小兒呼吸機的臨床應用教程方案

小兒呼吸機的臨床應用呼吸機基本理論臨床使用適應癥3常用模式及基本參數(shù)觀察及護理重點421目錄感局感局染限染限預及預及防爭防爭議5機械通氣:是在呼吸機的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎疾病創(chuàng)造條件。它是利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式呼吸機基本理論我科呼吸機我科呼吸機我科呼吸機我科呼吸機我科呼吸機呼吸機基本結構控制面板主

機呼吸機工作原理吸氣控制開關氣源加溫加濕裝置控制系統(tǒng)呼氣控制開關氣道

肺呼吸機運行本質——氣體開關呼吸機臨床使用適應癥呼吸停止Apnea呼吸衰竭(合并酸中毒、不能單憑數(shù)字判斷)-PaO260

mmHg

on

FiO20.5-PaCO250

mmHg

with

apH

of

7.25orless瀕臨呼吸衰竭.Impending

respiratory

failure其他:嚴重的低氧血癥、重大的外科手術、顱內高壓、 治療性過度通氣(保持

PaCO2

25~35mmHg)等可能性的呼吸衰竭或呼吸停止上機流程上機流程評估患兒整體情況上機前準備指征:經積極治療后病情惡化意識障礙呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙:PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降相對禁忌證:氣胸大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；嚴重心衰繼發(fā)性的呼吸衰竭上機流程連接呼吸機管路并測試“From”或“”“to”或“”膜肺上機流程選擇合適的通氣模式·

完全需要幫助·

需要引導及輔助·

稍加輔助·壓力控制通氣（PCV）:以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達預設壓力水平時，吸氣停止，轉換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力相關容量控制通氣（VCV）:呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣機械通氣機械通氣模式選擇利弊容量控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）優(yōu)點潮氣量穩(wěn)定1減速氣流，較符合生理需要，降低吸氣早期的呼吸功，同時吸氣早期流速較高，有助于塌陷的肺泡復張2.氣道壓力能夠限定在一定范圍，減少氣壓傷的發(fā)生局限1.恒速氣流，吸氣早期的流速不足，使患者感覺“空氣饑餓”，需額外做功，自主呼吸較強的患者尤為突出；潮氣量不穩(wěn)定模式選擇模式吸氣相送氣雙相狀態(tài)調節(jié)呼氣末正壓容積控制(CMV)控制通氣壓力控制(PCV)間歇強制通氣壓力支持通氣（PS）間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）PEEPA/C·完全需要幫助·

需要引導及輔助·

稍加輔助··

完全控制通氣·

控制＋支持·

支持·上機流程設定適當?shù)膮?shù)3N2L原則:3N: 正常頻率，正常VT，正常I:E比2L: 低壓力,低氧濃度--維持PaO2(60mmHg-80mmHg)參數(shù)的選擇氧濃度心肺復蘇：100%

30

min

80%

12

h55% 長期無呼吸系統(tǒng)病變 〈40%

3.呼吸系統(tǒng)病變

40%-80%容量參數(shù)氣體流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒) VT(L)/Ti(秒)潮氣量（Tidal

Volume，VT）6-8

m1/kg選擇10～15m1/kg(考慮機械死腔或漏氣)每分通氣量（minuteventilation，MV）新生兒:150-250ml/分幼兒:800-1200ml/分壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）正常10-20cmH2O新生兒10-15cmH2O（輕）

20-25cmH2O（重）輕度病變:20-25cmH2O中度病變:25-30cmH2O嚴重病變:>30cmH2O呼氣未正壓(PEEP)無呼吸系統(tǒng)病變

2-3

cmH20呼吸系統(tǒng)病變

4-6

cmH20平均氣道壓（MAP）MAP＝(PIP

Ti

十

PEEP Te)

/

(Ti

十

Te)同步觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā):0～20

cmH2O

1-2cmH2O流量觸發(fā):1-10LPM

2LPM 間隔0.5LPM時間參數(shù)通氣頻率(Rate)正常呼吸頻率吸氣時間（IT）新生兒 0.5-0.6秒嬰幼兒 0.7-0.8秒年長兒 1.0-1.2秒呼氣時間（ET）機械通氣參數(shù)的選擇連接病人記錄模式參數(shù)氣管插管深度氣管插管外露觀察及護理重點一、吸痰指征氣管插管內可見到分泌物涌出（絕對）呼吸機管道壓力升高,高壓報警聽診呼吸音增粗、減弱、或有痰鳴音血氧飽和度下降,心率及呼吸改變,煩躁不安血氣分析示Paco2升高觀察及護理重點二、人機對抗人機對抗:機械通氣患者與呼吸機對抗，患者呼吸與呼吸機不同步，稱為人機對抗臨床表現(xiàn):1.患者呼吸與呼吸機不同步潮氣量波動情緒改變原因:1.呼吸機相關因素氣管插管相關因素患者本身因素觀察及護理重點三、高壓報警氣道阻力增高: 呼吸機相關性因素 氣道相關因素患者相關因素肺和胸廓的順應性降低:心源性肺水腫；ARDS；哮喘持續(xù)狀態(tài)等胸腔內壓迫氣胸；胸腔積液；腹部壓力增高等觀察及護理重點三、分鐘通氣量過高報警病人因素換氣功能障礙呼吸頻率過快疼痛、煩躁、高熱、人機對抗呼吸機管路積水造成頻繁假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機頻繁送氣；呼吸機管路漏氣誘發(fā)漏氣補償傳感器失靈人為因素報警界限過低、模式參數(shù)設置不合理觀察及護理重點四、氣胸？臨床表現(xiàn)：患兒煩躁不安，不同程度紫紺，心率升高，血壓下降，血氧飽和度下降，患側胸廓隆起，肋間隙飽滿，聽診呼吸音減弱或消失，胸片提示胸腔內氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，肺紋理減弱或消失處理：1.自行吸收引流預防：1.限制通氣壓力2.必要時鎮(zhèn)咳慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療觀察及護理重點五、意外脫管？非計劃性拔管(unplannedextubation,UE)患者自行拔出操作不當導致人工氣道的脫出發(fā)生率約0.3%~16%直接證據(jù)：氣管導管直接脫出口腔或氣切傷口間接證據(jù)：導管外露延長呼吸機持續(xù)報警經皮血氧飽和度下降患兒發(fā)聲局限過分強調機械通氣的指征,痛失早期治療的有利時機機械通氣的目的不明確,治療缺乏個體化療效爭議一.深部吸引or淺部吸引？淺部吸引不能徹底清除分泌物是吸引管的接觸，而不是抽吸造成了氣管粘膜的損傷。深部吸引時會造成氣道損傷，包括上皮剝脫、充血、水腫、纖毛丟失、纖維化和肉芽腫形成,并且也增加了患者出血和感染的機會。建議：吸痰管應按預定深度插入吸痰管插入長度為氣管插管長度加1cm爭議二：濕化液的選擇：溫度：37~41℃美國呼吸治療協(xié)會（AARC）12年濕化指南：生理NS0.45%鹽水無