的請(qǐng)?jiān)谙路胶炞?。本告知單一?/p>

兩份，家屬與院方各執(zhí)一份。

我愿意托付院照顧老人！

老人家屬簽名：簽名者與老人的關(guān)系：

（單位蓋章）

年月日

入院安康檔案（首頁(yè)）

部門(mén)室號(hào)床號(hào)入院日期

姓名性別出生年月民族

籍貫過(guò)去職業(yè)護(hù)理等級(jí)

家庭地址供病史者

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：（曾患疾病、既往體質(zhì)）

體格檢查：

體溫C脈搏次/分鐘呼吸次/分鐘血壓

一般情況（1、以寫(xiě)慢性體征為主、2、皮膚、淋巴、心肺、腹、四肢活動(dòng)情況、神經(jīng)反

射情況）

實(shí)驗(yàn)室檢查：

初步診斷：

診療方案：

醫(yī)師簽名年月日

入住老人七天后全面觀察評(píng)估表

姓名性別年齡床號(hào)入院日期

自我照料能力：

評(píng)估人：日期：

定向識(shí)別能力：

綜

評(píng)估人：日期：

抑郁/焦慮心境：

合

評(píng)評(píng)估人：日期：

激惹行為：

估

評(píng)估人：日期：

退縮行為：

評(píng)估人：日期：

老

人

需

特

求

殊

記錄人：日期

估護(hù)

小理

組等

意級(jí)

見(jiàn)評(píng)

護(hù)理等級(jí)評(píng)估小組成員簽名：日期：

院老人

長(zhǎng)或家

意屬意

見(jiàn)見(jiàn)

簽名

名：

院長(zhǎng)簽

：

日期

日期

本表

注：

部

附件局

議書(shū)的

入住協(xié)

為老人

同時(shí)作

院記錄

老人轉(zhuǎn)

年

轉(zhuǎn)往

轉(zhuǎn)院

性

序

齡轉(zhuǎn)回

診斷

室號(hào)

姓名

號(hào)

日期

醫(yī)院

日期

別

臨時(shí)醫(yī)囑單

房號(hào)姓名床號(hào)

本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用

長(zhǎng)期醫(yī)囑單

老人請(qǐng)假離院囑咐（院方聯(lián)）

尊敬的老人家和您的家屬：

鑒于您目前的安康狀況，在您請(qǐng)假離院期間，請(qǐng)遵照以下囑咐:

祝您安康愉快！

囑咐人：簽收入:

日期：日期：

老人請(qǐng)假離院囑咐（家屬聯(lián)）

尊敬的老人家和您的家屬：

鑒于您目前的安康狀況，在您請(qǐng)假離院期間，請(qǐng)遵照以下囑咐：

祝您安康愉快！

囑咐人：簽收入:

日期：日期

委托發(fā)放藥物約定

服藥人姓名性別年齡

房間床號(hào)護(hù)理等級(jí)

我委托院方：

委

為_(kāi)________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。

托

事

項(xiàng)委托方：______________

委托人與老人關(guān)系：___________

________年______月_____日

我承受委托方委托：

接

對(duì)——老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。

受

事

項(xiàng)承受方：____________

________年______月_____日

1、委托發(fā)放的藥物非老人就醫(yī)所配不予承受發(fā)放。

備

2、藥品應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放。

注

3、由于藥物的副作用引起反響造成的后果，不在承受方責(zé)任之內(nèi)。

個(gè)案護(hù)理方案

方案日期床號(hào)姓名方案內(nèi)容方案人執(zhí)行人停頓時(shí)間方案人執(zhí)行人

自帶醫(yī)療藥品發(fā)放一覽表

姓名性別生活區(qū)室號(hào)床號(hào)

藥品進(jìn)入情況藥品發(fā)放情況發(fā)放人

場(chǎng)

停

頓

青況有效期開(kāi)

日

期

日

藥品名稱規(guī)格數(shù)量家屬簽名經(jīng)辦人劑量用法每日給藥時(shí)間期

（或生產(chǎn)日期）

周衛(wèi)生和消毒安排

部門(mén)

7程

星鼠

—■

二

二

四

五

六

0

備注

責(zé)任人

病情告知書(shū)（院方聯(lián)）

老人家屬（擔(dān)保人）：

老人現(xiàn)經(jīng)體檢顯示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未來(lái)的日常生活中可

能引起

等后果，特此告知家屬及擔(dān)保人，請(qǐng)擔(dān)保人及家屬遵照醫(yī)囑和客觀，并積極配合好相關(guān)

工作。

告知單位：被告知人（擔(dān)保人）：

年月日年月日

病情告知書(shū)（家屬聯(lián)）

老人家屬（擔(dān)保人）：

老人現(xiàn)經(jīng)體檢顯示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未來(lái)的日常生活中可

能引起

等后果，特此告知家屬及擔(dān)保人，請(qǐng)擔(dān)保人及家屬遵照醫(yī)囑和客觀，并積極配合好相關(guān)

工作。

告知單位：被告知人（擔(dān)保人）：

年月日年月日

過(guò)失事故報(bào)告

序號(hào)__________

責(zé)任人

責(zé)任人部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人

姓名

事實(shí)

陳述

責(zé)任人_______________年_____月_____B

事故

原因

部門(mén)負(fù)責(zé)人_____________________年—一月—一日

處理

措施

部門(mén)負(fù)責(zé)人___________________年——月—.日

整改

結(jié)果

部門(mén)負(fù)責(zé)人—___________年—一月——日

院長(zhǎng)

意見(jiàn)

院長(zhǎng)簽名：

_____年——月一日

老人體檢統(tǒng)計(jì)表

性

I年

床號(hào)姓名E體檢時(shí)間體檢單位體檢完成情況備注

另

t齡

n

j

完成未完成

疑似傳染病登記單

服務(wù)對(duì)象信息

責(zé)任

性

日期年疑似診斷措施

報(bào)告人

別

姓名齡床號(hào)

護(hù)理交接班記錄

日期部門(mén)護(hù)理區(qū)

早班中班夜班

床號(hào)

總數(shù)入院出院總數(shù)入院出院總數(shù)入院出院

姓名

實(shí)有請(qǐng)假死亡實(shí)有請(qǐng)假死亡實(shí)有請(qǐng)假死亡

交班人接班人交班人接班人交班人接班人

輸液記錄單

局部護(hù)士

日期房號(hào)姓名藥液內(nèi)容時(shí)間滴速

情況簽名

本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用

心理護(hù)理記錄表

護(hù)理區(qū)床號(hào)姓名性別年齡

日期存在問(wèn)題、要求、建議心理護(hù)理要點(diǎn)效果