醫(yī)學教材大咯血的介入治療

“大咯血〞的介入治療常見病因支氣管擴張〔bronchiectasis〕結核〔pulmonarytuberculosis〕肺癌〔lungcancer〕肺膿腫肺炎癥性病變肺血管病變:動脈瘤、AVF、AVM其他轉歸與危害◆轉歸反復屢次出血量越來越大間隔越來越短◆危害窒息、失血性休克、死亡診斷：確定出血部位與病因1.典型臨床表現(xiàn)，與嘔血鑒別2.影像學：胸部X線、CT掃描纖維支氣管鏡、支氣管動脈造影術〔BA〕病理學根底◆肺部畸形血管形成

1.肺部疾患引起局部血管收縮素水平下降

2.肺動脈內(nèi)栓塞使肺循環(huán)血量降低，支氣管動脈增多、

增粗來代償肺循環(huán)

3.長期反復的炎癥破壞修復改建導致體循環(huán)-肺循環(huán)瘺

4.先天性肺組織發(fā)育不全總結：炎癥、腫瘤或先天性因素導致局部支氣管動脈增粗迂曲改建，形成體循環(huán)-肺循環(huán)血管畸形或瘺內(nèi)科治療〔保守治療〕保持呼吸道通暢，適當鎮(zhèn)靜靜脈通路，保持血容量應用止血藥物支氣管鏡止血對大咯血，止血效果較差、易復發(fā)或根本不能有效控制，出血死亡率在50-100%林黛玉-咯血-失血而亡

瑪格麗特-咯血-放血而亡大咯血治療外科治療：切除出血病變肺組織擇期：死亡率在7.1-18.2%急診：死亡率高達40%以上

困難：難以決定其出血部位難以耐受或者來不及手術根底病變范圍廣泛而無法切除介入微創(chuàng)治療(Interventionaltherapy)

◆支氣管動脈栓塞〔bronchialarteryembolization，BAE〕

1974年法國學者Remy等首先應用BAE術治療大咯血成功臨床止血率75%~98%。

★介入治療-治療大咯血的首選治療適應癥1〕急性大咯血危急生命，暫不具備手術條件2〕反復大咯血內(nèi)科治療無效3〕咯血手術治療復發(fā)者4〕不明原因咯血，可行支氣管動脈造影診斷并及時栓塞治療禁忌癥1〕多器官功能衰竭者2〕凝血功能嚴重障礙者3〕局麻藥及碘劑過敏者BAE--術前準備◆病情溝通/知情同意書◆一般生命體征的維持◆抗炎治療、對癥處理◆心電圖◆胸部SCT，必要時CTA◆纖維支氣管鏡◆血常規(guī)、肝功、腎功能

電解質、血糖、血脂、PT全套◆普通導管眼鏡蛇〔Cobra1-3〕牧羊鉤〔Shepherd’shook〕RH導管獵人頭導管〔headhunter〕胃左動脈導管微導管、微導絲◆導絲、動脈鞘

BAE--藥物準備◆比照劑非離子型比照劑：如優(yōu)維顯、歐乃派克、三代顯等等離子型比照劑：復方泛影葡胺-脊髓損傷〔神經(jīng)毒性、高滲透〕◆2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水等◆其他藥物化療藥物、止吐劑、止疼、縮血管藥物、擴張血管藥物血管藥物

BAE--栓塞材料◆聚乙烯醇(PVA，350-500m)◆海藻酸鈉微?！睰MG〕◆栓塞微球◆明膠海綿◆其他：彈簧圈禁用液體栓塞劑及末梢栓塞劑?。。≈夤軇用}栓塞根底---解剖依據(jù)

