醫(yī)學(xué)教材成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識

成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2017版）日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性日間手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，不但有助于預(yù)防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、改善手術(shù)后轉(zhuǎn)歸，提高患者滿意度，也是保證日間手術(shù)平穩(wěn)進行的必要條件。手術(shù)損傷疼痛相關(guān)的組織及神經(jīng)；手術(shù)導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放刺激受損或未受損的神經(jīng)；術(shù)中缺血－再灌注損傷等是術(shù)后疼痛的主要原因。某些需術(shù)后功能鍛煉的患者有較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。一些藥物可能防止術(shù)后急性痛轉(zhuǎn)化為慢性痛，也是手術(shù)后鎮(zhèn)痛組成需要考慮的因素。日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則在確保安全的前提下，達到有效的鎮(zhèn)痛無不良反應(yīng)或不良反應(yīng)發(fā)生率低且輕微，患者易于耐受鎮(zhèn)痛不妨礙日?；顒踊蚬δ苠憻挼倪M行方法簡單、實用日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則疾病和手術(shù)的影響（如創(chuàng)傷涉及的神經(jīng)、放置引流管的粗細等）；患者的要求；與麻醉方法的銜接。對全身各系統(tǒng)、器官功能影響輕微或無影響，方便易行。日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇還應(yīng)考慮到：基礎(chǔ)方法：外周神經(jīng)阻滯或傷口局麻藥浸潤和／或口服對乙酰氨基酚及／或NSAIDs鎮(zhèn)痛。也可采用外周神經(jīng)阻滯配合對乙酰氨基酚與曲馬多組成的口服合劑（如氨酚曲馬多、氨酚羥考酮等），用于中至重度疼痛患者加用適量口服阿片類藥物。日間手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法包括：日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛要點隨創(chuàng)傷愈合，疼痛漸輕和消失，日間手術(shù)后疼痛一般不超過２ｄ，故離院后只需計劃１～２ｄ的鎮(zhèn)痛。有術(shù)后功能鍛煉的需要，可采用導(dǎo)管和球囊法行連續(xù)外周神經(jīng)阻滯。通過外科切口持續(xù)給予局麻藥，或在超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯，優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛作用好且可避免或極大減少了全身鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用和全身用藥的不良反應(yīng)，是日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方法。離院前仍有中度以上疼痛患者可給予口服或靜注一種作用時間較長的NSAIDs藥物或選擇性COX2抑制劑，在日間手術(shù)部也可采用多模式的鎮(zhèn)痛方法使用小劑量阿片類藥物與NSAIDs的合劑，出院至少在給藥１ｈ后，且必須達到日間手術(shù)的出院標(biāo)準麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛對外周神經(jīng)阻滯所用局麻藥物有不同的需求。手術(shù)要求感覺和運動神經(jīng)均阻滯完全，而術(shù)后鎮(zhèn)痛則要求盡可能只阻滯感覺神經(jīng)而不阻滯運動神經(jīng)傷口局麻藥浸潤采用傷口局麻藥浸潤的手術(shù)患者，主要有以下鎮(zhèn)痛方法：1、使用0.5％～0.75％羅哌卡因（每次最大量3mg/kg）或上述濃度布比卡因（每次最大量1.5mg/kg），不但術(shù)中局麻藥有效時間可長達6~12ｈ，術(shù)后也有較長的鎮(zhèn)痛時間。2、局麻藥中加1/20萬腎上腺素、硫酸鎂、氯胺酮、阿片類等藥物或堿化局麻藥不能彌補阻滯不全造成的鎮(zhèn)痛不足，但有報道能增強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。3、地塞米松5~10mg或潑尼松龍40~125mg可延長羅哌卡因或布比卡因阻滯時間達50%~100%之久，在無皮質(zhì)激素使用禁忌證的患者是日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的可供選擇方法。4、靜滴小劑量右美托咪定（負荷量0.5~1μg/kg持續(xù)15min，維持量0.2~0.7μg·kg-1·h-1）可增強鎮(zhèn)痛作用，減輕阿片類藥物用量，但要防止過度鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)。5、術(shù)前口服加巴噴丁900~1200mg或普瑞巴林150~300mg有增強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，防止中樞敏化作用。外周神經(jīng)阻滯1、四肢外周神經(jīng)阻滯