T5

0°脊柱

180°胸骨

270°左

90°右18765432BAE解剖學根底

超過以上正常標準的支氣管動脈都應疑為血管病理支氣管動脈分型９型右側左側百分比１支２支40.6%１支１支21.3%２支２支20.6%２支１支9.75%１支３支4%２支３支2%３支２支0.6%１支４支0.6%４支１支0.6%患者華XX，女性，57歲主因“反復咳嗽、咳痰，痰中帶血10年，加重伴咯血3天〞入院根本信息：患者張XX，男性，57歲主因“連續(xù)性咳血2周，加重2天〞入院；既往1978年至1988年連續(xù)出現(xiàn)咳血，曾就診于當?shù)匦l(wèi)生院、北京309醫(yī)院等，考慮為“支氣管擴張’’,經(jīng)多方治療后好轉。胸部增強CT提示：左下肺靜脈下方血管畸形，與下肺靜脈及胸主動脈交通，左下肺可見出血灶。DSA造影顯示：造影術中經(jīng)隔離肺-供血動脈動脈緩慢灌注：垂體后葉素6u+20ml生理鹽水稀釋液及蛇毒血凝酶1u+20ml生理鹽水稀釋液。DSA造影顯示：影像學表現(xiàn)符合肺隔離癥肺隔離癥系指肺的發(fā)育過程中肺動脈的發(fā)育異常，由主動脈分支供血，隔離肺與支氣管不通，形成無呼吸功能的失用性肺組織塊，其中可有囊變，分為葉內(nèi)型和葉外型?！粞苊黠@增粗，迂曲，走形紊亂，小血管增多◆血管紊亂走形區(qū)與肺部大量纖維條索區(qū)分布較為一致◆支氣管動脈-肺循環(huán)分流〔B-P分流〕◆根據(jù)造影表現(xiàn)推測病變的組織學類型并不可靠◆對鑒別診斷困難者可能提供某些佐證DSA造影表現(xiàn)任**，32歲，男，8年前行“雙側肺大皰切除術〞術后反復感染;5年前出現(xiàn)咯血，此后感冒受涼后，出現(xiàn)屢次咯血DSA造影圖王*，男，66歲，以“咳嗽、咳血1月，呼吸困難6天〞為主訴入院既往肺鱗癌病史4月，咯血50ml/日，給予對癥處理，效果差◆血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂◆血管受侵蝕征，表現(xiàn)為血管分支僵直、管壁毛糙、粗細不勻、狹窄甚至閉塞，呈截斷狀◆支氣管動脈-肺循環(huán)分流〔B-P分流〕◆腫瘤供血動脈增粗、迂曲、小血管增多，分布紊亂和腫瘤染色〔血管湖樣染色〕◆根據(jù)造影表現(xiàn)推測腫瘤的組織學類型并不可靠◆對鑒別診斷困難者可能提供某些佐證DSA造影表現(xiàn)血管畸形：支氣管動脈肺動脈瘺干性支氣管擴張癥？BAE并發(fā)癥--肺膿腫〔pulmonaryabscess〕支氣管動脈插管與栓塞熟悉支氣管動脈解剖造影證實為出血動脈盡可能超選，避開脊髓動脈透視嚴密監(jiān)視下推注栓塞物牢記多只動脈供血問題，一次解決脊髓動脈血管解剖

胸主動脈CTA成像--發(fā)夾癥脊髓損傷的原因和預防原因：離子型比照劑、化療藥、顆粒栓塞劑預防：1.應盡可能使用非離子性比照劑，并減少用量及注射速度2.化療藥充分稀釋，緩慢灌注，動脈推注地塞米松3.識別脊髓動脈，提倡超選，慎重栓塞〔術前主動脈CTA，術中支氣管動脈CTA，術中多方位造影證實，利多卡因注射試驗，術后嚴密觀察〕咯血-新理念-介入治療根底

先天性-多囊肺/動靜脈畸形/動脈瘤后天性-支擴/結核/肺癌/肺炎/肺膿腫

病因體循環(huán)動脈-肺動脈畸形〔瘺〕體循環(huán)動脈-肺靜脈畸形〔瘺〕

肺動脈-肺靜脈瘺

肺毛細血管擴張癥

病理小結1.常見的咯血