上肢術(shù)后采用頸椎橫突旁（C4-C7）或臂叢神經(jīng)阻滯可達到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，如僅為術(shù)后鎮(zhèn)痛，藥物濃度（如0.25％羅哌卡因）低于麻醉所需的濃度（如0.375％或更高濃度的羅哌卡因）。針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨下2/3以下部位的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，主要采用腹股溝部股神經(jīng)阻滯，但膝關(guān)節(jié)后外側(cè)部的阻滯常不完全，需加用局部麻醉或全身鎮(zhèn)痛藥，由于運動纖維也被阻滯，應(yīng)注意跌倒事件的發(fā)生坐骨神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯和腰叢神經(jīng)阻滯均可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但上述神經(jīng)均含運動纖維，用后應(yīng)防止意外跌倒。收肌管阻滯的是股神經(jīng)后支、完全是感覺纖維的隱神經(jīng)。理論上對下肢肌力的影響小，但注入的局麻藥可沿收肌管擴散，阻滯范圍難以精確控制，仍可能影響下肢肌張力，且膝后外側(cè)的阻滯也可能不完全，最合適藥物濃度和劑量仍有待進一步確定股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)，可優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后肌張力減低是主要缺陷。一般不用于手術(shù)后，尤其不用于需術(shù)后行功能鍛練的患者。髖關(guān)節(jié)部位神經(jīng)分布復(fù)雜，涉及股神經(jīng)（Ｌ２～Ｌ４），閉孔神經(jīng)（Ｌ２～Ｌ４）、股外側(cè)皮神經(jīng)（Ｌ２、Ｌ３）及Ｔ１２神經(jīng)，由于操作復(fù)雜，目前主要用于心肺功能不佳的老年患者。除T12神經(jīng)外，腰叢基本上涵蓋了所有上述神經(jīng)的分布區(qū)域，腰叢阻滯方法不一，可參照手術(shù)部位、操作成功率、操作復(fù)雜程度加以選擇。外周神經(jīng)阻滯2、軀體外周神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用的局麻藥為0.15％～0.25％羅哌卡因或0.125％～0.2％布比卡因，常用量不超過20~30ｍｌ，應(yīng)注意過量使用局麻藥可能帶來的藥物毒性。ＴＡＰ阻滯用于腹前部Ｔ１～Ｌ１脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)。對制止驅(qū)體痛有效，對內(nèi)臟痛效果較差。有時由于注入的局麻藥可能因用量、壓力等原因擴散到椎旁間隙而阻滯交感神經(jīng)，表現(xiàn)出對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)阻滯位置不同，可分為肋緣上ＴＡＰ阻滯（主要覆蓋Ｔ７、Ｔ８脊神經(jīng)支配區(qū)），肋緣下ＴＡＰ阻滯（主要覆蓋Ｔ９、Ｔ１０脊神經(jīng)支配區(qū)），側(cè)邊肋緣下ＴＡＰ阻滯（主要覆蓋Ｔ１１、Ｔ１２脊神經(jīng)支配區(qū)），髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯（主要覆蓋Ｔ１２～Ｌ１脊神經(jīng)支配區(qū)，用于腹股溝斜疝術(shù)后鎮(zhèn)痛），Ｐｅｔｉｔ三角阻滯。腹橫肌平面阻滯廣泛應(yīng)用于剖腹和腹腔鏡下的各種腹內(nèi)手術(shù)，由于藥物注射到的間隙寬且張力小，常需用低濃度和高容量局麻藥，如0.2％羅哌卡因（總量不超過3mg/kg）或0.125％左布比卡因（總量不超過1.5mg/kg），若放置導(dǎo)管或連續(xù)阻滯，可用持續(xù)劑量5~10ml/h。不良反應(yīng)包括神經(jīng)損傷、神經(jīng)缺血、局麻藥中毒和局部感染。腰方肌阻滯有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分，Ⅰ型阻滯將藥物注于腰方肌外側(cè)和腹橫肌筋膜相連的平面；Ⅱ型阻滯將藥物注于腰方肌與背闊肌之間；Ⅲ型阻滯將藥物注于腰方肌前緣。腰方肌阻滯主要用于Ｔ６～Ｌ１脊柱平面手術(shù)。外周神經(jīng)阻滯2、軀體外周神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用的局麻藥為0.15％～0.25％羅哌卡因或0.125％～0.2％布比卡因，常用量不超過20~30ｍｌ，應(yīng)注意過量使用局麻藥可能帶來的藥物毒性。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可一次注藥，隨劑量增大，可阻滯多個節(jié)段，但若欲達到長時間阻滯，應(yīng)考慮放置導(dǎo)管，每次注入局麻藥4~6ｍｌ。此種方法術(shù)后鎮(zhèn)痛主要用于乳腺、心臟和肺等普通手術(shù)，可阻滯腹壁前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)，比硬膜外鎮(zhèn)痛對機體的生理功能擾亂小。主要并發(fā)癥是氣胸，也可能發(fā)生單側(cè)注藥雙側(cè)阻滯。胸神經(jīng)阻滯將藥物注于胸大肌和胸小肌的間隙，阻滯胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，主要用于乳癌根治術(shù)和胸壁手術(shù)。超聲引導(dǎo)下的腹直肌鞘阻滯可用于臍周手術(shù)和下腹部正中切口的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但因阻滯不夠完全，常需合并全身鎮(zhèn)痛藥。前鋸肌平面阻滯肋間神經(jīng)、胸長神經(jīng)，胸背神經(jīng)，以及Ｔ２～Ｔ９胸壁外側(cè)和部分后側(cè)的神經(jīng)，用于乳癌和胸腔鏡手術(shù)。豎脊肌阻滯是將局麻藥注射到豎脊肌深面，用于Ｔ２～Ｔ９的背部手術(shù)。椎管內(nèi)阻滯術(shù)后椎管內(nèi)阻滯主要是硬膜外使用低濃度局麻藥和高脂溶性阿片類藥物。常用配方是0.08％～0.125％布比卡因（或0.125％～0.15％羅哌卡因）6~10ml加芬太尼20~30μｇ（或舒芬太尼2~3μｇ）。也有使用低脂溶性的嗎啡1~3mg，此時鎮(zhèn)痛范圍廣，可達全部脊神經(jīng)。硬膜外日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點包括：優(yōu)點起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好，等于或優(yōu)于口服或靜脈給藥；易于控制給藥量和阻滯范圍；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕，腸蠕動恢復(fù)快，深靜脈血栓發(fā)生率低，又有防止心肌缺血的作用；減少甚至避免了阿片類藥物全身給藥的嘔吐、頭暈和呼吸抑制等不良反應(yīng)，患者滿意度高。缺點單次注藥常不足以維持足夠的鎮(zhèn)痛時間，可能需放置連續(xù)阻滯導(dǎo)管；常有低血壓效應(yīng)，并可能導(dǎo)致輸液量過多；術(shù)后尿潴留、瘙癢發(fā)生率較高；有硬膜外出血、感染、神經(jīng)損傷的可能；利多卡因和布比卡因還可能誘發(fā)暫時性神經(jīng)功能障礙（ＴＮＳ）全身鎮(zhèn)痛主要通過口服或靜脈給藥實現(xiàn)。全身鎮(zhèn)痛藥物主要使用對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs藥或選擇性COX-2抑制劑，原則上只要胃腸功能良好，就可采用以口服為主要方法的全身鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛原則上不用于居家治療，偶爾用于住院期間術(shù)后鎮(zhèn)痛，或在出院前靜脈給予一劑長作用的NSAIDs藥物，但應(yīng)在患者離院前有足夠的觀察時間，待藥物達峰作用后無明顯不良反應(yīng)再行出院是保證安全的必要措施。口服或靜脈全身給藥既可單獨也可聯(lián)合其他類鎮(zhèn)痛藥用于日間手術(shù)鎮(zhèn)痛，還可以作為局麻藥傷口浸潤或外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不足的補充。肌肉注射用藥因局部疼痛和藥物吸收變異度大，不建議使用。全身鎮(zhèn)痛1、對乙酰氨基酚及／或NSAIDs藥物日間手術(shù)鎮(zhèn)痛的基本用藥。對中小手術(shù)已可單獨鎮(zhèn)痛，對大手術(shù)必須以多模式鎮(zhèn)痛的方法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛相對較安全，價廉，耐受性好，不刺激胃黏膜，不影響血小板功能和腎功能。對乙酰氨基酚與NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物合使用都會發(fā)生鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用。該類藥物的鎮(zhèn)痛作用強弱可排序如下，供臨床結(jié)合創(chuàng)傷大小和疼痛嚴重程度選擇：對乙酰胺氨基酚－

NSAIDs－對乙酰氨基酚+NSAIDs－對乙酰氨基酚（或NSAIDs）加曲馬多、他噴他多、羥考酮或激動拮抗類阿片類藥物－

NSAIDs＋強阿片類藥2、阿片類藥物全身鎮(zhèn)痛由于阿片類藥物全身給藥后作用在各器官組織的阿片受體，常伴有惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、便秘、尿潴留、瘙癢、呼吸抑制、免疫力下降等不良反應(yīng)，原則上不用于日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。激動拮抗類或部分激動類阿片類藥物，如布托啡諾、地佐辛和納布啡等鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)均有天花板效應(yīng)。如與NSAIDs藥物配合實施多模式鎮(zhèn)痛，更可明顯減低阿片類藥物的劑量和不良反應(yīng)，可用于中度疼痛的日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但此類藥物均為注射劑型，僅限于院內(nèi)使用。局部用藥８％利多卡因貼劑廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹的創(chuàng)面，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在體表的美容手術(shù)，也有良好的鎮(zhèn)痛作用。NSAIDs貼劑如氟比洛芬凝膠貼膏用于淺表切口周圍有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但指征、劑量和局部及全身影響仍待進一步明確。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥或NSAIDs藥物均有鎮(zhèn)痛作用。但前者濃度過高，有軟骨壞死的報告，后者是否影響骨愈合尚無定論。關(guān)節(jié)腔內(nèi)